重症监护与机械通气.ppt

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1、重症监护及机械通气重症监护及机械通气危重病医学概述危重病医学概述 现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以往从未见过的病理生理过程：往从未见过的病理生理过程：往从未见过的病理生理过程：往从未见过的病理生理过程：ARDSARDSARDSARDS、SepsisSepsisSepsisSepsis、MODSMODSMODSM

2、ODS等，危重病人的数量因此而大量增加。等，危重病人的数量因此而大量增加。等，危重病人的数量因此而大量增加。等，危重病人的数量因此而大量增加。虽然他（她）们的原发病并不相同，但病情虽然他（她）们的原发病并不相同，但病情虽然他（她）们的原发病并不相同，但病情虽然他（她）们的原发病并不相同，但病情发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等胃肠道等重要

3、器官损害或免疫、代谢、内分泌等全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向当今临

4、床各专科都在向纵深发展并高度趋向当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危重病医学的任何一个专科领域

5、的专家就难免感到重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到力不从心。力不从心。力不从心。力不从心。危重病医学是以危重病为研究对象危重病医学是以危重病为研究对象危重病医学是以危重病为研究对象危重病医学是以危重病为研究对象,研究研究研究研究器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系的学科。组织之间的相互关系的学科。组织之间的相互关系的学科。组织之间的相互关系的学科。不同于传统学科以

6、单独的器官或系统为研究不同于传统学科以单独的器官或系统为研究不同于传统学科以单独的器官或系统为研究不同于传统学科以单独的器官或系统为研究出发点。出发点。出发点。出发点。危重病医学是当今最年轻的临床学科之一危重病医学是当今最年轻的临床学科之一危重病医学是当今最年轻的临床学科之一危重病医学是当今最年轻的临床学科之一 1970 1970 1970 1970年美国危重病医学会成立年美国危重病医学会成立年美国危重病医学会成立年美国危重病医学会成立 二十世纪八十年代我国医学最具有意义的事件二十世纪八十年代我国医学最具有意义的事件二十世纪八十年代我国医学最具有意义的事件二十世纪八十年代我国医学最具有意义的事

7、件之一是引进现代之一是引进现代之一是引进现代之一是引进现代危重病医学危重病医学危重病医学危重病医学的理论，并建立了的理论，并建立了的理论，并建立了的理论，并建立了其主要的实践基地其主要的实践基地其主要的实践基地其主要的实践基地ICUICUICUICU。2005 2005 2005 2005年年年年3 3 3 3月中华医学会重症医学分会成立月中华医学会重症医学分会成立月中华医学会重症医学分会成立月中华医学会重症医学分会成立 ICUICUICUICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重是危重病医学的临床基地，是医院中危重是危重病医学的临床基地，是医院中危重是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集

8、中管理的单位。病人集中管理的单位。病人集中管理的单位。病人集中管理的单位。ICU ICU ICU ICU三个基本组成部分：三个基本组成部分：三个基本组成部分：三个基本组成部分：（1 1 1 1）先进的监测技术和治疗手段）先进的监测技术和治疗手段）先进的监测技术和治疗手段）先进的监测技术和治疗手段 （2 2 2 2）训练有素的医护人员）训练有素的医护人员）训练有素的医护人员）训练有素的医护人员 （3 3 3 3）能应用先进的理论和技术对危重病人）能应用先进的理论和技术对危重病人）能应用先进的理论和技术对危重病人）能应用先进的理论和技术对危重病人 进行有效的治疗和护理。进行有效的治疗和护理。进行有

9、效的治疗和护理。进行有效的治疗和护理。ICUICU的分类的分类综合综合ICUICU：收治临床各科室或院外转送的各类危重病收治临床各科室或院外转送的各类危重病收治临床各科室或院外转送的各类危重病收治临床各科室或院外转送的各类危重病人，以处理多学科危重病人为工作内容。人，以处理多学科危重病人为工作内容。人，以处理多学科危重病人为工作内容。人，以处理多学科危重病人为工作内容。要求医护人员必须具备全面的医学理论知要求医护人员必须具备全面的医学理论知要求医护人员必须具备全面的医学理论知要求医护人员必须具备全面的医学理论知识和丰富的临床经验。识和丰富的临床经验。识和丰富的临床经验。识和丰富的临床经验。由从

10、事危重病医学的专科医师管理，全面负由从事危重病医学的专科医师管理，全面负由从事危重病医学的专科医师管理，全面负由从事危重病医学的专科医师管理，全面负责日常工作、监测治疗方案的制定和执行。责日常工作、监测治疗方案的制定和执行。责日常工作、监测治疗方案的制定和执行。责日常工作、监测治疗方案的制定和执行。克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学的整体观念。的整体观念。的整体观念。的整体观念。专科专科ICUICU：主要收治各专业范围内的危重病人，不同的主要收治各专业范围内的危重病人，不同的主要收治各

11、专业范围内的危重病人，不同的主要收治各专业范围内的危重病人，不同的专科专科专科专科ICUICUICUICU有各自的收治范围和治疗特点。有各自的收治范围和治疗特点。有各自的收治范围和治疗特点。有各自的收治范围和治疗特点。对原发病的诊断治疗水平较高，但在处理超对原发病的诊断治疗水平较高，但在处理超对原发病的诊断治疗水平较高，但在处理超对原发病的诊断治疗水平较高，但在处理超出本专业范围的危重情况时往往受到专科思维出本专业范围的危重情况时往往受到专科思维出本专业范围的危重情况时往往受到专科思维出本专业范围的危重情况时往往受到专科思维的限制。的限制。的限制。的限制。ICUICUICUICU是收治各种危重

12、症患者的临床部门。是收治各种危重症患者的临床部门。是收治各种危重症患者的临床部门。是收治各种危重症患者的临床部门。主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程进行监护和救治。官病理生理过程进行监护和救治。官病理生理过程进行监护和救治。官病理生理过程进行监护和救治。凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功能支持的危重症者均可收入进行治疗。能支持的危重症者均可收入进行

13、治疗。能支持的危重症者均可收入进行治疗。能支持的危重症者均可收入进行治疗。收治范围收治范围具体收治范围具体收治范围 心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停 休克休克休克休克 急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全急性呼吸功能不全 急性心功能不全急性心功能不全急性心功能不全急性心功能不全 严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常 急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全 高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象 重大、高危手术重大、高危手术重大、高危手术重大、高危手术 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调严重

14、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 急性中毒急性中毒急性中毒急性中毒 MODS MODS MODS MODS 其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象 ICUICU的系统监测的系统监测 ICUICUICUICU中的监测分为九大部分：中的监测分为九大部分：中的监测分为九大部分：中的监测分为九大部分：心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、营养平衡、血液、营养平衡、血液、

15、营养平衡、血液、营养/代谢和中枢神经系统代谢和中枢神经系统代谢和中枢神经系统代谢和中枢神经系统 其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，其功能障碍导致的死亡占段为首要，其功能障碍导致的死亡占段为首要，其功能障碍导致的死亡占段为首要，其功能障碍导致的死亡占ICUICUICUICU死亡死亡死亡死亡病人的大多数。病人的大多数。病人的大多数。病人的大多数。一般监测一般监测 连续监测心率、心电图连续监测心率、心电图连续监测心率、心电图连续监测心率、心电图 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 血

16、压血压血压血压 体温体温体温体温 严格记录出入量严格记录出入量严格记录出入量严格记录出入量 测尿比重测尿比重测尿比重测尿比重循环监测循环监测 血压监测血压监测 1.1.无创性血压监测（间接测压法）无创性血压监测（间接测压法）2.2.有创性血压监测（直接测压法）有创性血压监测（直接测压法）心率心率 心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的引起心率增快的原因可概括为七个常见的引起心率增快的原因可概括为七个H H：低容量（低容量（HypovolemiaHypovolemia）低血压（低血压（HypotensionHypotension）心力衰竭（心力衰竭

17、（Heart failureHeart failure）低氧血症（低氧血症（HypoxemiaHypoxemia）高热（高热（HyperthermiaHyperthermia）甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（HyperthyroidismHyperthyroidism）高肾上腺素能状态（高肾上腺素能状态（Hyperadrenergic stateHyperadrenergic state）中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）测量法：测量法：测量法：测量法：经皮穿刺深静脉，插管至上腔或下腔静经皮穿刺深静脉，插管至上腔或下腔静经皮穿刺深静脉，插管至上腔或下腔静经皮穿刺深静脉，插管至上腔或下腔静

18、脉，接静脉输液或压力换能器，监测中心静脉压。脉，接静脉输液或压力换能器，监测中心静脉压。脉，接静脉输液或压力换能器，监测中心静脉压。脉，接静脉输液或压力换能器，监测中心静脉压。正常值：正常值：正常值：正常值：5 5 5 512cmH12cmH12cmH12cmH2 2 2 2O O O O 意义：判断血容量、心功能、指导治疗。意义：判断血容量、心功能、指导治疗。意义：判断血容量、心功能、指导治疗。意义：判断血容量、心功能、指导治疗。wanGanzwanGanz导管和血流动力学监测导管和血流动力学监测 1 1 1 1、Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管导

19、管导管导管放置：右侧颈内放置：右侧颈内放置：右侧颈内放置：右侧颈内V V V V(锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下V)-V)-V)-V)-上腔上腔上腔上腔V-V-V-V-右心房右心房右心房右心房-右心室右心室右心室右心室-肺肺肺肺A A A A 2 2 2 2、热稀释法测定热稀释法测定热稀释法测定热稀释法测定心排血量心排血量呼吸监测呼吸监测 通气监测通气监测 分钟通气量分钟通气量分钟通气量分钟通气量 肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量 评价通气的可靠指标是评价通气的可靠指标是评价通气的可靠指标是评价通气的可靠指标是PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 PaOPaOPaOPaO2 2 2

20、 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2（氧合指数）：正常值氧合指数）：正常值氧合指数）：正常值氧合指数）：正常值 300300300300 300 300 300 300可考虑急性肺损伤（可考虑急性肺损伤（可考虑急性肺损伤（可考虑急性肺损伤（ALIALIALIALI）200200200200为急性呼吸窘迫综合征（为急性呼吸窘迫综合征（为急性呼吸窘迫综合征（为急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS）A-aDOA-aDOA-aDOA-aDO2 2 2 2（肺泡动脉氧分压差）：青年人肺泡动脉氧分压差）：青年人肺泡动脉氧分压差）：青年人肺泡动脉氧分压差）：青年人 10mmHg

21、 10mmHg 10mmHg 10mmHg 中老年人中老年人中老年人中老年人10101010 20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg 吸纯氧吸纯氧吸纯氧吸纯氧20202020分钟后分钟后分钟后分钟后 100 mmHg 100 mmHg 100 mmHg 100 mmHg Q Q Q QS S S S/Q/Q/Q/QT T T T（肺内分流率）：正常为肺内分流率）：正常为肺内分流率）：正常为肺内分流率）：正常为3 3 3 3 5%5%5%5%动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 换气监测换气监测肾脏功能监测肾脏功能监测 肾功能检查迄今还没有一种方法能达肾功能检查迄今还没有一

22、种方法能达到十分精确、敏感和特异，但从临床需要到十分精确、敏感和特异，但从临床需要来看，重要的是识别肾功能的变化，特别来看，重要的是识别肾功能的变化，特别是对功能性和器质性肾衰作出鉴别。是对功能性和器质性肾衰作出鉴别。尿量、比重和显微镜检查尿量、比重和显微镜检查 尿量：正常人尿量：正常人1000-20001000-2000ml/24h ml/24h 400ml/24h 400ml/24h为少尿为少尿 100ml/24h 55mmHg 55mmHg 55mmHg 55mmHg）为通气治疗的直接）为通气治疗的直接）为通气治疗的直接）为通气治疗的直接指证。指证。指证。指证。COPDCOPDCOPDC

23、OPD患者因可耐受较高的患者因可耐受较高的患者因可耐受较高的患者因可耐受较高的PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2水平，水平，水平，水平，一般当一般当一般当一般当PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2高于高于高于高于7070707080mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，且保守治疗无效，且保守治疗无效，且保守治疗无效，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。才考虑机械通气治疗。才考虑机械通气治疗。才考虑机械通气治疗。临床上应用机械通气治疗的常见病因有临床上应用机械通气治疗的常见病因有临床上应用机械通气治疗的常见病因有临床上应用机械通气治疗的常见病因有:肺泡低通气：见于心肺复苏

24、后、麻醉药物过肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过 量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS）、）、）、）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、重症肺炎、心源性

25、肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；严重肺挫伤；严重肺挫伤；严重肺挫伤；部分部分部分部分COPDCOPDCOPDCOPD患者；患者；患者；患者；多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOFMOFMOFMOF）伴肺炎或）伴肺炎或）伴肺炎或）伴肺炎或ARDSARDSARDSARDS；连枷胸；连枷胸；连枷胸；连枷胸；呼吸肌衰竭。呼吸肌衰竭。呼吸肌衰竭。呼吸肌衰竭。气胸及纵隔气肿未行引流者；气胸及纵隔气肿未行引流者；气胸及纵隔气肿未行引流者；气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；肺大泡；肺大泡；肺大泡；大咯血；大咯血；大咯血；大咯血；急性心肌梗死；急性心肌梗死；急性心肌梗死；急

26、性心肌梗死；出血性休克未补充血容量之前。出血性休克未补充血容量之前。出血性休克未补充血容量之前。出血性休克未补充血容量之前。机械通气治疗的禁忌证机械通气治疗的禁忌证 正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个压力梯腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个压力梯腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个压力梯腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个压力梯度，产生吸气气流。而机械通气时，呼吸机产生正度，产生吸气气流。而机械通气时，呼吸机产生正度，产生吸

27、气气流。而机械通气时，呼吸机产生正度，产生吸气气流。而机械通气时，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从（压，吸气过程中胸内压从（压，吸气过程中胸内压从（压，吸气过程中胸内压从（-5cm H-5cm H-5cm H-5cm H2 2 2 2O O O O）增至）增至）增至）增至（+3cmH+3cmH+3cmH+3cmH2 2 2 2O O O O），这种胸内压和肺内压力的增加，对），这种胸内压和肺内压力的增加，对），这种胸内压和肺内压力的增加，对），这种胸内压和肺内压力的增加，对人体正常生理过程产生影响人体正常生理过程产生影响人体正常生理过程产生影响人体正常生理过程产生影响。机械通气对生理功能的影

28、响机械通气对生理功能的影响 对呼吸系统、循环系统、肾功能、中枢神经系统的影响对呼吸系统、循环系统、肾功能、中枢神经系统的影响 由于施行机械通气的病人意识丧失或不由于施行机械通气的病人意识丧失或不由于施行机械通气的病人意识丧失或不由于施行机械通气的病人意识丧失或不能说话，很难主诉病情变化；而且有些病人能说话，很难主诉病情变化；而且有些病人能说话，很难主诉病情变化；而且有些病人能说话，很难主诉病情变化；而且有些病人本已处于垂危状态，若进一步受到并发症的本已处于垂危状态，若进一步受到并发症的本已处于垂危状态，若进一步受到并发症的本已处于垂危状态，若进一步受到并发症的威胁，则有造成死亡的危险。应及早发

29、现和威胁，则有造成死亡的危险。应及早发现和威胁，则有造成死亡的危险。应及早发现和威胁，则有造成死亡的危险。应及早发现和加以防治。加以防治。加以防治。加以防治。机械通气的并发症机械通气的并发症 气管插管、套管的并发症气管插管、套管的并发症气管插管、套管的并发症气管插管、套管的并发症 1.1.1.1.插管困难插管困难插管困难插管困难 插管时间超过插管时间超过插管时间超过插管时间超过3 3 3 3分钟或试插分钟或试插分钟或试插分钟或试插3 3 3 3次以上时，次以上时，次以上时，次以上时，为插管困难。为插管困难。为插管困难。为插管困难。2.2.2.2.右主支气管内插管右主支气管内插管右主支气管内插管

30、右主支气管内插管 插管过深或固定不佳，均可导致导管进入插管过深或固定不佳，均可导致导管进入插管过深或固定不佳，均可导致导管进入插管过深或固定不佳，均可导致导管进入支气管。可造成对侧肺不张及同侧气胸。支气管。可造成对侧肺不张及同侧气胸。支气管。可造成对侧肺不张及同侧气胸。支气管。可造成对侧肺不张及同侧气胸。3.3.3.3.气管粘膜溃疡、出血气管粘膜溃疡、出血气管粘膜溃疡、出血气管粘膜溃疡、出血 气囊充气过多，压力太高，压迫气管，气囊充气过多，压力太高，压迫气管，气囊充气过多，压力太高，压迫气管，气囊充气过多，压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造

31、成出气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气压力过高，能减少这类并发症。压力过高，能减少这类并发症。压力过高，能减少这类并发症。压力过高，能减少这类并发症。4.4.气管导管阻塞气管导管阻塞气管导管阻塞气管导管阻塞 分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清完全阻塞，

32、故在通气治疗应经常吸引和清完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物，必要时要更换气管导管。除分泌物，必要时要更换气管导管。除分泌物，必要时要更换气管导管。除分泌物，必要时要更换气管导管。5.5.5.5.导管脱出或自行拔管导管脱出或自行拔管导管脱出或自行拔管导管脱出或自行拔管 对神志不清的患者，应防止自行拔管。对神志不清的患者，应防止自行拔管。对神志不清的患者，应防止自行拔管。对神志不清的患者，应防止自行拔管。机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症 1.1.1.1.通气不足通气不足通气不足通气不足 管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，管道漏气或阻塞均可

33、造成潮气量下降，管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足，自主呼吸与呼吸机小，可造成通气不足，自主呼吸与呼吸机小，可造成通气不足，自主呼吸与呼吸机小，可造成通气不足，自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降拮抗时，通气量也下降拮抗时，通气量也下降拮抗时，通气量也下降。2.2.2.2.通气过度通气过度通气过度通气过度 潮气量过大、呼吸频率太快可造成通潮气量过大、呼吸频率太快可造成通潮气量过大、呼吸频率太快可造成通

34、潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaC0PaC0PaC0PaC02 2 2 2骤降和呼吸性碱中毒。骤降和呼吸性碱中毒。骤降和呼吸性碱中毒。骤降和呼吸性碱中毒。3.3.3.3.低血压低血压低血压低血压 机机机机械械械械通通通通气气气气时时时时，因因因因心心心心输输输输出出出出量量量量的的的的下下下下降降降降可可可可发发发发生生生生低低低低血血血血压压压压。对对对对血血血血压压压压明明明明显显显显下下下下降降降降的的的的患患患患者者者者，除除除除适适适适当

35、当当当调调调调节节节节潮潮潮潮气气气气量量量量、吸吸吸吸呼呼呼呼之之之之比比比比及及及及选选选选用用用用最最最最佳佳佳佳PEEPPEEPPEEPPEEP外外外外，还还还还可可可可选选选选用用用用下下下下述述述述措措措措施施施施：适适适适当当当当补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量，使使使使静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流量量量量增增增增加加加加，恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常的的的的心心心心输输输输出出出出量量量量，应应应应用用用用增增增增强强强强心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩药药药药物物物物，选选选选用用用用氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚

36、丁丁丁丁胺胺胺胺或或或或洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄增增增增强强强强心肌收缩力。心肌收缩力。心肌收缩力。心肌收缩力。4.4.4.4.肺部气压伤肺部气压伤肺部气压伤肺部气压伤 机机机机械械械械通通通通气气气气时时时时，如如如如气气气气道道道道压压压压力力力力过过过过高高高高或或或或潮潮潮潮气气气气量量量量过过过过大大大大，或或或或患患患患者者者者肺肺肺肺部部部部顺顺顺顺应应应应性性性性差差差差，原原原原患患患患肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿、肺肺肺肺大大大大疱疱疱疱等等等等，易易易易发发发发生生生生肺肺肺肺部部部部气气气气压压压压伤伤伤伤。包包包包括括括括肺肺肺肺间间间间质质质质气气气气肿肿肿肿、纵纵纵纵

37、隔隔隔隔气气气气肿肿肿肿、气气气气胸胸胸胸等等等等。为为为为预预预预防防防防肺肺肺肺部部部部气气气气压压压压伤，可采用较低的吸气峰压。伤，可采用较低的吸气峰压。伤，可采用较低的吸气峰压。伤，可采用较低的吸气峰压。5.5.5.5.肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、上呼吸道失

38、去应用的防卫机制及与吸引导管、上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。呼吸机和湿化器消毒不严有关。呼吸机和湿化器消毒不严有关。呼吸机和湿化器消毒不严有关。6.6.6.6.胃肠道并发症胃肠道并发症胃肠道并发症胃肠道并发症 如气囊充气不足，吸入气体可从气如气囊充气不足，吸入气体可从气如气囊充气不足，吸入气体可从气如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠导致胃肠导致胃肠导致胃肠 7 7 7 7.少尿少

39、尿少尿少尿 长期机械通气的患者，可影响肾功长期机械通气的患者，可影响肾功长期机械通气的患者，可影响肾功长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。能，出现少尿与水、钠潴留。能，出现少尿与水、钠潴留。能，出现少尿与水、钠潴留。机械通气并发症是十分常见的，随着通气时机械通气并发症是十分常见的，随着通气时机械通气并发症是十分常见的，随着通气时机械通气并发症是十分常见的，随着通气时间的延长，其发生率显著增加，因此，无论现代间的延长，其发生率显著增加，因此，无论现代间的延长，其发生率显著增加，因此，无论现代间的延长，其发生率显著增加，因此，无论现代通气机多么高级，通气技术怎么发展，只要有可通

40、气机多么高级，通气技术怎么发展，只要有可通气机多么高级，通气技术怎么发展，只要有可通气机多么高级，通气技术怎么发展，只要有可能，就要尽早地为病人撤机，条件暂时不具备的，能，就要尽早地为病人撤机，条件暂时不具备的，能，就要尽早地为病人撤机，条件暂时不具备的，能，就要尽早地为病人撤机，条件暂时不具备的，也要尽一切努力创造撤机条件。另一方面，绝大也要尽一切努力创造撤机条件。另一方面，绝大也要尽一切努力创造撤机条件。另一方面，绝大也要尽一切努力创造撤机条件。另一方面，绝大多数机械通气的并发症是可以防治的，只要我们多数机械通气的并发症是可以防治的，只要我们多数机械通气的并发症是可以防治的，只要我们多数机

41、械通气的并发症是可以防治的，只要我们合理用机，根据病人的病理生理基础恰当地选择合理用机，根据病人的病理生理基础恰当地选择合理用机，根据病人的病理生理基础恰当地选择合理用机，根据病人的病理生理基础恰当地选择通气机参数、通气模式和通气策略，就可将机械通气机参数、通气模式和通气策略，就可将机械通气机参数、通气模式和通气策略，就可将机械通气机参数、通气模式和通气策略，就可将机械通气的并发症减少到最低的程度，即使发生并发通气的并发症减少到最低的程度，即使发生并发通气的并发症减少到最低的程度，即使发生并发通气的并发症减少到最低的程度，即使发生并发症，只要早期发现、及时处置，就不致酿成严重症，只要早期发现、

42、及时处置，就不致酿成严重症，只要早期发现、及时处置，就不致酿成严重症，只要早期发现、及时处置，就不致酿成严重后果后果后果后果。机械呼吸输送的各种方式选择称之为通气模机械呼吸输送的各种方式选择称之为通气模机械呼吸输送的各种方式选择称之为通气模机械呼吸输送的各种方式选择称之为通气模式。通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何式。通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何式。通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何式。通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸做出反应。对患者的自主呼吸做出反应。对患者的自主呼吸做出反应。对患者的自主呼吸做出反应。机械通气模式机械通气模式 呼吸机的调节呼吸机的调节

43、IPPV IPPV SIMVSIMVPSVPSVCPAPCPAPBIPAPBIPAPl 通通通通气气气气模模模模式式式式的的的的选选选选择择择择常常常常根根根根据据据据医医医医院院院院的的的的习习习习惯惯惯惯倾倾倾倾向向向向，医医医医生生生生的的的的熟熟熟熟悉悉悉悉程程程程度度度度，没没没没有有有有一一一一个个个个适适适适用用用用于于于于所所所所有有有有临临临临床床床床病病病病人人人人和和和和所所所所有有有有疾疾疾疾病病病病的的的的最最最最好好好好通通通通气气气气模模模模式式式式。机机机机械械械械通通通通气气气气开开开开始始始始时时时时，最最最最常常常常用用用用A-CVA-CVA-CVA-CV

44、或或或或高高高高频频频频率率率率SIMVSIMVSIMVSIMV，以以以以产产产产生生生生几几几几乎乎乎乎完完完完全全全全的的的的通通通通气气气气支支支支持持持持，让让让让病病病病人人人人的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌休休休休息息息息。随随随随着着着着病病病病人人人人情情情情况况况况的的的的改改改改善善善善，用用用用一一一一些些些些让让让让病病病病人人人人做做做做部部部部分分分分通气功的模式，如通气功的模式，如通气功的模式，如通气功的模式，如SIMVSIMVSIMVSIMV，PSVPSVPSVPSV或或或或SIMV+PSVSIMV+PSVSIMV+PSVSIMV+PSV。1.1.1.1.潮气

45、量（潮气量（潮气量（潮气量（V V V VT T T T）：）：）：）：一般为一般为一般为一般为1010101015ml/kg15ml/kg15ml/kg15ml/kg COPD COPD COPD COPD：7 7 7 79 ml/kg9 ml/kg9 ml/kg9 ml/kg ARDS ARDS ARDS ARDS：6 6 6 68 ml/kg8 ml/kg8 ml/kg8 ml/kg 2.2.2.2.通气频率：通气频率：通气频率：通气频率：1212121220202020次次次次/min/min/min/min 3.3.3.3.吸气流速：吸气流速：吸气流速：吸气流速：成人成人成人成人 4

46、0 40 40 40100L/min,100L/min,100L/min,100L/min,平均平均平均平均60L/min60L/min60L/min60L/min 婴儿约为婴儿约为婴儿约为婴儿约为4 4 4 440L/min40L/min40L/min40L/min。4.4.4.4.吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间 （或吸呼气时比）：（或吸呼气时比）：（或吸呼气时比）：（或吸呼气时比）：吸气时间：吸气时间：吸气时间：吸气时间：吸呼气时比（吸呼气时比（吸呼气时比（吸呼气时比（I:EI:EI:EI:E）：）：）：）：1:21:21:21:2 合理设置各项工作参数合理设置各项工作参数5.5.5.5

47、.触发灵敏度：触发灵敏度：触发灵敏度：触发灵敏度：压力触发：压力触发：压力触发：压力触发：12cmH12cmH12cmH12cmH2 2 2 2O O O O 流量触发：流量触发：流量触发：流量触发：1 1 1 13L/min3L/min3L/min3L/min6.6.6.6.吸氧浓度（吸氧浓度（吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiOFiOFiO2 2 2 2）：）：）：）：7.7.7.7.呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEPPEEPPEEP）：）：）：）：应用应用应用应用PEEPPEEPPEEPPEEP有两面性，临床有两面性，临床有两面性，临床有两面性，临床 应用时要掌

48、握好适应证，并注意选择最佳应用时要掌握好适应证，并注意选择最佳应用时要掌握好适应证，并注意选择最佳应用时要掌握好适应证，并注意选择最佳PEEPPEEPPEEPPEEP水水水水 平。所谓最佳平。所谓最佳平。所谓最佳平。所谓最佳PEEPPEEPPEEPPEEP是指达到的治疗作用（增加氧是指达到的治疗作用（增加氧是指达到的治疗作用（增加氧是指达到的治疗作用（增加氧 合，减少呼吸功）最好而副作用又最小时的合，减少呼吸功）最好而副作用又最小时的合，减少呼吸功）最好而副作用又最小时的合，减少呼吸功）最好而副作用又最小时的PEEPPEEPPEEPPEEP。8.8.8.8.深吸气（深吸气（深吸气（深吸气（Si

49、ghSighSighSigh）9.9.9.9.吸气末停顿（吸气末停顿（吸气末停顿（吸气末停顿（EIPEIPEIPEIP）：）：）：）：EIPEIPEIPEIP占吸气时间的占吸气时间的占吸气时间的占吸气时间的5 5 5 51515151510.10.10.10.反比通气：反比通气：反比通气：反比通气：1.1:11.1:11.1:11.1:11.7:11.7:11.7:11.7:1之间，最高可达之间，最高可达之间，最高可达之间，最高可达4:14:14:14:111.11.11.11.湿化问题：湿化问题：湿化问题：湿化问题：吸入气体温度达吸入气体温度达吸入气体温度达吸入气体温度达3323323323

50、3212.12.12.12.报警：报警：报警：报警：潮气量报警，分钟通气量报警，高压报潮气量报警，分钟通气量报警，高压报潮气量报警，分钟通气量报警，高压报潮气量报警，分钟通气量报警，高压报 警，温度报警等警，温度报警等警，温度报警等警，温度报警等 呼吸机运转的监护 定定定定容容容容型型型型呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机，应应应应观观观观察察察察输输输输入入入入压压压压力力力力的的的的变变变变化化化化。在在在在每每每每分分分分钟钟钟钟通通通通气气气气量量量量不不不不变变变变时时时时如如如如压压压压力力力力增增增增加加加加，表表表表示示示示呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道或或或或管管管管道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞