肝胆外科感染的抗菌药物治疗.ppt
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1、肝胆外科感染的抗菌肝胆外科感染的抗菌药物治疗药物治疗梁力建梁力建中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院肝胆外科感染肝胆外科感染l病因病因:胆道梗阻:胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作(如胆道系统的有创性操作(如PTC、ERCP等)等)l危害危害:急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿:急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS)多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡甚至死亡 l肝脏肝脏外科感染:外科感染:细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 继发性继发性l胆道胆道外科感染:外科感染:急
2、性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆管炎急性胆管炎细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 l分为分为:腹腔源性肝脓肿:腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿血行性肝脓肿 l感染途径感染途径:胆道:占胆道:占2252,胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭,胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等窄与阻塞等门静脉:腹腔和胃肠道的感染门静脉:腹腔和胃肠道的感染,化脓性阑尾炎、溃疡病、,化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染 肝动脉:全身性或其他部位化脓性疾病肝动脉:全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延:胆囊、右肾、溃疡病穿
3、孔、胰腺等邻近器官蔓延:胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明原因不明肝胆外科感染病原菌病原菌l腹腔源性肝脓肿腹腔源性肝脓肿:胆源性为主,肠道杆菌:胆源性为主,肠道杆菌科细菌科细菌(最常见大肠杆菌最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌肠球菌、铜绿假单胞菌l血行性肝脓肿血行性肝脓肿:金黄色葡萄球菌、链球菌:金黄色葡萄球菌、链球菌l混合感染混合感染单一细菌感染单一细菌感染细菌性肝脓肿临床表现临床表现 原发病表现原发病表现寒战、高热、大汗寒战、高热、大汗肝区或右上腹痛,伴厌食、乏力和体重减轻等症状肝区或右上腹痛,伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性多发性症状最重,症状最重,单
4、发者单发者症状较隐匿症状较隐匿 查体:右季肋饱满状,局限性隆起,肝区叩击痛,肋间压查体:右季肋饱满状,局限性隆起,肝区叩击痛,肋间压痛,皮肤凹陷性水肿;肝肿大、明显触痛痛,皮肤凹陷性水肿;肝肿大、明显触痛化验:化验:WBC增多,肝功能损害增多,肝功能损害X线透视:右叶脓肿可见线透视:右叶脓肿可见右膈肌右膈肌升高,运动受限;升高,运动受限;肝影肝影增增大或局限性隆起;大或局限性隆起;反应性胸腔积液反应性胸腔积液;钡餐:胃小弯受压、;钡餐:胃小弯受压、推移推移B超:肝内液平,超:肝内液平,诊断性肝穿刺诊断性肝穿刺抽脓可确诊抽脓可确诊细菌性肝脓肿胆道外科感染胆道外科感染 u正常胆汁无菌正常胆汁无菌u
5、抵抗力下降抵抗力下降时,防御机制被削弱时,防御机制被削弱 致病因素诱导致病因素诱导(如梗阻、操作过程污染、(如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等)括约肌切开或胆肠吻合等)菌群异位菌群异位u致病菌主要来源于肠道,直接胆道逆行或致病菌主要来源于肠道,直接胆道逆行或经门脉系统移行经门脉系统移行u经十二指肠乳头经十二指肠乳头逆行感染逆行感染为主为主肝胆外科感染胆道系统感染病原菌胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见,其次革兰阳性球菌肠源性革兰阴性杆菌最常见,其次革兰阳性球菌和厌氧菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等杆
6、菌等):占:占6080 肠球菌肠球菌(14)、厌氧类杆菌、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆和梭状芽胞杆菌菌(7)近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加混合感染率增加,以铜绿假单胞菌为主混合感染率增加,以铜绿假单胞菌为主厌氧菌感染率:差异很大,厌氧菌感染率:差异很大,1590,与病情,与病情有关有关胆道细菌感染厌氧菌不单独引起感染,与需氧菌共存厌氧菌不单独引起感染,与需氧菌共存病情越复杂,混合感染越多,急性胆管炎多见病情越复杂,混合感染越多,急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者的患者厌氧菌中类杆菌占厌氧菌
7、中类杆菌占8090,脆弱类杆菌为主,脆弱类杆菌为主(7080)发病早期,一般无铜绿假单胞菌参与,后期才可发病早期,一般无铜绿假单胞菌参与,后期才可能出现铜绿假单胞菌能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者,铜绿假单胞菌感染率有胆肠吻合或胆道支架者,铜绿假单胞菌感染率高高胆道细菌感染胆道系统感染病原菌胆道系统感染病原菌胆源性菌血症胆源性菌血症n4050重症胆管炎,可发生菌血症重症胆管炎,可发生菌血症n病原菌:大肠杆菌占一半以上病原菌:大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌)类杆菌约占类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占梭状芽胞杆菌
8、占6 n肠球菌感染率增加,感染不易控制肠球菌感染率增加,感染不易控制 在培养中反复出现时,应考虑为致病菌在培养中反复出现时,应考虑为致病菌胆道细菌感染急性胆囊炎急性胆囊炎 l胆囊壁的急性炎症胆囊壁的急性炎症 胆囊结石阻塞胆囊管胆囊结石阻塞胆囊管l炎症程度分炎症程度分4型(可发展)型(可发展)u急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎u急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎u急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎u胆囊穿孔胆囊穿孔肝胆外科感染临床表现临床表现急性起病,吃油腻食物或夜间多急性起病,吃油腻食物或夜间多腹痛:右上腹剧烈绞痛,持续伴阵发加剧腹痛:右上腹剧烈绞痛,持续伴阵发加剧 反射到右肩部,常伴恶心、呕吐反
9、射到右肩部,常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食轻者可仅有轻微腹痛和厌食查体:右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和查体:右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征征()胆囊肿大,局部触痛。部分病人轻度黄疸胆囊肿大,局部触痛。部分病人轻度黄疸化验:化验:WBC、中性粒细胞增多、中性粒细胞增多B超:首选检查方法超:首选检查方法CT和和MRI:有助诊断和鉴别:有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时合并胆管结石、急性胰腺炎时急性胆囊炎急性重症胆管炎急性重症胆管炎 急性胆管炎的严重阶段急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫典型表现:典型表现:Charcot 三
10、联征三联征 腹痛:发热前腹痛:发热前 右上腹持续腹痛伴阵发性加剧右上腹持续腹痛伴阵发性加剧 伴恶性、呕吐伴恶性、呕吐 寒战、高热:寒战、高热:39C以上以上 病情发展可出现低血压和神志改变病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡严重者可短期死亡肝胆外科感染临床表现临床表现全身情况:烦躁不安、表情淡漠、嗜睡,呼吸急促全身情况:烦躁不安、表情淡漠、嗜睡,呼吸急促 T 39、心率增快、心率增快 血压下降、尿少血压下降、尿少 腹部体征:明显压痛、肌紧张腹部体征:明显压痛、肌紧张 肝脏肿大,压痛和肝区叩击痛肝脏肿大,压痛和肝区叩击痛化验:化验:WBC明显增加,多在明显增加,多在20109以上,核
11、左移以上,核左移 转氨酶和胆红素升高转氨酶和胆红素升高首选首选B超,超,CT、MRCP、PTC和和ERCP均有诊断价值均有诊断价值急性重症胆管炎抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度(药物浓度达到或超过最低抑菌浓度(MIC)疗效取决于该部位的药物浓度疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度高浓度胆汁浓度高
12、的抗生素胆汁浓度高的抗生素u氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等利福平、红霉素等u哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度:哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度:达到血药浓度达到血药浓度10倍以上倍以上u环丙沙星:梗阻情况下分泌到胆汁不受影响,环丙沙星:梗阻情况下分泌到胆汁不受影响,仍有较高胆药浓度,且超过血药浓度仍有较高胆药浓度,且超过血药浓度胆汁药物浓度肝胆外科感染的经验治疗肝胆外科感染的经验治疗 u抗菌药物选择取决于抗菌药物选择取决于 感染类型感染类型
13、病程病程 严重程度严重程度 致病菌种致病菌种 细菌敏感性细菌敏感性 胆汁药物浓度胆汁药物浓度u合并肝肾功能损害,需考虑到抗生素的排泄途径合并肝肾功能损害,需考虑到抗生素的排泄途径治 疗合理选用抗生素原则合理选用抗生素原则(1)对致病菌敏感)对致病菌敏感:应选择对致病菌有较强:应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染,应覆盖铜绿假单胞菌和厌度和复杂感染,应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌,往往需要联合用药氧菌,往往需要联合用药(2)胆药浓度高)胆药浓度高:应选在肝、胆组织和胆汁:应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物中浓度高的抗菌药物(3
14、)药物毒副作用小)药物毒副作用小,尽可能经济实惠,尽可能经济实惠治 疗肝脏外科感染肝脏外科感染 v针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌,针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌,选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松v上述药能经肝脏排泄,在肝组织和胆汁中浓上述药能经肝脏排泄,在肝组织和胆汁中浓度度血清浓度血清浓度10倍以上,对铜绿假单胞菌杀倍以上,对铜绿假单胞菌杀菌活性强菌活性强v应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑v2代头孢菌素、氨基糖苷类代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米庆大霉素、阿米卡星卡星)胆汁浓度低,不作首选胆汁浓度低,不
15、作首选 治 疗肝脏严重感染肝脏严重感染l直接使用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南直接使用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或或-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂l美罗培南比亚胺培南肾毒性轻,对肠道杆菌、铜美罗培南比亚胺培南肾毒性轻,对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南南l怀疑血行性肝脓肿,针对葡萄球菌和链球菌,选怀疑血行性肝脓肿,针对葡萄球菌和链球菌,选用苯唑西林、氯唑西林或用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素严重者直接使用万古霉素l革兰阴性杆菌,最好与一种氨基糖苷类抗生素或革兰阴性杆菌,最
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