钙磷代谢甲状旁腺激素及肾性骨营养不良.ppt

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1、钙磷代谢、甲状旁腺激素及肾钙磷代谢、甲状旁腺激素及肾性骨营养不良性骨营养不良 马文强马文强一、一、甲状旁腺与调节钙、磷甲状旁腺与调节钙、磷 代谢的激素代谢的激素甲状旁腺甲状旁腺:分泌分泌甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)；甲状腺甲状腺C细胞细胞:分泌分泌降钙素降钙素(CT)；皮肤中皮肤中7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇在紫外线照射下转化成在紫外线照射下转化成 VD3，再，再经羟化而成经羟化而成1,25(OH)2-VD3；以上三种激素共同调控血浆中以上三种激素共同调控血浆中钙、磷的水平钙、磷的水平（一）（一）甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)腺

2、细胞可以分为两种腺细胞可以分为两种:主细胞和主细胞和嗜酸性细胞嗜酸性细胞由甲状旁腺主细胞合成和分泌由甲状旁腺主细胞合成和分泌化学本质：肽化学本质：肽 其泌呈日节律性波动。其泌呈日节律性波动。分泌分泌:晨晨6时最高时最高,午后午后4时最低时最低;正常血浆浓度正常血浆浓度1050ng/L;PTH在肝灭活在肝灭活,经肾排出经肾排出PTH分泌的调节：分泌的调节：主要因素为：主要因素为：血血Ca2+PTH；血血Ca2+PTH；还有：还有：血血P5+、Mg2+PTH 功能：升血钙，降血磷功能：升血钙，降血磷 PTH可直接作用于肾脏和骨骼，但不直接作用于小肠可直接作用于肾脏和骨骼，但不直接作用于小肠1.促进

3、肾远曲小管重吸收钙促进肾远曲小管重吸收钙血钙血钙 抑制近球小管重吸收磷抑制近球小管重吸收磷血磷血磷2.促进骨钙入血促进骨钙入血:快速效应快速效应:几分钟几分钟,使骨细胞膜对使骨细胞膜对Ca2+通透通透 性性,骨液骨液Ca2+入胞入胞,经经Ca2+泵使血钙泵使血钙 延缓效应延缓效应:几日、几周，因破骨细胞几日、几周，因破骨细胞活动活动,骨溶解骨溶解血钙、磷血钙、磷3.PTH激活肾激活肾1 羟化酶羟化酶 25-OH VD3 1,25-(OH)2-VD3(活性活性)促进小肠对钙促进小肠对钙,磷吸收磷吸收（二）（二）（二）（二）降降降降钙钙素素素素甲状腺甲状腺C细胞分泌降胞分泌降钙素素(calcito

4、nin,CT)化学本质：肽血清正常浓度血清正常浓度 10 20ng/L功能：1.对骨的作用对骨的作用:抑制破骨细胞活动抑制破骨细胞活动 骨溶解骨溶解 骨钙、磷释放骨钙、磷释放 血钙、磷血钙、磷 2.对肾的作用对肾的作用:抑制肾小管对钙、磷抑制肾小管对钙、磷、Na+、Cl重吸收重吸收,尿中排出钙、磷尿中排出钙、磷 血钙、磷血钙、磷 主要靶器官：骨骼、肾正常机体内，正常机体内，这一一对激素保持着一种平衡，从而使血激素保持着一种平衡，从而使血钙比比较稳定。定。（三）（三）（三）（三）1,25 1,25 二羟二羟二羟二羟VDVD3 3 VD VD3 3来源来源来源来源:皮肤中皮肤中皮肤中皮肤中7-7-

5、脱氢胆固醇经紫脱氢胆固醇经紫脱氢胆固醇经紫脱氢胆固醇经紫 外线照射转化而来外线照射转化而来外线照射转化而来外线照射转化而来,动物食品中获得。动物食品中获得。动物食品中获得。动物食品中获得。1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-VD-VD3 3 活性强，活性强，活性强，活性强，血浆含量血浆含量血浆含量血浆含量:100 pmol/L:100 pmol/L 生理作用生理作用生理作用生理作用(升血钙升血钙升血钙升血钙,血磷血磷血磷血磷)1.1.促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导致血钙、磷致血钙、磷致血钙、磷致血钙、磷

6、2.2.调节骨钙释放调节骨钙释放调节骨钙释放调节骨钙释放增强骨溶解增强骨溶解增强骨溶解增强骨溶解,骨钙释放骨钙释放骨钙释放骨钙释放 血钙血钙血钙血钙 VDVD3 3可增强可增强可增强可增强PTHPTH对骨的作用对骨的作用对骨的作用对骨的作用 3.3.促进肾小管对钙、磷的重吸收促进肾小管对钙、磷的重吸收促进肾小管对钙、磷的重吸收促进肾小管对钙、磷的重吸收（有争议）（有争议）（有争议）（有争议）PTH骨骨甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺肾肾1.25(OH)2D3小小 肠肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨CaCa入血入血促进促进

7、CaCa吸收吸收二、钙磷代谢钙磷的分布钙磷的分布1 1、成人：、成人：CaCa2+2+（1000g1000g）P P（600g600g）骨骨 98%85%98%85%骨胳肌骨胳肌 0.3%6%0.3%6%其它组织其它组织 0.7%8%0.7%8%体液体液 1%11%12 2、细胞内：、细胞内：CaCa2+2+：少，相当于细胞外的：少，相当于细胞外的111%1%P P：多，磷酸酯，核酸等：多，磷酸酯，核酸等（一）钙磷的含量、分布及生理功能（一）钙磷的含量、分布及生理功能血钙正常范围：血磷正常范围：正常人体99%钙以羟基磷酸盐的形式沉积在骨骼，而骨骼中仅有1%的钙可以交换，骨骼之外的钙仅占总钙量的

8、1%，其中细胞外液的钙远远超过细胞内液。血浆中的钙有3种形式：1、与蛋白质结合 占40%2、与阴离子结合 占12%3、离子钙 占48%，具有显著的生理功能。血PH值影响离子钙，pH值下降，与白蛋白结合的氢离子增加导致与白蛋白结合的钙离子减少，所以离子钙升高。体内钙的存在状态体内钙的存在状态血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响，当H+浓度升高时游离钙增多，而当HCO3-浓度升高时结合钙增多。在慢性肾功能衰竭的患者出现血浆钙减少，但却不出现缺钙的症状，可是当纠正酸中毒后便出现抽搐。这是由于该患者血浆的pH值下降，使游离钙增多，所以不出现缺钙症状。可是当纠正酸中毒后H+浓度下降了，因而游

9、离钙减少，故出现抽搐。又如代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒时,血中HCO3-的浓度升高，使血浆游离钙减少,故产生手足搐搦症状。骨磷骨磷（不溶）（不溶）胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯羟磷灰石结晶：羟磷灰石结晶：3Ca3Ca3 3(PO(PO4 4)2 2 Ca(OH)Ca(OH)2 2 无定形磷酸钙沉淀：无定形磷酸钙沉淀：CaHPOCaHPO4 4 2H2H2 2O O；CaCa3 3(PO(PO4 4)2 23H3H2 2O O 体液磷：体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯磷酸盐、有机磷酸酯体内磷的存在状态体内磷的存在状态血磷血磷血磷血磷:血浆中的无机磷；血浆中的无机磷；血浆中的无机磷；

10、血浆中的无机磷；钙与磷的关系钙与磷的关系血钙与血磷的关系：血钙与血磷的关系：【CaCa2+2+】【P P】35354040l40404040l35353535l钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织钙磷以骨盐形式沉积在骨组织l(-)(-)(-)(-)骨盐钙化骨盐钙化骨盐钙化骨盐钙化l(+)(+)(+)(+)骨盐再溶解骨盐再溶解骨盐再溶解骨盐再溶解l引起佝偻病引起佝偻病引起佝偻病引起佝偻病/软骨病软骨病软骨病软骨病血清中血清中CaP=35-40相对恒定相对恒定钙磷的生理功能钙磷的生理功能（一）骨骼的主要成分（二）维持及调节正常的神经肌肉兴奋性：降低神经肌肉

11、的兴奋性降低神经肌肉的兴奋性降低神经肌肉的兴奋性降低神经肌肉的兴奋性 钙降低钙降低钙降低钙降低:抽搐抽搐抽搐抽搐（三）参与肌肉的收缩耦联：参与肌肉收缩参与肌肉收缩参与肌肉收缩参与肌肉收缩（四）维持心脏正常的电生理功能：有利心肌收缩有利心肌收缩有利心肌收缩有利心肌收缩（五）影响腺体分泌 甲状旁腺激素的分泌主要由血钙的浓度控制调节。钙还参与其他一些激素的分泌过程。（六）激活酶 淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等（七）激活补体 钙离子参与补体的经典激活途径。（八）参与凝血过程（九）作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程一、钙的生理功能一、钙的生理功能二、磷的生理功能二、磷的生理功能 1 1、成骨作用与

12、破骨作用、成骨作用与破骨作用 2 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组分 3 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系内缓冲体系钙磷的代谢转变钙磷的代谢转变血钙与血磷血钙与血磷组织细胞组织细胞肾肾肠肠食物钙磷食物钙磷骨钙骨磷骨钙骨磷粪钙粪钙尿磷尿磷溶溶解解沉沉积积排出排出利用利用排泄排泄重吸收重吸收吸收吸收排出排出（二）钙、磷代谢转变（二）钙、磷代谢转变钙的代谢钙的代谢一、钙的吸收与排泄一、钙的吸收与排泄1 需要量：成人每天需需要量：成人每天需600mg2 吸收部位：十二指肠吸收部位：十二指肠/小肠上端小肠上端

13、3 吸收途径吸收途径（1）主动吸收）主动吸收 （2）被动吸收）被动吸收从肾小球滤过的钙有98%被重吸收，因此从尿中排泄不多，尿中钙的排泄量受下列因素的影响:钙的摄入量;肾脏的酸碱调节机能;甲状旁腺激素的分泌量。甲状旁腺激素可升高血钙水平，降低血磷水平，是由于此激素促进肾小管对钙的重吸收，而抑制对磷的重吸收。二、二、磷的吸收与排泄磷的吸收与排泄 1 1需要量：需要量：需要量：需要量：12mg/kg/d 2.2.吸收部位：小肠、空肠吸收部位：小肠、空肠吸收部位：小肠、空肠吸收部位：小肠、空肠 3.3.吸收形式：酸性磷酸盐吸收形式：酸性磷酸盐吸收形式：酸性磷酸盐吸收形式：酸性磷酸盐(H(H(H(H2

14、 2 2 2POPOPOPO4 4 4 4-)4.4.磷的排泄：肾脏磷的排泄：肾脏磷的排泄：肾脏磷的排泄：肾脏-70%-70%(受调节受调节受调节受调节)肠道肠道肠道肠道-30%-30%钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱一、生理需要量一、生理需要量钙需要量：钙需要量：成人每天需成人每天需600mg600mg，青春期儿童，青春期儿童每天需钙约每天需钙约1000mg1000mg，孕妇及乳母需钙，孕妇及乳母需钙15001500 2000mg/d2000mg/d。磷的需要量为磷的需要量为12mg/kg/d12mg/kg/d二、低血钙二、低血钙 1 1、产生原因：、产生原因：血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少

15、；血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；甲状旁腺功能减退，甲状旁腺功能减退，PTHPTH分泌下降；分泌下降；维生素维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦 三、佝偻病与软骨症三、佝偻病与软骨症1 1、产生原因：维生素、产生原因：维生素D D3 3缺乏缺乏 2 2、临床症状：、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童；佝偻病发生于生长发育中的儿童；软骨病则多发生于成年人软骨病则多发生于成年人。四、高血钙四、高血钙 1 1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D D中毒中毒 2 2、临床症状

16、：、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。如形成尿路结石等。五、高磷血症五、高磷血症1 1、产生原因：外源性磷负荷增加：、产生原因：外源性磷负荷增加：VDVD过多症、过多症、静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解，静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解，代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少：肾衰竭、甲状旁腺功能减退肾衰竭、甲状旁腺功能减退 2

17、 2、临床症状：高磷血症本身无明显症状。急、临床症状：高磷血症本身无明显症状。急性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临床表现。床表现。三、肾性骨营养不良三、肾性骨营养不良定义及分类定义及分类定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（常称为肾性骨营养不良（ROD）分类分类：1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主；症为主；2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中毒；症常起因于铝

18、中毒；3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。正常骨组织由细胞和钙化的细胞间质组成。细胞成分包括：骨原细胞、成骨细胞、骨细胞（溶骨作用）和破骨细胞。骨基质由无机成分和有机成分组成。前者由成骨细胞分泌形成，含有胶原纤维和少量无定型的基质，后者又称骨盐。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等。移性钙化等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨浓度及骨X线表现等

19、。线表现等。诊诊 断断最最准准确确的的诊诊断断方方法法是是双双四四环环素素标标记记的的髂髂嵴嵴活活检检和和骨骨组组织织形形态学分析。态学分析。透析患者骨活检的指征：透析患者骨活检的指征：病理性骨折；病理性骨折；iPTH在在100500pgml，合并无法解释的高钙血症、严，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。l高转化纤维性骨炎高转化纤维性骨炎l病病因因：甲甲状状旁旁腺腺素素（PTH）分分泌泌过过多多，1,25(OH)2D3的缺乏

20、。的缺乏。l生化改变：血钙降低、血磷升高、血生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。升高。l骨骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。l骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类高转运高转运纤维性骨炎骨组织活检纤维性骨炎骨组织活检l 成骨和破骨细胞数目和活性增加成骨和破骨细胞数目和活性增加l 骨矿化、重建增加骨矿化、重建增加l 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化l低转运骨软化和动力缺失性骨病低转运骨软化和动力缺失性骨病1、骨软化、骨软化l主要原因：铝中毒（损伤成骨细胞生长，抑制其

21、活性）。主要原因：铝中毒（损伤成骨细胞生长，抑制其活性）。l生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低。降低。l骨骼骨骼X线：主要表现为假性骨折。线：主要表现为假性骨折。l骨活检：骨活检：骨生成和骨生成和骨矿物化障碍骨矿物化障碍。2、动力缺失性骨病、动力缺失性骨病l多有钙和多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度治疗过度l骨生成显著减少为主要表现。骨生成显著减少为主要表现。低转运低转运骨软化骨活检骨软化骨活检l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低l骨的生成和吸收减少骨的生成和吸收减少l骨矿化率和生成率降低骨矿化率和生成

22、率降低l钙化骨面积减少钙化骨面积减少低骨转运低骨转运动力缺失性骨病骨活检动力缺失性骨病骨活检l骨细胞活性明显降低骨细胞活性明显降低l成骨细胞面积减少成骨细胞面积减少l骨生成率减少骨生成率减少l 混合性骨病混合性骨病l纤维性骨炎和骨软化并存。纤维性骨炎和骨软化并存。l透析病人多属于此型。透析病人多属于此型。诊治规范诊治规范 磷的调整磷的调整 诊治规范诊治规范 病病人人血血中中钙钙磷磷离离子子的的浓浓度度，务务必必定定期期测测定定，并并且且应应在在血血液液透透析析前前抽抽取取血血液液标标本本检检测测。至至少少每每个个月检测一次，需要时可缩短测定的期间。月检测一次，需要时可缩短测定的期间。血血 清清

23、 磷磷 离离 子子 的的 目目 标标 浓浓 度度 范范 围围 为为 2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L)，而而钙钙磷磷离离子子的的乘乘积积数数值尽量维持小于值尽量维持小于55 mg2/dl22/L2)。诊治规范诊治规范降低血磷的方法降低血磷的方法：1、限限制制饮饮食食中中磷磷的的摄摄入入：每每日日摄摄入入量量控控制制在在8001000 mg以内。以内。2、磷磷的的结结合合剂剂的的使使用用：用用于于饮饮食食限限磷磷仍仍不不能能控控制制血磷在靶目标范围者血磷在靶目标范围者.3、充充分分透透析析：增增加加透透析析频频率率和和时时间间有有助助于于磷磷的的清清除。除。诊治规范诊治规范

24、 目目前前临临床床上上可可使使用用的的磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂有有：氢氢氧氧化化铝铝、碳碳酸酸钙钙、醋醋酸酸钙钙、柠檬酸铁及柠檬酸铁及renagel。当当血血磷磷浓浓度度在在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之之间间时时，则则建建议议采采用用碳碳酸酸钙钙或或醋醋酸酸钙钙充充当当磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂，并并于于餐餐中中服服用用。（为为防防止止高高血血钙钙，由由含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂提提供供的的总总钙钙量量不不应应超超过过1500 mg/d，包包含含饮饮食食在在内内的总钙摄入量应低于的总钙摄入量应低于2000 mg/d）。）。当当血血清清钙钙离离子子浓浓度度

25、超超过过10.5 mg/dl(2.6mmol/L)，或或者者钙钙磷磷离离子子的的乘乘积积数数值值超超过过55 mg2/dl2时时，除除降降低低透透析析液液中中的的钙钙离离子子浓浓度度外外，可可考考虑虑采采用用柠柠檬酸铁或檬酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。充当磷酸盐结合剂。如如上上述述措措施施及及充充分分透透析析仍仍然然有有严严重重的的高高血血磷磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（，可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。诊治规范诊治规范A.2.钙的调整钙的调整 长长 期期 透透 析析 患患 者者 的的 血血 清清 总

26、总 钙钙 浓浓 度度 应应 尽尽 量量 维维 持持 在在 8.510.5 mg/dl(2.122.61mmol/L)间。间。对对于于低低血血钙钙伴伴有有低低钙钙症症状状或或iPTH高高于于目目标标值值范范围围者者，可可补补充充钙钙剂剂或或使使用活性维生素用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度透析患者血钙浓度2.54 mmol/L（10.2 mg/dl）时应采取措施：）时应采取措施：应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂；严严重重高高血血钙钙时时应应减减量量或或停停用用活活性性维维生生素素D，待待血血钙钙恢恢复复正正常常再再重重新新开开始使用；始使用；对对透透析析患患者者，根根据据血血钙钙水水平平可可使使用用低低钙钙透透析析液液（1.25 mmol/L或或更更低低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。