骨活检在ckd-mbd中的再认识.pptx

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1、骨活骨活检在在CKD-MBD中的再中的再认识 肾性骨营养不良骨-血管轴对话越来越多的证据显示，骨骼不仅仅是运动器官，且是一个能够产生能量，葡萄糖和矿物质代谢的各种激素的内分泌器官。由此可见，骨骼不仅是CKD并发症的受累器官，也可能是CKD矿物质紊乱的驱动因素。终末期肾病患者骨折风险增加终末期肾病患者骨折风险增加Jadoul M,et al,Kidney Int 2006;70:13581366 DN、TS患者骨折风险增加患者骨折风险增加Ball AM,et al,JAMA 2002;288:30143018维持性血液透析病人骨折发生率明显高于普通人群三万多HD需住院骨折发生率达3%Tentor

2、i F,et al.Kidney Int,2014;85:166173骨折后死亡率和再住院率明显增加 生化指标可能存在骨病理异常Clin J Am Soc Nephrol 2009，4:1484149343例血透病人例血透病人 血清指标对于PD骨病类型的诊断的敏感性和特异性Kidney Int.2015 May;87(5):1039-4541例腹透病人例腹透病人指南推荐的指南推荐的PTH范围对于骨转运的预测准确性不高范围对于骨转运的预测准确性不高 Am J Kidney Dis.2016;67(4):559-566检测手段检测手段骨骼生物标志物和骨成像技术，如双能骨骼生物标志物和骨成像技术，如

3、双能X射线吸收测定法（射线吸收测定法（DXA），磁共振成像），磁共振成像（MRI），高分辨率外周定量计算机断层扫描（），高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT），），18F-氟正电子发射断层氟正电子发射断层扫描等，可能有助于评估骨骼健康和预测扫描等，可能有助于评估骨骼健康和预测CKD骨折，但具有局限性。骨折，但具有局限性。用用四环素标记四环素标记的骨活检可以检测骨结构特性，对骨质量和骨强度进行评估。可以应的骨活检可以检测骨结构特性，对骨质量和骨强度进行评估。可以应用几种互补的分析技术，如显微镜（组织形态测定和免疫组织化学），成像技术，用几种互补的分析技术，如显微镜（组织形态测定和免疫组

4、织化学），成像技术，光谱和分子诊断。在日常临床实践中，骨活检可以通过检测光谱和分子诊断。在日常临床实践中，骨活检可以通过检测骨转换和矿化骨转换和矿化来进行临来进行临床决断床决断。1.Torres PU,Semin Nephrol，2014;34:6126252.Malluche HH,Nat Rev Nephrol 2013;9:671680骨活检是肾性骨病和分类的金标准骨活检是肾性骨病和分类的金标准骨的构成骨的构成骨：由软骨关节、骨骺板的钙化软骨（发育个体）、骨髓腔、骨皮质和骨：由软骨关节、骨骺板的钙化软骨（发育个体）、骨髓腔、骨皮质和骨松质构成。骨松质构成。骨组织：由长骨和扁骨的骨皮质和骨

5、松质区域的矿化成分和非矿化成分骨组织：由长骨和扁骨的骨皮质和骨松质区域的矿化成分和非矿化成分（类骨质）组成。（类骨质）组成。骨组织共有骨组织共有3种细胞类型：种细胞类型：成骨细胞成骨细胞-骨细胞骨细胞-破骨细胞破骨细胞。骨的构成骨的构成破骨细胞不断的重吸收骨，形成侵蚀表面，成骨细胞产生未矿化的类骨破骨细胞不断的重吸收骨，形成侵蚀表面，成骨细胞产生未矿化的类骨质，继而类骨质被矿化，从而填充破骨细胞留下的骨缺损。细胞外基质质，继而类骨质被矿化，从而填充破骨细胞留下的骨缺损。细胞外基质主要是被羟磷灰石结晶沉积的主要是被羟磷灰石结晶沉积的I型胶原网络。根据部位分成皮质骨和松型胶原网络。根据部位分成皮质

6、骨和松质骨（小梁骨）质骨（小梁骨）.皮质骨非常紧密、无活力、有血供，分布于骨的表面，提供硬度和强度；皮质骨非常紧密、无活力、有血供，分布于骨的表面，提供硬度和强度；松质骨由骨小梁网络构成，代谢较为活跃，提供了骨的抗压性，松质骨松质骨由骨小梁网络构成，代谢较为活跃，提供了骨的抗压性，松质骨内除了骨小梁就是脂肪组织和造血组织（骨髓）。下图是一个横贯髂嵴内除了骨小梁就是脂肪组织和造血组织（骨髓）。下图是一个横贯髂嵴的骨活检标本的骨活检标本成骨细胞成骨细胞破骨细胞破骨细胞一个骨小梁的Goldner trichome染色,矿化的骨质染成绿色,未矿化的类骨质染成红色,类骨质的表面被成骨细胞覆盖.骨活检步骤

7、骨活检步骤1、四环素标记、四环素标记2、活检步骤（血透患者当天不宜活检）、活检步骤（血透患者当天不宜活检）部位：后髂棘部位：后髂棘 患者取卧位，消毒后取后髂棘内患者取卧位，消毒后取后髂棘内2cm处进针，局部用处进针，局部用1%利多卡因溶液利多卡因溶液10ml麻醉皮肤、皮下组织和骨膜，皮肤切口；钝性分离皮下组织和肌肉，麻醉皮肤、皮下组织和骨膜，皮肤切口；钝性分离皮下组织和肌肉，暴露髂棘骨膜，活检器指向肚脐方向，转动套针外套，直到取得骨组织暴露髂棘骨膜，活检器指向肚脐方向，转动套针外套，直到取得骨组织3、标本处理、标本处理四环素标记四环素标记四环素标记-取材取材-标本处理标本处理-染色染色-组织形

8、态计量学分析组织形态计量学分析骨组织形态学参数骨组织形态学参数骨重建发生于空间分散的基本多细胞单位（骨重建发生于空间分散的基本多细胞单位（BMU），活化的），活化的BMU数目数目和和BMU中的中的骨吸收量骨吸收量是决定骨转换率的关键因素。骨组织形态剂量学变量是决定骨转换率的关键因素。骨组织形态剂量学变量由显微镜下的由显微镜下的测量值（面积、周长和厚度）测量值（面积、周长和厚度）衍生过来，评价指标分为结衍生过来，评价指标分为结构参数和骨重建参数两类，后者在分为静态参数和动态参数两种。构参数和骨重建参数两类，后者在分为静态参数和动态参数两种。一般临床应用的只考虑一般临床应用的只考虑松质骨松质骨的形

9、态计量学变化，如果需要了解骨骼的的形态计量学变化，如果需要了解骨骼的生长发育状况或促骨骼合成治疗反应，亦可以同时进行皮质骨的形态剂生长发育状况或促骨骼合成治疗反应，亦可以同时进行皮质骨的形态剂量学测定和分析。量学测定和分析。骨组织形态学参数骨组织形态学参数结构参数：松质骨体积（单位结构参数：松质骨体积（单位mm 内骨小梁体积占松质骨体积的百分数），骨小梁厚度或宽度（宽度越宽，内骨小梁体积占松质骨体积的百分数），骨小梁厚度或宽度（宽度越宽，骨量越多），骨小梁数量（数量越多，骨量越多），骨小梁分离度（相邻两个骨小梁之间的平均距离，分骨量越多），骨小梁数量（数量越多，骨量越多），骨小梁分离度（相邻两

10、个骨小梁之间的平均距离，分离度越大，骨小梁之间距离就越大，骨就越疏松）离度越大，骨小梁之间距离就越大，骨就越疏松）静态骨重建参数：类骨质厚度（类骨质是指未矿化骨）、类骨质表面、类骨质体积、成骨细胞表面、破骨细静态骨重建参数：类骨质厚度（类骨质是指未矿化骨）、类骨质表面、类骨质体积、成骨细胞表面、破骨细胞表面，侵蚀面胞表面，侵蚀面(eroded surface,ES/BS)：吸收腔占骨小梁表面的百分比：吸收腔占骨小梁表面的百分比动态骨重建参数（提供骨形成率的信息，只有在进行动态骨重建参数（提供骨形成率的信息，只有在进行活检前对患者进行四环素标记才产生活检前对患者进行四环素标记才产生。利用四环素能

11、与。利用四环素能与骨特异结合并沉积在骨矿化前沿的特性，把时间因素标记在骨的重建过程中）：矿化面积（骨小梁矿化表骨特异结合并沉积在骨矿化前沿的特性，把时间因素标记在骨的重建过程中）：矿化面积（骨小梁矿化表面占总骨小梁表面的百分比，测量在四环素标示期间新骨矿化沉积占骨表面的比例），矿化沉积率面占总骨小梁表面的百分比，测量在四环素标示期间新骨矿化沉积占骨表面的比例），矿化沉积率(mineral apposition rate,MAR)：它是骨小梁表面矿化层形成的速度，是由双标记间的距离除以标记间隔时间得到的，：它是骨小梁表面矿化层形成的速度，是由双标记间的距离除以标记间隔时间得到的，矿化延迟时间矿化

12、延迟时间(mineralization lag time，Mlt/day)：类骨质形成以及其后矿化的平均时间，计算公式是类骨质：类骨质形成以及其后矿化的平均时间，计算公式是类骨质沉积率除以类骨质宽度。骨形成率沉积率除以类骨质宽度。骨形成率(bone formation rate:BFR/BS)：单位时间内单位骨表面形成新骨的速率，：单位时间内单位骨表面形成新骨的速率，这是以矿化表面乘以矿化沉积率计算的。这是以矿化表面乘以矿化沉积率计算的。修订的原因是：有越来越多的CKD合并低骨密度、高骨折风险的病人，从抗骨质疏松的药物中获益。所以有高骨折风险的病人，就算不能行骨活检，也应该尝试使用抗骨吸收药物

13、。骨活检的目的骨活检的目的排除不典型的骨病排除不典型的骨病判断骨转运状态判断骨转运状态-这一点非常重要，因为这决定了肾性骨病治疗的药物，这一点非常重要，因为这决定了肾性骨病治疗的药物，比如西那卡塞、骨化三醇、维生素比如西那卡塞、骨化三醇、维生素D类似物是应该用还是停药类似物是应该用还是停药判断有无矿化缺失判断有无矿化缺失-这也和治疗相关，比如：停用铝制剂、治疗低磷血这也和治疗相关，比如：停用铝制剂、治疗低磷血症或者维生素症或者维生素D缺乏缺乏Am J Kidney Dis.2017 Sep 20.pii:S0272-6386(17)30898-3骨活检实践模式：一项欧洲调研调研人群：调研人群：

14、总调研人数总调研人数230人，其中欧洲决议成员人，其中欧洲决议成员13人。人。78名受邀人员名受邀人员完成调研，答复率完成调研，答复率32%，覆盖欧洲所有地域。，覆盖欧洲所有地域。受访者从事：临床肾脏病学（受访者从事：临床肾脏病学（50），透析（），透析（26），移植），移植（9）和研究（）和研究（9）。）。89%受访者在在高等院校医院工作。受访者在在高等院校医院工作。Nephrol Dial Transplant(2017)16Nephrol Dial Transplant(2017)16，骨活检指征Nephrol Dial Transplant(2017)16，开展骨活检限制Nephrol Dial Transplant(2017)16，谢谢谢谢