颅脑创伤的急救护理.ppt

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1、颅脑创伤的急救护理颅脑创伤的急救护理 颅脑损伤（颅脑损伤（head injury）是由外）是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，的颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡率、致残率居各类创伤之首，因其死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。减少或避免并发症是护理工作的重点。分分 类类u临床应用分类临床应用分类颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）

2、闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）u伤情轻重分类伤情轻重分类轻型中型重型特重型轻型中型重型特重型u昏迷程度分类昏迷程度分类格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷计分法Glasgow昏迷评分法睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应语言反应语言反应运动反应运动反应运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼正常睁眼正常睁眼 4 4呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1

3、回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5回答错误回答错误回答错误回答错误 4 4含混不清含混不清含混不清含混不清 3 3唯有声叹唯有声叹唯有声叹唯有声叹 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1遵命动作遵命动作遵命动作遵命动作 6 6刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4 4刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 3刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1脑损伤分级 轻型轻型轻型轻型 中型中型中型中型 重型重型重型重型意识状态意识状态意识状态意识状态GCSGCS 1315 1315

4、分分分分 912 912分分分分 38 38分分分分昏迷时间昏迷时间昏迷时间昏迷时间 20 6 6小时小时小时小时原发脑伤原发脑伤原发脑伤原发脑伤 脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡 轻度脑挫裂轻度脑挫裂轻度脑挫裂轻度脑挫裂伤伤伤伤 广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑 干损伤干损伤干损伤干损伤 继发脑伤继发脑伤继发脑伤继发脑伤 无无无无颅内小血肿颅内小血肿颅内小血肿颅内小血肿 颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿神经系统神经系统神经系统神经系统阳性体征阳性体征阳性体征阳性体征 无无无无轻度轻度轻度轻度 明显明显明显明显生命体征生命体征生命体征生命体征改变改变改变改变 无无无无轻

5、度轻度轻度轻度 明显明显明显明显临临 床床 特特 点点头皮损伤(scalpinjury)uu头头皮皮损损伤伤特特点点：易易感感染染，出出血血不不易易停停止止，血血供供丰丰富伤口愈合快。富伤口愈合快。uu三种头皮血肿的特点三种头皮血肿的特点皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿部位部位 皮下组织皮下组织帽状腱膜下层帽状腱膜下层骨膜下层骨膜下层范围范围 小小大，可超过骨缝大，可超过骨缝限于某块颅骨范围内限于某块颅骨范围内波动感波动感 有有明显明显有有顶骨骨折枕骨骨折颅内积气Battle征颅骨骨折(skullfracture)u颅骨骨折的重要性颅骨骨折的重要性u颅骨骨折颅骨

6、骨折分类分类按发生部位：颅盖骨骨折按发生部位：颅盖骨骨折按发生部位：颅盖骨骨折按发生部位：颅盖骨骨折 和颅底骨折。和颅底骨折。和颅底骨折。和颅底骨折。按发生形态：线形骨折和凹陷性骨折。按发生形态：线形骨折和凹陷性骨折。按发生形态：线形骨折和凹陷性骨折。按发生形态：线形骨折和凹陷性骨折。按骨折部位是否与外界相通：开放性和闭合性骨折。按骨折部位是否与外界相通：开放性和闭合性骨折。按骨折部位是否与外界相通：开放性和闭合性骨折。按骨折部位是否与外界相通：开放性和闭合性骨折。颅骨骨折三种颅底骨折的特点骨折部位骨折部位 软组织出血软组织出血脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝眶周、球结膜下眶周

7、、球结膜下鼻漏鼻漏嗅、视神经嗅、视神经颅中窝颅中窝咽粘膜下、乳突区咽粘膜下、乳突区 鼻或耳漏鼻或耳漏面、听神经面、听神经颅后窝颅后窝乳突后、枕下区乳突后、枕下区无无少见少见脑震荡脑震荡（cerebral concussion）意意识识丧丧失失。伤伤后后立立即即出出现现，数数秒秒或或数数分分钟钟内内清醒，一般小于清醒，一般小于30分钟。分钟。逆逆行行性性遗遗忘忘：病病人人清清醒醒后后不不能能回回忆忆受受伤伤当当时时及伤前一段时间的情况。及伤前一段时间的情况。伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，畏光等。伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，畏光等。神经系统检查：无阳性体征。神经系统检查：无阳性体征。脑挫裂伤脑挫裂伤

8、（cerebral contusion and laceration）脑挫裂伤双侧额叶脑挫裂伤双侧额叶脑挫裂伤左额叶脑挫裂伤右颞叶脑挫裂伤临床特点临床特点意意识识障障碍碍。其其程程度度和和持持续续时时间间与与脑脑挫挫裂裂伤伤的的程度和范围有关。程度和范围有关。局灶症状和体征。局灶症状和体征。头痛、呕吐：最常见的症状。头痛、呕吐：最常见的症状。颅内压增高与脑疝。颅内压增高与脑疝。脑膜刺激征。脑膜刺激征。原发性脑干损伤原发性脑干损伤u临床特点临床特点昏迷程度深，持续时间长。昏迷程度深，持续时间长。瞳孔大小多变，对光反应无常。瞳孔大小多变，对光反应无常。眼球位置不正或同向凝视。眼球位置不正或同向凝视

9、。锥体束征。锥体束征。去大脑强直。去大脑强直。呼吸循环功能紊乱。呼吸循环功能紊乱。颅内血肿颅内血肿（intracranial hematoma）右颞硬膜外血肿右颞硬膜外血肿右额颞硬膜下血肿右额颞硬膜下血肿右额颞硬膜下血肿右额颞硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿临床特点临床特点无论哪一种颅内血肿，都有着大致相同无论哪一种颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状（意识障碍），继而颅内原发性脑损伤症状（意识障碍），继而颅内血肿形成，出现脑受压和局部激惹症状，最血

10、肿形成，出现脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝（后发生脑疝（ICP增高及脑疝的症状）增高及脑疝的症状）硬膜外血肿意识障碍有三种类型硬膜外血肿意识障碍有三种类型有明显的中间清醒期。有明显的中间清醒期。原原发发性性脑脑伤伤轻轻，无无原原发发昏昏迷迷而而当当血血肿肿形形成后才出现昏迷。成后才出现昏迷。原原发发性性脑脑伤伤重重，呈呈持持续续性性昏昏迷迷进进行行性性加加重，无中间清醒期。重，无中间清醒期。诊诊 断断外伤史，典型的临床表现，外伤史，典型的临床表现，CT或或MRI有助于明确具体部位、计算出血量、有助于明确具体部位、计算出血量、有无中线移位等。有无中线移位等。处处 理理 原原 则则非非手手术术

11、治治疗疗：病病人人症症状状轻轻微微或或无无症症状状；CT血血肿肿小小，中中线线结结构构无无明明显显移移位位；ICP小小于于2.7KPa；无局灶性脑损害体征。无局灶性脑损害体征。脱水，激素，止血药物。脱水，激素，止血药物。手手术术治治疗疗：意意识识障障碍碍进进行行性性加加重重；CT血血肿肿大大，中线结构明显移位；中线结构明显移位；有局灶性脑损害体征。有局灶性脑损害体征。护护 理理院前急救院前急救保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。维持生命体征稳定。（同时应注意合并维持生命体征稳定。（同时应注意合并伤和多发伤的存在）伤和多发伤的存在）准确的伤情判断，并做好护理记录。准确的伤情判断，并做好护理记录。尽早

12、配合医生实施治疗措施。（尽早配合医生实施治疗措施。（20%甘甘露醇、激素类药物等）露醇、激素类药物等）重重 症症 监监 护护病情观察病情观察意识状态：目前有多种方法应用于临意识状态：目前有多种方法应用于临 床，这里主要介绍两种。（传统的方法及床，这里主要介绍两种。（传统的方法及GCS）传统的方法传统的方法：意识清楚意识清楚 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 深昏迷深昏迷Glasgow昏迷评分法睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应语言反应语言反应运动反应运动反应运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼正常睁眼正常睁眼 4 4呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3刺痛睁眼刺痛睁眼刺

13、痛睁眼刺痛睁眼 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5回答错误回答错误回答错误回答错误 4 4含混不清含混不清含混不清含混不清 3 3唯有声叹唯有声叹唯有声叹唯有声叹 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1遵命动作遵命动作遵命动作遵命动作 6 6刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4 4刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 3刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1轻型轻型13151315分分 中型中型912912分分 重型重型3838分

14、分 特重型特重型3535分分瞳孔变化瞳孔变化伤伤伤伤后后后后立立立立即即即即出出出出现现现现一一一一侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔散散散散大大大大，可可可可能能能能为为为为外外外外伤伤伤伤性性性性散散散散瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。伤伤伤伤后后后后一一一一段段段段时时时时间间间间发发发发生生生生一一一一侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔进进进进行行行行性性性性散散散散大大大大，对对对对侧侧侧侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。肢体瘫

15、痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔大大大大小小小小多多多多变变变变，不不不不等等等等圆圆圆圆，光光光光反反反反应应应应灵灵灵灵敏敏敏敏或或或或迟迟迟迟钝，多为脑干损伤。钝，多为脑干损伤。钝，多为脑干损伤。钝，多为脑干损伤。双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔散散散散大大大大，光光光光反反反反应应应应消消消消失失失失，眼眼眼眼球球球球固固固固定定定定，深深深深昏昏昏昏迷，为临终状态。迷，为临终状态。迷，为临终状态。迷，为临终状态。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球不能外展伴复视，可能外展

16、神经损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。注意药物对瞳孔的影响。注意药物对瞳孔的影响。注意药物对瞳孔的影响。注意药物对瞳孔的影响。生命体征的观察生命体征的观察血血压压增增高高，脉脉搏搏慢慢而而宏宏大大有有力力，呼呼吸吸深深而而慢慢，可可能能颅颅内内压压增增高高，颅颅内内血血肿肿，脑脑疝早期。疝早期。血血压压下下降降，脉脉搏搏细细速速而而弱弱，呼呼吸吸浅浅不不规规则则，可可能能脑脑干干功功能能衰衰竭竭，颅颅内内压压增增高高失失代偿。代偿。体体温温升升高高达达40度度以以上上，躯躯干干热热、四四肢肢冷冷

17、，考考虑虑中中枢枢性性高高热热，可可能能视视丘丘下下部部、脑脑干干的损伤。的损伤。锥体束征锥体束征肢体功能障碍肢体功能障碍肌力肌力肌张力肌张力病理反射等病理反射等颅内压监测的观察护理颅内压监测的观察护理颅颅内内压压监监测测能能及及早早地地发发现现病病情情变变化。化。对对颅颅脑脑损损伤伤病病人人的的诊诊断断、治治疗疗及及预后有重要意义。预后有重要意义。水盐代谢障碍观察水盐代谢障碍观察尿崩症：下丘脑和垂体柄的损伤尿崩症：下丘脑和垂体柄的损伤SIADH与脑耗盐综合症与脑耗盐综合症高钠血症高钠血症防治并发症防治并发症保持呼吸道通畅防治肺部感染 此此类类病病人人常常有有不不同同程程度度意意识识障障碍碍，

18、不不能能自自行行清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物；同同时时呼呼吸吸功功能能障障碍碍，脑脑性性肺肺水水肿肿伴伴慢慢性性呼呼吸吸道道疾疾病病史史者者尤尤其其应应加加强强呼呼吸吸道道护护理理。定定时时翻翻身身拍拍背背，遵遵医医嘱嘱吸吸氧氧，痰痰液液粘粘稠稠雾雾化化吸吸入入，必必要要时时吸吸痰痰，气气管管切切开开者按气管切开常规护理。者按气管切开常规护理。预防泌尿系感染预防泌尿系感染病人意识障碍常有排尿功能障碍：加强病人意识障碍常有排尿功能障碍：加强会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌操作，会阴部的护理，需留置尿管应严格无菌操作，定时开放尿管训练膀胱功能。定时开放尿管训练膀胱功能。防止受伤防止受伤躁躁动

19、动者者查查明明原原因因，不不可可强强行行约约束束，必必要要时加床挡保护或专人守护。时加床挡保护或专人守护。癫癫痫痫病病人人：注注意意先先兆兆症症状状，防防坠坠床床，仰仰卧卧头头侧侧向向一一边边，及及时时清清除除口口鼻鼻分分泌泌物物，防舌咬伤。防舌咬伤。预防颅内感染（脑脊液漏）预防颅内感染（脑脊液漏）绝对卧床休息。绝对卧床休息。绝对卧床休息。绝对卧床休息。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。指导病人正确卧位，利于颅内外漏通道尽早闭合。在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录

20、在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录2424小时脑脊小时脑脊小时脑脊小时脑脊液漏出量。液漏出量。液漏出量。液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿(禁止从禁止从禁止从

21、禁止从鼻腔吸痰和鼻饲鼻腔吸痰和鼻饲鼻腔吸痰和鼻饲鼻腔吸痰和鼻饲)。遵医嘱应用抗生素和遵医嘱应用抗生素和遵医嘱应用抗生素和遵医嘱应用抗生素和TATTAT。预防口腔感染预防口腔感染 定定期期检检查查口口腔腔粘粘膜膜有有无无水水肿肿、出出血血、溃溃疡疡、假假膜膜，意意识识清清楚楚者者告告知知保保持持口口腔腔清清洁洁的的重重要要性性，指指导导漱漱口口、刷刷牙牙，意意识识不清者口腔护理。不清者口腔护理。预防组织受损预防组织受损对对眼眼睑睑闭闭合合不不全全者者，涂涂眼眼膏膏保保护护、纱纱布布遮盖，严重者行眼睑缝合术。遮盖，严重者行眼睑缝合术。对对昏昏迷迷、卧卧床床、肢肢体体瘫瘫痪痪的的病病人人每每23小小时时翻翻身身一一次次，按按摩摩受受压压及及骨骨隆隆突突部部位位，勤勤换换床床单单保保持持干干燥燥平平整整，保保持持会会阴阴部部清清洁干燥，床上擦浴改善血液循环。洁干燥，床上擦浴改善血液循环。预防营养失调预防营养失调能能进进食食者者，鼓鼓励励进进食食高高蛋蛋白白、高高热热量量、高维生素、易消化食物。高维生素、易消化食物。不能进食者鼻饲要素饮食或静脉高营养。不能进食者鼻饲要素饮食或静脉高营养。