脑中风的影像学诊断.ppt

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1、南京明基医院南京明基医院放射科放射科王继琛王继琛脑卒中（卒中（StrokeStroke）缺血性缺血性脑卒中卒中出血性出血性脑卒中卒中脑实质内内脑实质外外:蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外2 2CTCT检查检查 Computed Computed TomographyTomography（CTCT）磁共振磁共振 Magnetic Resonance(MR)Magnetic Resonance(MR)血管造影血管造影 AngiographyAngiography（CT-ACT-A、MR-MR-A A、DS-ADS-A）超声超声3 3CTCT、MRMR、DSADSA检查技技术和和

2、图像的特点像的特点脑卒中的典型影像学表卒中的典型影像学表现各种技各种技术的的优势及局限性及局限性4 4脑卒中的影像学卒中的影像学检查中，中，CTCT是一是一项重要的重要的检查急急诊病人：病人：CTCT：几乎：几乎100100，MRMR：0 03 3左右左右治治疗后随后随访CTCT急急诊平平扫：可靠、快速排出出血性病：可靠、快速排出出血性病变，发现脑梗塞的早期征象梗塞的早期征象CTACTA：脑血管血管结构构CTPCTP：CTCT灌注灌注检查（perfusionperfusion），），发现“缺缺血、休克的血、休克的脑组织（半暗（半暗带，penumbrapenumbra）”5 56 6（一）（一）

3、.CT图像特点图像特点n层面图像层面图像(slice):n轴位（横断位）是基本的图像位轴位（横断位）是基本的图像位n冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面n非实时非实时n计算机处理计算机处理n数字化数字化n象素点，矩阵，对比的调节象素点，矩阵，对比的调节n重建重建n后处理后处理单位：位：HU(Hounsfield Unit)HU(Hounsfield Unit)代表的意代表的意义：物：物质或或组织吸收射吸收射线后后射射线的衰减量，与物的衰减量，与物质的密度相关的密度相关范范围：-1000+3000-1000+30007 78 8生物物质生物物质CT值值Hu图像图像气体

4、气体-1000黑黑脂肪脂肪-100水水0软组织软组织+22+46凝固的血液凝固的血液+55+76骨及钙化骨及钙化+80+1000致密骨致密骨+1000白白平扫平扫增强增强白质白质3030 3232灰质灰质 35354343脑脊液脑脊液6-106-106-106-109 91010全血全血全血全血(15g/dl)(15g/dl)32 H32 Hu u血浆血浆血浆血浆 25 Hu25 Hu100%100%红细胞红细胞红细胞红细胞82 Hu82 Hu血凝块血凝块血凝块血凝块5 50-80 Hu0-80 Hu1111121213131414各向同性显示各向同性显示CT angiography CT a

5、ngiography 可可评价价颅内外血管内外血管中中风时发现颈动脉、椎脉、椎动脉内血栓脉内血栓范范围：主：主动脉弓到脉弓到WillisWillis动脉脉环 指指导溶栓治溶栓治疗，特，特别是是动脉溶栓、机械溶栓脉溶栓、机械溶栓发现颅外血管病外血管病变，指，指导介入治介入治疗，手，手术治治疗15151616From Grays Anatomy 20edition1717From Grays Anatomy 20editionCT perfusionCT perfusion参数：参数：脑血流容血流容积 （blood volumeblood volume，BVBV）：）：正常范正常范围：4 45 5

6、 mL/100 g;mL/100 g;脑血流（血流（blood flowblood flow，BFBF）：正常范）：正常范围：505060 60 mL/100 g/min);mL/100 g/min);平均通平均通过时间（mean transit timemean transit time，MTTMTT）：秒）：秒 1818CTCT灌注成像的灌注成像的优点：与点：与MRI,xenon-CT,MRI,xenon-CT,positron emission tomography,positron emission tomography,和和 single single photon emission

7、 CTphoton emission CT相比相比平平扫CTCT后，在多后，在多层螺旋螺旋CTCT上很快上很快获得得可定量、定性可定量、定性评价价BFBF，BVBV和和MTTMTT1919 半暗半暗带(a)(a)MTT MTT增加增加+中等程度中等程度BFBF降低降低 (60%)+BV(60%)+BV正常或增加正常或增加 (80%(80%100%or higher)100%or higher)(b)(b)MTT MTT明明显增加增加+BF+BF明明显降低降低(30%)+(30%)+中等程度的中等程度的BV BV(60%)(60%)降低降低 脑梗塞：梗塞：MTTMTT明明显增加增加+明明显BFB

8、F降低降低 (30%)+BV(30%)+BV降低降低(40%)(60%)+BV正常或增加(80%100%or higher)半暗半暗带：BVBV降低区域降低区域为缺血核心，缺血核心，BVBV正常而正常而BFBF降低、降低、MTTMTT增加的是半暗增加的是半暗带2222BVBFMTTl原理：原理：H H质子成像，主要组织学因素：质子密度、质子成像，主要组织学因素：质子密度、T1T1、T2T2值流动效应等值流动效应等l空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。呈黑色。l颅脑颅脑T1T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信加权

9、像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。号低，灰质较白质稍黑。l在在T2T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。质高，灰质较白质稍白。lMRMR增强扫描：静脉注射钆增强扫描：静脉注射钆-DTPA-DTPA（gadolinium-DTPAgadolinium-DTPA），在），在T1T1加权像上，病灶多表现为信号增高。加权像上，病灶多表现为信号增高。2323SE-T1FSE-T2FLAIR-T225252022/10/28北京大学第一医院 医学影像科2626MRV弥散成像弥散成像(diffusio

10、n-weighted imaging,DWI)(diffusion-weighted imaging,DWI)灌注成像灌注成像(perfusion-weighted imaging,PWI)(perfusion-weighted imaging,PWI)脑功能成像脑功能成像 (functional MRI,fMRI)(functional MRI,fMRI)弥散张力成像弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI)(duffusion tensor imaging,DTI)频谱成像频谱成像(MR Spectroscopy)(MR Spectroscopy)2727原理

11、：利用小分子的扩散特性原理：利用小分子的扩散特性作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质法，帮助鉴别肿瘤的性质28282929原理：局部微循环的状况原理：局部微循环的状况作用：作用：与常规增强扫描互为补充帮助鉴别与常规增强扫描互为补充帮助鉴别 肿瘤的性质；肿瘤的性质；与与DWIDWI结合，显示半暗带结合，显示半暗带30302022/10/283131原理：原理：BOLDBOLD（Blood Oxygen Level DependentBlood Oxygen Level Dependent）效）效应应作用：显示任务激活的特定

12、脑区作用：显示任务激活的特定脑区32323333 局部脑神经活动局部脑神经活动刺激刺激局部血流速度与速率增加局部血流速度与速率增加局部氧合血红蛋白增加局部氧合血红蛋白增加局部脱氧血红蛋白减少局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性顺磁性+)+)T2*T2*信号强度增加信号强度增加2022/10/283434fMRI用于手用于手术计划系划系统X-X-线血管造影血管造影术血管内插入血管内插入导管，注射造影管，注射造影剂，摄片片三者三者间分辨率最高，血管病分辨率最高，血管病变诊断断“金金标准准”介入治介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治脉瘤治疗等等35353636ParenchymaPa

13、renchyma：脑实质，出血，出血还是梗塞是梗塞CTCT平平扫，必要必要时MRIMRIPipesPipes：血管病：血管病变的有无的有无血管血管CTACTA，MRAMRA，必，必要要时DSADSAPerfusionPerfusion：是否存在半暗：是否存在半暗带：CTCT灌注灌注检查，必要，必要时MRMR灌注灌注检查PenumbraPenumbra：有或无，：有或无，选择适合治适合治疗的病人，的病人，预测治治疗效果效果 3737影像学检查方法的选择影像学检查方法的选择脑梗塞的影像学表现脑梗塞的影像学表现脑出血的脑出血的CTCT表现表现硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断硬膜下出血和硬膜外出血的鉴

14、别诊断脑血管病变什么检查是金标准脑血管病变什么检查是金标准雾期、腔隙性脑梗塞雾期、腔隙性脑梗塞3838缺血缺血/栓塞栓塞80%脑实质出血脑实质出血15%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血5%静脉和硬膜窦闭塞静脉和硬膜窦闭塞1%3939急性期急性期(1-5(1-5天天)8 8小时以前小时以前CTCT常为阴性常为阴性(最早最早4 4小时，最晚小时，最晚1212小时小时)低密度，楔形，边界模糊，低密度，楔形，边界模糊，占位效应占位效应亚急性期亚急性期(6-21(6-21天天)1010可为等密度可为等密度“fogged”fogged”or isodenseor isodense增强扫描，脑回样增强增强扫描，

15、脑回样增强慢性期慢性期(3(3周以后周以后)液体密度，边界清楚，邻近液体密度，边界清楚，邻近 脑室，脑室，脑池扩张脑池扩张40404141发发病病六六小小时时4242发发病病三三十十六六小小时时北京大学第一医院 医学影像科4343发发病病九九天天4444发发病病十十二二天天北京大学第一医院 医学影像科4545发发病病三三个个月月后后为长为长T1T1和长和长T2T2信号病变，信号病变，即在即在T1T1加权像上表现为低信号，加权像上表现为低信号，在在T2T2加权像上表现为高信号。加权像上表现为高信号。2022/10/2846462022/10/282022/10/284747急性脑梗塞急性脑梗塞4

16、848右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描穿动脉穿动脉 Perforating arteriesPerforating arteries小小 (1cm),(1cm),常为多发常为多发占脑卒中的占脑卒中的 15%-25%15%-25%好发部位：基底节、深层白质好发部位：基底节、深层白质鉴别：扩张的血管间隙鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘脱髓鞘49495050北京大学第一医院 医学影像科5151北京大学第一医院 医学影像科525253532022/10/285454急性脑梗塞急性脑梗塞5555Infarction?Where?5656常见原因：高血压、动脉硬常见原因：高血压

17、、动脉硬化化少见原因：血管畸形、动脉少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。等。常见部位：基底节区常见部位：基底节区2022/10/285757平扫平扫增强增强白质白质3030 3232灰质灰质 35354343脑脊液脑脊液6-106-106-106-102022/10/285858全血全血全血全血(15g/dl)(15g/dl)32 H32 Hu u血浆血浆血浆血浆 25 Hu25 Hu100%100%红细胞红细胞红细胞红细胞82 Hu82 Hu血凝块血凝块血凝块血凝块5 50-80 Hu0-80 Hu5959急性期急性期 第第1 13 3天天 血肿形成血

18、肿形成高密度高密度吸收期吸收期 第第3 37 7天天 血肿开始溶解血肿开始溶解密度减低密度减低囊变期囊变期 2 2月月完全吸收或囊完全吸收或囊性变性变低密度，可以低密度，可以接近脑脊液接近脑脊液2022/10/286060北京大学第一医院 医学影像科61612022/10/28北京大学第一医院 医学影像科62622022/10/28北京大学第一医院 医学影像科63632022/10/28北京大学第一医院 医学影像科64642022/10/286565时间时间时间时间（日）（日）（日）（日）红细红细红细红细胞胞胞胞血色素状态血色素状态血色素状态血色素状态T1T1T1T1加权加权加权加权像信号像信

19、号像信号像信号T2T2T2T2加权加权加权加权像信号像信号像信号像信号1111完整完整完整完整氧合血红蛋白氧合血红蛋白氧合血红蛋白氧合血红蛋白（OxyhemoglobinOxyhemoglobinOxyhemoglobinOxyhemoglobin）等等等等/暗暗暗暗亮亮亮亮0 0 0 02 2 2 2完整完整完整完整去氧血红蛋白去氧血红蛋白去氧血红蛋白去氧血红蛋白（DeoxyhemoglobinDeoxyhemoglobinDeoxyhemoglobinDeoxyhemoglobin）等等等等/暗暗暗暗暗暗暗暗2 2 2 214141414完整完整完整完整正铁血红蛋白正铁血红蛋白正铁血红蛋白

20、正铁血红蛋白（MethemoglobinMethemoglobinMethemoglobinMethemoglobin）亮亮亮亮暗暗暗暗1010101021212121溶解溶解溶解溶解正铁血红蛋白（细胞外）正铁血红蛋白（细胞外）正铁血红蛋白（细胞外）正铁血红蛋白（细胞外）亮亮亮亮亮亮亮亮21212121溶解溶解溶解溶解含铁血黄素含铁血黄素含铁血黄素含铁血黄素/铁蛋白铁蛋白铁蛋白铁蛋白（Hemosiderin/FerritinHemosiderin/FerritinHemosiderin/FerritinHemosiderin/Ferritin）等等等等/暗暗暗暗暗暗暗暗脑内出血，磁共振图像的演

21、化过程 2022/10/2866662022/10/286767病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。感染。部位：好发于颅底部位：好发于颅底WillisWillis动脉环和血管的分叉处。动脉环和血管的分叉处。检查方法：血管造影是首选方法。检查方法：血管造影是首选方法。质量好的质量好的CTCT血管造影（血管造影（CTACTA），磁共振血管），磁共振血管造影（造影（MRAMRA）可以部分代替血管造影。）可以部分代替血管造影。2022/10/286868动脉瘤动脉瘤 AneurysmAneurysm动静脉畸形动静脉畸形 Arteriovenous

22、Malformation,AVMArteriovenous Malformation,AVM动静脉瘘动静脉瘘 Arteriovenous fistulaArteriovenous fistula颅内血肿颅内血肿 Intracranial HaematomaIntracranial Haematoma血管狭窄、血栓和栓塞血管狭窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis,Vascular Stenosis,Thrombosis,EmbolismThrombosis,Embolism2022/10/2869692022/10/2870702022/10/28北京大学第一医院 医学影像科717

23、12022/10/28北京大学第一医院 医学影像科72722022/10/28北京大学第一医院 医学影像科73732022/10/28北京大学第一医院 医学影像科74742022/10/28北京大学第一医院 医学影像科75752022/10/2876762022/10/28北京大学第一医院 医学影像科7777lCTCT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。弯曲的血管。lMRIMRI检查可以显示信号流空的血管团。检查可以显示信号流空的血

24、管团。lDSADSA可以显示动静脉畸形（可以显示动静脉畸形（AVMAVM）由畸）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。一条以上的回流静脉组成。2022/10/2878782022/10/287979平扫平扫增强扫描增强扫描2022/10/288080T1WIT2WI2022/10/28北京大学第一医院 医学影像科81812022/10/28北京大学第一医院 医学影像科8282硬膜下（硬膜下（Subdural HematomaSubdural Hematoma）硬膜外（硬膜外（Epidural HematomaEpidural Hematom

25、a）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Subarachnoid HemorrhageHemorrhage）2022/10/288383多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。板和硬膜之间。因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限；一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。不能分离。典型典型CTCT表现：范围较小的表现：范围较小的脑外梭形脑外梭形高密度病变

26、，高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。位效应。2022/10/288484出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。间。血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底；及颅底；血肿一般不跨越中线。血肿一般不跨越中线。较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。急性血肿急性血肿CTCT表现为贴近颅骨内板的范围较大表现为贴近颅骨内板的范围较大的的新月形或月芽状新月

27、形或月芽状高密度病变，合并占位效高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿应。亚急性和慢性硬膜下血肿CTCT可表现为等可表现为等密度或低密度。密度或低密度。2022/10/2885852022/10/2886862022/10/28北京大学第一医院 医学影像科87872022/10/288888硬膜外血肿硬膜外血肿2022/10/288989硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿2022/10/289090硬膜外血肿硬膜外血肿2022/10/28硬膜外血肿，新鲜和慢性硬膜外血肿，新鲜和慢性9191出血位于颅内脑脊液池出血位于颅内脑脊液池常见于外伤或小动脉瘤破裂常见于外伤或小动脉瘤破裂

28、2022/10/2892922022/10/28北京大学第一医院 医学影像科93932022/10/28北京大学第一医院 医学影像科94942022/10/28北京大学第一医院 医学影像科95952022/10/28北京大学第一医院 医学影像科96962022/10/289797对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法是什么，为什么？是什么，为什么？一个急性脑卒中的患者一个急性脑卒中的患者88小时小时，左侧肢体中枢性瘫，左侧肢体中枢性瘫，右侧周围性面瘫，右侧周围性面瘫，CT CT 报告：右侧颞叶脑梗塞。请报告：右侧颞叶脑梗塞。请问问 梗塞梗塞 的

29、诊断有问题吗？需要进一步检查吗？的诊断有问题吗？需要进一步检查吗？WHY?WHY?一个身体健康一个身体健康2020岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小岁男性，晨起发现双下肢瘫，大小便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么便失禁，请问首选影像学检查方法是什么，为什么？2022/10/2898982022/10/289999脑卒中CT出血性缺血性CTA+CTP半暗带CTA溶栓介入治疗对应治疗阴性阴性阳性阳性MRMR：确确认急性急性脑梗塞梗塞发现、确、确认小梗塞小梗塞筛查脑实质、脑血管血管鉴别诊断，随断，随访DSADSA确确诊脑血管病血管病变动脉溶栓、取栓脉溶栓、取栓动脉瘤的治脉瘤的治疗2022/10/28100100Thank you!Thank you!101101