高血压的药物治疗.ppt

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1、 第五讲第五讲 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 antihypertensive agents 一、一、高血压概述高血压概述(了解了解)二、二、血压形成与调节血压形成与调节及治疗药物靶点及治疗药物靶点(了解了解)三、三、抗高血压的一线药抗高血压的一线药（掌握）（掌握）四、四、其它抗高血压药其它抗高血压药（熟悉）（熟悉）五、五、抗高血压的新药抗高血压的新药（了解）（了解）六、六、高血压治疗原则高血压治疗原则（熟悉）（熟悉）七、七、抗高血压药应用注意抗高血压药应用注意（了解）（了解）八、八、思考题思考题 三、抗高血压的一线药三、抗高血压的一线药 1 1、利尿剂利尿剂 2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂

2、 3 3、ACEIACEI 4 4、ARBSARBS 5 5、钙拮抗剂钙拮抗剂 6 6、a a1 1受体阻滞剂受体阻滞剂#五、其他类降压药五、其他类降压药 1 1、中枢性降压药中枢性降压药 2 2、神经节阻断药神经节阻断药 3 3、抗抗NANA能神经末梢药能神经末梢药 4 4、扩张血管药扩张血管药受体阻滞剂受体阻滞剂 一代:普萘洛尔(propranolol)二代:美托洛尔(Metoprolol)阿替洛尔(Atenolol)比索洛尔(Bisoprolol)三代:拉贝洛尔（labetalol)地来洛尔、塞利洛尔 卡维地洛(carvedilol）优点优点 作用缓慢温和、可靠、价廉作用缓慢温和、可靠、

3、价廉 、使用方便、使用方便、能降低心血管事件的发生率和死亡率。能降低心血管事件的发生率和死亡率。机制机制 阻断1-R阻断突触前膜2 2-R正反馈-NA 血压外周中枢 外周交感活性心肌-，CO肾素 阻断-R 外周血管扩张阿替洛尔；普萘洛尔+拉贝洛尔+增加前列环素的合成增加前列环素的合成增加前列环素的合成增加前列环素的合成改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性 应用应用 轻中度高血压，尤其交感亢进/心绞痛/心率快/肾素活性偏高的/心肌梗死者/中青年患者。对合并CHF的患者应与强心剂联合应用或慎用 伴有肝功能及CNS功能障碍者，选用水溶性好的 受体阻

4、滞剂，如阿替洛尔；伴肾功能障碍者选用脂溶性好的受体阻滞剂如 美托洛尔；对糖尿病患者可选用选择性11受体阻滞剂如阿 替洛尔、美托洛尔、卡维地洛。普萘洛尔（普萘洛尔（普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranololpropranololpropranolol）又称心得安，）又称心得安，）又称心得安，）又称心得安，血药浓度个体差异大、适用于血药浓度个体差异大、适用于血药浓度个体差异大、适用于血药浓度个体差异大、适用于各型高血压各型高血压各型高血压各型高血压、可作为抗高、可作为抗高、可作为抗高、可作为抗高血压的血压的血压的血压的首选药单独应用首选药单独应用首选药单独应用首选药单独应用，

5、尤适用于伴，尤适用于伴，尤适用于伴，尤适用于伴COCOCOCO，肾素，肾素，肾素，肾素或心或心或心或心绞痛绞痛绞痛绞痛者者者者 阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（atenololatenololatenololatenolol）选择性选择性选择性选择性阻断阻断阻断阻断1 1 1 1受体受体受体受体,血浆浓度的血浆浓度的血浆浓度的血浆浓度的个体差异较小个体差异较小个体差异较小个体差异较小,可用于可用于可用于可用于慢性气道阻塞的慢性气道阻塞的慢性气道阻塞的慢性气道阻塞的/心率快的高血压。心率快的高血压。心率快的高血压。心率快的高血压。拉贝洛尔（labetalol)阻断-R-R，扩张外周血管,

6、心率减慢作用弱于普普萘洛尔萘洛尔，降压作用出现快，可用于危象。，降压作用出现快，可用于危象。卡维地洛(carvedilol）阻断-R为拉贝洛尔的1/2，阻断-R作用为拉贝洛尔3-5倍，扩张外周血管,心率减慢作用弱，轻、中度高血压，伴有肾功不全/糖尿病者。缺点缺点 心动过缓、诱发支气管哮喘、高血脂(普萘洛尔可使普萘洛尔可使甘油三酯甘油三酯,DM,DM血糖恢复血糖恢复)等。高度房室传阻、哮喘、慢性阻塞性肺病、心衰、严重窦缓、周围血管病患者禁用；胰岛素依赖性糖尿病慎用。#钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类种类：第一代 硝苯地平（Nifedipine）第二代 尼群地平(nitrendipine)、尼卡地平(

7、nicardipine)、尼莫地平(nimodipine)、尼索地平）；第三代：硝苯地平、非洛地平（Felodipine）缓释剂、控释片）、结构改造品 拉西地平（Lacidipine）氨氯地平（Amlodipine）非二氢吡啶类：维拉帕米(verapamil)地尔硫卓(diltiazem）优点优点 对高血压的降压幅度大，正常血压者反应不明显；起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好；降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不反跳对高血压合并冠心病、周围血管病的也有效；长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化；新一代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少对血脂、血糖和电解质无不良影响。机制

8、机制 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进 入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低 外周阻力而发挥降压作用。维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起 显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌 力作用，适用于心率增快的高血压病人。应用应用 各种程度高血压，尤其老年人高血压/合并心绞 痛/肾疾病/高血脂/糖尿病/哮喘/恶性高血压。对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障 碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫或维拉帕米；对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。缺点缺点 面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和

9、急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。#ACEI ACEI 卡托普利captopril 福辛普利fosinopril 依拉普利 enalapril 贝那普利benazepril 优点优点 轻、中度降压、持久、无耐受性、停药不反跳；轻、中度降压、持久、无耐受性、停药不反跳；降压时不伴心率加快、水钠潴留降压时不伴心率加快、水钠潴留（NA、醛固酮）、醛固酮）保护肾小管保护肾小管（扩张肾血管，增加肾血流）（扩张肾血管，增加肾血流）逆转逆转高血压的高血压的血管壁增厚、心肌肥厚血管壁增厚、心肌肥厚 久用久用不影响电解质及脂代谢不影响电解质及脂代谢，减轻糖尿病肾病，减轻糖尿病肾病，提高机体对胰岛素的敏感性。提高机体

10、对胰岛素的敏感性。提高患者的生存质量，提高患者的生存质量，降低死亡率。降低死亡率。ACEI血浆血浆血浆血浆RAAS-RAAS-RAAS-RAAS-组织组织组织组织RAAS-RAAS-AngAng BKBKBKBK降解降解降解降解NO,PGINO,PGI2 2 防止心血管防止心血管防止心血管防止心血管病理性重构病理性重构病理性重构病理性重构初期降压初期降压 长期降压长期降压消除自由基消除自由基消除自由基消除自由基 降血脂降血脂降血脂降血脂减轻并发症减轻并发症醛固酮醛固酮NANA水钠水钠 扩管扩管AngAng 机制机制 应用应用 各型高血压，正常肾素/肾素偏高者疗效佳，尤其有糖 尿病和胰岛素抵抗、

11、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死高 血压患者首选；+利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等 用于顽固性高血压。对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重 肾功能不全时可使其加重。各自的优势：各自的优势：卡托普利：卡托普利：急性高血压和伴糖尿病者，急性高血压和伴糖尿病者，福辛普利、雷米普利：福辛普利、雷米普利：具有较高的心脏组织亲和力，具有较高的心脏组织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；逆转左室肥厚效果更好；卡托普利，依那普利及培哚普利卡托普利，依那普利及培哚普利:伴伴CHF，改善心重构，改善心重构 福辛普利、苯那普利：福辛普利、苯那普利：肝肾功不全和老年型高血压；肝肾功不全和老年型高血压；

12、西拉普利：西拉普利：稳定型心绞痛的高血压稳定型心绞痛的高血压 贝那普利贝那普利（洛汀新）：具有双通道排泄的特点，广泛（洛汀新）：具有双通道排泄的特点，广泛 用于高血压的治疗；由于有很强的肾脏组织亲和用于高血压的治疗；由于有很强的肾脏组织亲和 力，被看成是肾脏保护药物；近期有研究报道显力，被看成是肾脏保护药物；近期有研究报道显 示它还可以显著改善心衰病人的预后。示它还可以显著改善心衰病人的预后。缺点缺点 首剂低血压首剂低血压首剂低血压首剂低血压（3%3%3%3%）：）：）：）：POPOPOPO吸收快，吸收快，吸收快，吸收快，F F F F高，宜小量开始。高，宜小量开始。高，宜小量开始。高，宜小量

13、开始。肾功能损伤肾功能损伤：对肾动脉阻塞对肾动脉阻塞对肾动脉阻塞对肾动脉阻塞/肾动脉硬化造成的双侧肾病，肾动脉硬化造成的双侧肾病，肾动脉硬化造成的双侧肾病，肾动脉硬化造成的双侧肾病，用后会加重肾功能损伤，由于用后会加重肾功能损伤，由于用后会加重肾功能损伤，由于用后会加重肾功能损伤，由于影响影响AngAng对出对出 球小动脉收缩的作用，降低肾灌注压，导致球小动脉收缩的作用，降低肾灌注压，导致 滤过率与肾功能降低。滤过率与肾功能降低。咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽（5-20%5-20%5-20%5-20%）：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可）：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可）：无痰干咳，是被迫停药的主要原

14、因，可）：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可 能与肺内缓激肽和能与肺内缓激肽和能与肺内缓激肽和能与肺内缓激肽和PGPGPGPG积聚有关，吸入色甘酸积聚有关，吸入色甘酸积聚有关，吸入色甘酸积聚有关，吸入色甘酸 二钠可缓解，二钠可缓解，二钠可缓解，二钠可缓解，依那普利依那普利依那普利依那普利,赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 福辛普利。福辛普利。福辛普利。福辛普利。血管神经性水肿血管神经性水肿：用药：用药24小时出现，多发生在面、口腔、鼻出现，多发生在面、口腔、鼻 部与缓激肽增多有关。部与缓激肽增多有关。5.5.低血糖：低血糖：特别是特别是卡托普利增强对胰岛素的敏

15、感性卡托普利增强对胰岛素的敏感性。醛固酮醛固酮 高血钾高血钾高血钾高血钾:有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂 者更多见。者更多见。者更多见。者更多见。妊娠与哺乳：妊娠中后期可妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸致畸。亲脂性。亲脂性ACEIACEI可经乳汁分泌。可经乳汁分泌。含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等 妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐 265m

16、ol/L或或3mg/dL）患者禁用。）患者禁用。AngAngAngAng缓激肽缓激肽#ARB(ARB(氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等）优点优点 安全、显著，耐受性好安全、显著，耐受性好,最大降压作用不及最大降压作用不及ACEIACEI；能能完全阻断完全阻断AT-AT-，对对对对AT1AT1受体的选择性大于受体的选择性大于受体的选择性大于受体的选择性大于AT2AT2受体受体受体受体10001000倍倍倍倍长期使用能长期使用能逆转左室肥厚、血管增生、逆转左室肥厚、血管增生、促进尿酸排泄。促进尿酸排泄。对肾功影响与对肾功影响与对肾功影响与对肾功影响与ACEIACEI相似；

17、相似；相似；相似；无干咳、血管神经性水肿。无干咳、血管神经性水肿。机制机制 阻止阻止AT-AT-与其受体的结合，从而在受体水平阻断了与其受体的结合，从而在受体水平阻断了AT-AT-的心血的心血 管效应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生管效应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生 心、脑、肾保护作用。心、脑、肾保护作用。应用应用 轻、中度高血压病对ACEI副作用不能耐受者；合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血 脂异常的高血压患者；高血压合并肾脏病变，24小时尿蛋白1g；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并支气管肺疾患。缺点缺点 低血压、

18、肾功能不全、高血钾.#a1受体阻滞剂（受体阻滞剂（哌唑嗪prazosin、特拉唑嗪terazosin（高特灵）、多沙唑嗪doxazosin、乌拉地尔（压宁定）)近几年被列为第一线药 优点优点 降压显著；能降低血糖、血胆固醇、甘油三脂，提高HDL，轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少；改善胰岛素抵抗；对前列腺有抑制作用；机制机制 选择性阻断突触后膜a1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，血压下降；应用应用 适用于肾功不全、有糖脂代谢异常、前列腺肥大患者；与利尿剂和阻滞剂合用协同降压，病入能很好耐受。缺点缺点 头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围 性水肿和体重增加；明显的首剂现象，即体

19、位性低血压。为防止体位性低 血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。首次 服药时常在睡前半量服用。目前尚无长期临床试验证明可降低靶器官损害和死亡 率。#四、新型的降压药物四、新型的降压药物1、肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转化为血 管紧张素；具有抗交感作用，因而避免了血管 扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者的血 流动力学；对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧 张素受体(AT1)拮抗剂；预期副作用小。肽类肾 素拮抗剂如雷米克林、依那克林属第一代肾素抑 制剂，但由于其生物利用度低，口服有首剂效 应，易为蛋白酶水解等缺点，临床应用价值低。非肽类肾素拮抗剂如A-72517、R0-42-5

20、892等为第 二代肾素抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新 型的抗高血压药。2、内皮素受体拮抗剂；（波生坦）3、神经肽Y抑制剂；4、心钠素及内肽酶抑制剂；5、咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)；降压效 果与可乐定相似，但副作用明显减轻。研究表明该类 药物能有效抑制左心室肥厚，逆转血管重塑，抗心率 失常，防止肾硬化，对血脂无不良影响，停药后无反 跳现象。6、5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)；抑制中枢 交感放电，特别适用于老年病人。7、K+通道开放剂；（米诺地尔、尼可地尔等）K+外流增 多，胞膜超极化。8、降钙素基因相关肽(CGRP）9、抗血小板治疗阿斯匹林或其他抗血小板药物的应 用已

21、被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非 致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。#有效治疗和终生治疗有效治疗和终生治疗保护靶器官保护靶器官平稳降压平稳降压个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药五、高血压治疗原则五、高血压治疗原则140/90mmHg逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，以ACEI、ARB、氨氯地平为佳血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，宜采用每日晨给药法/选用长效制剂据病人年龄、性别、种属、病情程度、并发症、合并症等制定给药方案，做到药物、剂量个体化联合用药,目的是协同并持续降压并使不良反应减少。七、高血压药物应用注意七、高血压药物应用注意一、一、定期主

22、动测量血压定期主动测量血压，每周至少测量两次每周至少测量两次(以自我感觉来估计血以自我感觉来估计血 压的高低易延误治疗压的高低易延误治疗)二、二、平稳降压、持之以恒平稳降压、持之以恒（切忌血压一降，立即停药。血压波动大（切忌血压一降，立即停药。血压波动大,心、脑、肾并发症就严重）心、脑、肾并发症就严重）正确的服药方法是服药血压下降后采用维持量服药。正确的服药方法是服药血压下降后采用维持量服药。三、三、不宜再采用传统的服药方法不宜再采用传统的服药方法（血压清晨高，中下午降低，这种（血压清晨高，中下午降低，这种 血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。传统血压变化规律致使患者容易在早晨和夜

23、间发生脑中风。传统 没有考虑患者的血压变化规律，结果使清晨时的血压控没有考虑患者的血压变化规律，结果使清晨时的血压控 制不理想，而下午和夜间常使血压偏低制不理想，而下午和夜间常使血压偏低)新的服药方法应新的服药方法应每天清晨醒后每天清晨醒后1 1次性服药次性服药。四、四、降压不宜过快过低降压不宜过快过低。血压降得过快或过低会使病人感到头。血压降得过快或过低会使病人感到头 晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。五、五、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平。正确的做法。正确的做法 是根据病人的年龄、脏器的功能情况

24、，将血压降到适当的水是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到适当的水 平，特别是老年人，不可过度降低血压。平，特别是老年人，不可过度降低血压。六：六：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。正确的做法是除选择。正确的做法是除选择 适当的药物外，还要注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当活适当的药物外，还要注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当活 动，避免激动，保证充足睡眠，肥胖者应减肥等。动，避免激动，保证充足睡眠，肥胖者应减肥等。七、七、不轻易更换方案，实需更换，不能突然停药不轻易更换方案，实需更换，不能突然停药，应逐渐减量，应逐渐减量，尤其是尤其是受体阻滞剂。受体阻滞剂。#1

25、、一线降压药有哪些？各有何优缺点？、一线降压药有哪些？各有何优缺点？2、高血压用药原则是？、高血压用药原则是？3、一线药中哪些可联合用，试述其理由。、一线药中哪些可联合用，试述其理由。4、伴胃溃疡高血压者宜用何药？不能用何、伴胃溃疡高血压者宜用何药？不能用何 药？试述其理由。药？试述其理由。5、病案分析。、病案分析。患患 者者 一一 一般情况一般情况:施女士，施女士，6565岁，寡居，独立生活，好动。身高岁，寡居，独立生活，好动。身高156156，体重，体重60kg60kg，已诊断为高血压，血脂升高，经常步行和清晨运，已诊断为高血压，血脂升高，经常步行和清晨运动锻炼。父亲动锻炼。父亲7070岁

26、死于脑卒中，高血压史不详；母亲岁死于脑卒中，高血压史不详；母亲5454岁死于子岁死于子宫颈癌。宫颈癌。目前用药情况目前用药情况:卡托普利卡托普利25mg25mg，tidtid，阿司匹林，阿司匹林75mg,qd75mg,qd，辛伐，辛伐他汀他汀20mg,qd20mg,qd。曾因踝部水肿停用钙通道阻滞剂。曾因踝部水肿停用钙通道阻滞剂ccbccb，年前心电，年前心电图检查未显示左室肥厚，无过敏史，半年前有过关节手术。图检查未显示左室肥厚，无过敏史，半年前有过关节手术。主要问题：近期随访时，主述有干咳，多梦，易惊醒，清晨感主要问题：近期随访时，主述有干咳，多梦，易惊醒，清晨感觉气短，心跳快。测血压觉气

27、短，心跳快。测血压16816882mmHg82mmHg，心率，心率8585次次/分分,夜间血压夜间血压1411416262。治疗建议治疗建议:该病人为老年单纯收缩期高血压，该病人为老年单纯收缩期高血压，建议目标血压：建议目标血压：。提出用药及选药理由。提出用药及选药理由。患患 者者 二二 一般情况：江先生，一般情况：江先生，5555岁，银行科长，很少去医院看病，认为岁，银行科长，很少去医院看病，认为总体健康良好。其总体健康良好。其6262岁的哥哥有心绞痛和高血压。江先生有岁的哥哥有心绞痛和高血压。江先生有1616年的年的吸烟史，每日吸烟吸烟史，每日吸烟2020支和少量饮酒；没有运动的习惯。因工

28、作缘故，支和少量饮酒；没有运动的习惯。因工作缘故，多参加应酬和酒席，饮食不规律，近期来开始尝试控制饮食，但效多参加应酬和酒席，饮食不规律，近期来开始尝试控制饮食，但效果不好。身高果不好。身高165165,体重体重84kg84kg，年前的血压是，年前的血压是134/72mmHg134/72mmHg。近。近期因头痛，自己服用一些中药降压制剂，偶测血压升高期因头痛，自己服用一些中药降压制剂，偶测血压升高165/95mmHg165/95mmHg。近期体检报告发现：血压。近期体检报告发现：血压168/95mmHg168/95mmHg；血尿酸；血尿酸456mol/L456mol/L，空腹血糖，空腹血糖 6.8 mmol/L 6.8 mmol/L，总胆固醇，总胆固醇256mg/dl256mg/dl，HDL31mg/mlHDL31mg/ml，甘油三酯，甘油三酯496mg/dl496mg/dl。治疗建议：高血压治疗。目标血压治疗建议：高血压治疗。目标血压140/90140/90。提出用药及选药理由。提出用药及选药理由。