社区高血压的规范化治疗与管理-Final.ppt

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1、社区高血压规范化治疗与社区高血压规范化治疗与管理管理内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点 中国高血中国高血压流行病学流行病学变化化趋势患病率患病率(%)按按2010年人口的数量与年人口的数量与结构，目前我国构，目前我国约有有2亿高血高血压患者，患者，1/5的成人患高血的成人患高血压1.2005年版中国高血年版中国高血压指南指南 2.2009年基年基层版中国高

2、血版中国高血压指南指南 3.2010年版中国高血年版中国高血压指南指南我国两次高血我国两次高血压患者患者知知晓率、治率、治疗率和控制率率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群人群知知晓率、治率、治疗率和控制率率和控制率变化化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年年我国高血我国高血压患者患者“三率三率”水平有所提高水平有所提高我国高血我国高血压控制率仍落后于控制率仍落后于发达国家达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（血压控制率（%）高血高血压是我国心是我国心脑

3、血管疾病血管疾病首要危首要危险因素因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压随年龄增长高血压随年龄增长患病率增高而控制率降低患病率增高而控制率降低Framingham心脏研究心脏研究Franklin S,et al.Circulation 19

4、99;100:354-60.80岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血压高血压*患病率（患病率（%）93%100%60岁岁 60-79岁岁80岁岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg中国门诊、住院高血压患者中国门诊、住院高血压患者糖代谢异常的发生率高糖代谢异常的发生率高我国居民膳食我国居民膳食结构不构不尽合理，尽合理，盐摄入量比入量比较高，每日每人高，每日每人盐摄入量平均达到入量平均达到1212克水克水平平全国居民营养与健康状况调查2002年

5、*中国居民膳食指南(2007 版)推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素与西方国家相比，与西方国家相比，与西方国家相比，与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发生率更高亚洲高血压患者脑卒中发生率更高亚洲高血压患者脑卒中发生率更高亚洲高血压患者脑卒中发生率更高1)JAMA.1991 Jun 26;265(24):3255-642)Br Med J(Clin Res Ed).1985 July 27;291(6490):277278 3)Lancet.1997 Sep 13;350(9080):757-64.4)J Hypertens.1996 Oct;14(10)

6、:1237-45.5)J Hypertens.1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9.6)Hypertens Res.2000 Jan;23(1):33-7.卒中卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本发病率（事件发病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）中国高血中国高血压人群的特点人群的特点近近50年中国高血年中国高血压患病率明患病率明显上升上升控制率控制率虽有增有增长，但仍低于一

7、些，但仍低于一些发达国家达国家中国社会老中国社会老龄化，老年高血化，老年高血压所占比例增加所占比例增加合并糖脂代合并糖脂代谢异常的比例增高异常的比例增高高高钠低低钾是我国人群的主要膳食特点是我国人群的主要膳食特点亚州人心州人心脑血管事件与血血管事件与血压相关性更相关性更强我国最主要的心血管并我国最主要的心血管并发症是症是脑卒中卒中内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化

8、管理要点血血压水平的定水平的定义和分和分类注：注：当收当收缩压与舒与舒张压属不同属不同级别时，应该取取较高的高的级别分分类。中国高血压防治指南2010修订版(三次非同日血压三次非同日血压 140140和和/或或90mmHg,)90mmHg,)分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或90 1级高血压级高血压(轻度轻度)140159和和/或或9099 2级高血压级高血压(中度中度)160179和和/或或100109 3级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯收缩期高

9、血压单纯收缩期高血压140和和130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜夜间血血压相关相关定定义夜夜间血血压下降百分率：下降百分率：(白天均白天均值夜夜间均均值)/白天平均白天平均值 X 100%SBP与与DBP不一致不一致时，以，以SBP为准准 杓型血杓型血压：夜：夜间血血压下降百分率下降百分率10-20%非杓型血非杓型血压：夜：夜间血血压下降百分率下降百分率20%晨峰晨峰血血压 起床后起床后2h内的内的SBP均均值夜夜间睡眠睡眠时的的SBP最低最低值 (包括最低包括最低值在内在内1h的平均的平均值)，35mmHg为晨峰血晨峰血压增高。增高。社区卫生中心根据条

10、件，可选择性检查社区卫生中心根据条件，可选择性检查高血高血压的的诊断与断与风险评估估确确诊高血高血压排除排除继发性高血性高血压（如疑似（如疑似继高，高，转诊）明确血明确血压水平（分水平（分为1,2,3级）评估心血管危估心血管危险因素因素寻找器官找器官损害及相关害及相关临床情况床情况根据心血管根据心血管风险分分层确定治确定治疗方案方案高血压患者的临床资料采集高血压患者的临床资料采集病史询问：病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动

11、；既往慢性疾病史既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室室检查基本要求基本要求常常规要求要求血血 钾血常血常规尿常尿常规心心电图血血钾、血糖、血脂、血肌、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸、血尿酸血常血常规尿常尿常规心心电图心心动超声超声 眼底眼底有条件的社区卫生中心可选择常规检查有条件的社区卫生中心可选择常规检查

12、20092009年中国高血压基层防治指南年中国高血压基层防治指南20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南心血管预后的影响因素高血高血压（1-31-3级）男性男性 5555岁；女性；女性 6565岁 吸烟吸烟 糖代糖代谢异常：异常：IGT IGT（餐后（餐后2h2h血糖：血糖：7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L）和和/或或 IFGIFG（FBG 6.1-6.9 mmol/LFBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：或血脂异常：或 或或早早发心血管病家族史：（一心血管病家族史：（一级亲属属发病年病年龄501010 mol/Lmol/L一、心血管危一、

13、心血管危险因素因素心血管心血管预后的影响因素（后的影响因素（续）LVH LVH：EKGEKG：S-L38mv S-L38mv 或或 Cornell2440mmmmsCornell2440mmmms，UCG:LVMIUCG:LVMI：男：男125,125,女女120g/m120g/m2 2 颈动脉超声：脉超声：IMT0.9mm,IMT0.9mm,或或动脉粥脉粥样斑斑块 颈-股股动脉脉搏波速度脉脉搏波速度 12m/s12m/s（*选择使用）使用）踝踝/臂血压指数（臂血压指数（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（2 2）或血清肌酐轻度升高：男性或血清肌酐轻度升高：男

14、性115-133umol/L115-133umol/L（），（），女性女性107-107-124umol/L124umol/L（1.2-1.4mg/dL)1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：30mg/g30mg/g （）二、靶器官二、靶器官损害（害（TODTOD）社区卫生中心如无条件不作要求社区卫生中心如无条件不作要求心血管预后的影响因素脑血管病：血管病：脑出血、缺血性出血、缺血性脑卒中、卒中、TIATIA心心脏疾病：疾病：MIMI史、心史、心绞痛、冠状痛、冠状动脉血运重建史、脉血运重建史、C

15、HFCHF肾脏疾病：疾病：DNDN、肾功能受功能受损、CrCr：M133umol/L;M133umol/L;F124umol/L F124umol/L，蛋白尿（，蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病网膜病变：出血或渗出，：出血或渗出，视乳乳头水水肿 糖尿病：糖尿病：FBGFBG：7.0mmol/L(126mg/dL)7.0mmol/L(126mg/dL)P2h BG P2h BG：11.1mmol/L(200mg/dL11.1mmol/L(200mg/dL）HbA1c 6.5%HbA1c 6.5%伴伴临床疾患（原床疾患（原为并存的并存的临床情况，床情

16、况，ACCACC）高血压患者心血管风险水平分层 血血压(mmHg)(mmHg)1 1级2 2级3 3级SBP 140159SBP 140159或或 SBP 160179SBP 160179或或 SBP180SBP180或或DBP 9099DBP 9099 DBP 100109 DBP 100109 DBP110 DBP110I I无其它危无其它危险因素因素低危低危中危中危高危高危IIII1212个危个危险因素因素中危中危中危中危很高危很高危IIIIII 33个危个危险因素因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官或靶器官损害害IVIV并存并存临床情况、床情况、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 很高危很高

17、危很高危很高危很高危很高危其它危其它危险因素和病史因素和病史病例 1女性，女性，72岁岁BP 170/80mmHg空腹血糖空腹血糖 尿蛋白尿蛋白(+)高血压诊断？高血压诊断？病例 2男性，男性，45岁，有吸烟史岁，有吸烟史BP 150/95mmHg发作性胸痛一周，心电图：发作性胸痛一周，心电图：ST-T改变改变高血压诊断？高血压诊断？内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规

18、范化管理要点 高血高血压治治疗的基本原的基本原则l高血高血压是一种以是一种以动脉血脉血压持持续升高升高为特征的特征的进行性行性“心血管心血管综合征合征”，常伴有其它危常伴有其它危险因素、靶器官因素、靶器官损害害或或临床疾患，需要床疾患，需要进行行综合干合干预。l抗高血抗高血压治治疗包括非包括非药物和物和药物两种方法，大多数患物两种方法，大多数患者需者需长期、甚至期、甚至终身身坚持治持治疗。l定期定期测量血量血压；规范治范治疗，改善治，改善治疗依从性，尽可能依从性，尽可能实现降降压达达标；坚持持长期平期平稳有效地控制血有效地控制血压。提出了高血提出了高血压是是“心血管心血管综合征合征”的概念的概

19、念治 疗 目 标uu标标准目准目准目准目标标：在非：在非药物治物治疗的基的基础上，使用上，使用本指南推荐本指南推荐本指南推荐本指南推荐的起始的起始与与维持抗高血持抗高血压药物，特物，特别是那些每日是那些每日1 1次使用能次使用能够控制控制控制控制24242424小小小小时时血血血血压压的降的降压药物，使血物，使血压达到治达到治疗目目标，同，同时，控制其控制其控制其控制其他的可逆性危他的可逆性危他的可逆性危他的可逆性危险险因素因素因素因素，并，并对检出的出的亚临床靶器官床靶器官损害和害和临床床疾病疾病进行有效干行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）（有条件的地区可按标准目标治疗）20102

20、010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治治疗目目标血血压值 治治疗目的：最大程度地降低心血管病目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡病与死亡总危危险 综合治合治疗：干：干预可逆的心血管危可逆的心血管危险因素、因素、亚临床靶器官床靶器官损害以及各害以及各 种并存的种并存的临床疾病床疾病高血高血压目目标血血压一般患者一般患者140/90合并慢性合并慢性肾病、糖尿病、冠心病病、糖尿病、冠心病130/80合并心力衰竭合并心力衰竭130/80高血高血压伴伴脑卒中卒中140/90老年高血老年高血压SBP15020102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压达标时间原则：能耐受，尽早达标，长期达

21、标原则：能耐受，尽早达标，长期达标对对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时级高血压且药物能耐受，血压达标时间间1-3个月个月对药物耐受性差或老年人，血压达标时间对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长可适当延长内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点典型病例分析典型病例分析 非药物疗法内容与目标非药物疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBP下降下降减少钠

22、盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6克克2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪；蔬菜水果少脂肪；蔬菜水果 每日每日1斤斤规律运动规律运动每周每周 35 次次 中量运动（中量运动（170-年龄）年龄）4-9mmHg控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰围；腰围 男男90cm；女女85cm5-20mmHg/10kg戒烟戒烟彻底戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险降低动脉粥样硬化风险限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒不提倡饮白酒；如饮酒:每日白酒小于每日白酒小于50ml；葡萄酒小于葡萄酒小于100ml；啤酒小于啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力调节情绪，缓解压力

23、降压药物治疗原则降压药物治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降愿和长期承受力，选择适合患者的降压药压药小剂量开始，根据需要，逐步增量小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药使用每日给药1次，有效平稳控制次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压压和夜间血压2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南抗高血压药物类别与发展抗高血压药物类别与发展 六大类一线六大类一线六大类一线六大类一线

24、抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物胍乙啶、肼屈嗪直接血管扩张剂直接血管扩张剂直接血管扩张剂直接血管扩张剂中枢降压药中枢降压药中枢降压药中枢降压药交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药常用降常用降压药物物钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控

25、释片10-3010-6030-602-321非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-5.01氨氯地平氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51拉西地平拉西地平4-81尼群地平尼群地平10-302-3尼莫地平（后加）尼莫地平（后加）30-902-3乐卡地平乐卡地平10-2012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制

26、心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病 妊娠妊娠 黑人黑人 2007ESH/ESC 2007ESH/ESC 左室肥厚左室肥厚20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：老年高血

27、压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实已经被临床对照研究所证实老年人的特点：老年人的特点：动脉硬化动脉硬化血管顺应性血管顺应性舒张功能障碍舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并合并LVLV收缩功能障碍的患者应避免使用一代收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(CCB(硝苯地平、维硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓拉帕米和地尔硫卓)最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压单纯性收性收缩期高血期高血

28、压(老年患者老年患者)心心绞痛痛左室肥厚左室肥厚颈动脉脉/冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化妊娠妊娠黑人高血黑人高血压钙拮抗剂钙拮抗剂适应症适应症ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onHypertension in the ElderlyLiu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72 FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件全面降低高血压患者的心血管事件9,711名合并名合并1个或个或2个其他心血管危个其他心血管危险因素或疾病的高险因素或疾病的

29、高血压患者血压患者(50-79岁岁)非洛地平缓释片非洛地平缓释片 5 mg/d+利尿剂利尿剂(n=4841)安慰剂安慰剂+利尿剂利尿剂(n=4870)随随机机分分组组随随访访5年年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35终点事件下降比例终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管所有心血管事件事件所有所有心脏事件心脏事件冠脉冠脉事件事件全因全因死亡死亡心血管心血管死亡死亡0.73(0.610.86)P=0.00020.65(0.470.89)P=0.00740.68(0.490.92)P=0.01530.69(0.540.89)

30、P=0.00530.67(0.480.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：不良反应：踝部水肿（踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势（二）利尿药（二）利尿药通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数排排钾钾

31、利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-251氯噻酮氯噻酮*12.5-251噻嗪样噻嗪样吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51 髓袢髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-801-2托拉噻米托拉噻米#2.5-51-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-601-3依普利酮依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利阿米洛利5-101-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南*国内无上市产品；国内无上市产品；#指南中无指南中无 主要适用人群：主要适用人群：单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（IS

32、H）老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高应用：非常规降

33、压药，主要用于容量负荷增加的高 血压急症或心、肾功能不全者血压急症或心、肾功能不全者主要不良反应主要不良反应排钾利尿药：排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常糖脂代谢异常;3)高尿酸血症高尿酸血症保钾利尿药：保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药

34、次数选择性选择性比索洛尔比索洛尔2.5-101美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔阿替洛尔12.5-501-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-902-3+受体受体受体受体 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂拉贝洛尔拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔阿罗洛尔（1:8）10-201-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰慢性心衰 高交感活性高交感活性 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠-受体

35、阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ESH/ESC2007ESH/ESC不良反应：不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度房室传导阻滞，哮喘慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南（四）转换酶抑制剂（四）转换酶抑制剂（ACEI)通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利

36、25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402贝那普利贝那普利5-401-2赖诺普利赖诺普利2.5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪哒普利咪哒普利2.5-1012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南（五）血管紧张素受体拮抗剂（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-1001缬沙坦缬沙坦 80-1601厄贝沙坦厄贝沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奥美沙坦奥美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*4

37、08012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南*中国未上市中国未上市血管紧张素血管紧张素II的多种生物学作用的多种生物学作用血管紧张素血管紧张素 IIModified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升高水平升高内皮素内皮素水平升高水平升高细胞外基质细胞外基质生成增加生成增加心脏和血管心脏和血管肌细胞生长

38、肌细胞生长血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素原血管紧张素原AT1AT1AT1AT1受体受体受体受体 血管紧张素血管紧张素IIII肾素肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制作用机制缓激肽缓激肽活活失失转换酶转换酶扩血管扩血管咳嗽咳嗽生物学效应生物学效应 冠心病冠心病 心衰心衰左室功能不全左室功能不全 左室肥厚左室肥厚（非）糖尿病肾病（非）糖尿病肾病/尿白尿尿白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 代谢综合征代谢综合征 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 房颤预防房颤预防ACEIACEI咳嗽（咳嗽（ARB)ARB)ACEIACEI或或ARBARB的优势人群的优势人群禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠禁忌证：

39、高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：主要不良反应：持续性干咳（持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿血管神经性水肿 高血钾高血钾ACEI与与ARB禁忌证、不良反应禁忌证、不良反应（六）（六）1-受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数多沙唑嗪多沙唑嗪1-161哌唑嗪哌唑嗪 1-102-3特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南阻断外周阻断外周 1 1-受体，使血管扩张，从而降压受体，使血管扩张，从而降压受体，使血管扩张，从而降压受体，使血管扩张，从而降压应用：应用：应用：应用：不作为一般高血压患者的首选治疗不作为一般高血压患者的

40、首选治疗不作为一般高血压患者的首选治疗不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生适用于高血压合并前列腺增生适用于高血压合并前列腺增生适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用特点：对糖脂代谢具有良好作用 1-受体阻滞剂降压机制与应用受体阻滞剂降压机制与应用（七）其它降压药（七）其它降压药分类分类通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数主要不良反应主要不良反应中枢降压中枢降压药药可乐啶可乐啶0.1-0.82-3低血压

41、，口干，嗜睡，便秘低血压，口干，嗜睡，便秘利血平利血平 0.05-0.251消化道出血，抑郁，窦过缓消化道出血，抑郁，窦过缓甲基多巴甲基多巴0.25-1.02-3肝功能受损，免疫失调肝功能受损，免疫失调肾素抑制肾素抑制剂剂阿利吉伦阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿高钾，血管性水肿2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症CCB老年高血老年高血压压、周、周围围血管病、血管病、ISH、稳稳定性心定性心绞绞痛、痛、颈动颈动脉粥脉粥样样硬化、冠状硬化、冠状动动脉粥脉粥样样硬化（去掉：妊娠）硬化（去掉：妊娠）CCB（非二（非二氢氢吡吡啶类啶类)心

42、心绞绞痛、痛、颈动颈动脉粥脉粥样样硬化、室上性心硬化、室上性心动过动过速速ACEI心力衰竭、心心力衰竭、心绞绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、能不全、颈动颈动脉粥脉粥样样硬化、非糖尿病硬化、非糖尿病肾肾病、糖尿病病、糖尿病肾肾病、蛋白尿病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代微量白蛋白尿、代谢综谢综合征合征ARB糖尿病糖尿病肾肾病、蛋白尿病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房竭、左室肥厚、心房纤颤预纤颤预防、防、ACEI引起的咳嗽、代引起的咳嗽、代谢综谢综合征合征常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症噻嗪类

43、噻嗪类利尿利尿剂剂老年老年/高高龄龄老年高血老年高血压压、ISH、单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压袢利尿袢利尿药药肾肾衰、心衰衰、心衰醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂心衰、心梗后心衰、心梗后受体阻滞受体阻滞剂剂心心绞绞痛，心梗后，快速心律失常，慢性痛，心梗后，快速心律失常，慢性心衰心衰受体阻滞受体阻滞剂剂前列腺增生、高脂血症前列腺增生、高脂血症常用常用固定剂量复方固定剂量复方降降压药物物优点：使用方便，可改善治点：使用方便，可改善治疗的依从性及的依从性及疗效，效，是是联合治合治疗的新的新趋势缺点：不能自由缺点：不能自由调节剂量量配伍原配伍原则：不同机制的降：不同机制的降压药联合，合，不良反不良

44、反应互相抵消或降低互相抵消或降低应用：中重度高血用：中重度高血压或某些高危患者可作或某些高危患者可作为初始治初始治疗的的药物物选择之一之一固定复方制剂传统复方制剂：传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）号）珍菊降压片珍菊降压片新型复方制剂新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类二氢吡啶类CCB ARB；二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂降压药与非降压药物复方制剂：降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类二氢吡啶类CCB

45、他汀，他汀，ACEI+叶酸叶酸选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压20/10mmHg20/10mmHg）；）；）；）；（5 5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断；（6 6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（7 7）向心性肥胖、多血质、紫纹或易骨折；）向心性

46、肥胖、多血质、紫纹或易骨折；）向心性肥胖、多血质、紫纹或易骨折；）向心性肥胖、多血质、紫纹或易骨折；（8 8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；（9 9）妊娠合并高血压）妊娠合并高血压）妊娠合并高血压）妊娠合并高血压高血压合并下列情况：高血压合并下列情况：血压血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛；突

47、发视力异常、眼痛；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高社区转诊社区转诊高血压新发临床情况高血压新发临床情况社区高血压防治流程社区高血压防治流程确定本区人口数确定本区人口数确定应管理人数确定应管理人数基线调查，健档基线调查，健档人群分类管理人群分类管理一般人群一般人群高血压易患人群高血压易患人群高血压人群高血压人群全人群策略全人群策略易患人群策略易患人群策略分级分层管理分级分层管理定期随访定期随访录入随访信息录入随访信息心血管事件心血管事件事件登记事件登记死亡死亡登记、上报登记、上报注销注销年统计分析年统计分析评估、考核评估、考核THANKS