《医学痛风营养治疗》PPT课件.ppt

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1、痛风痛风(Gout)高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricemia)呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统心血管系统（循环系统）心血管系统（循环系统）泌尿系统泌尿系统血液系统血液系统内分泌系统内分泌系统神经系统神经系统运动系统运动系统人人 体体系系 统统组组 织织器器 官官痛风痛风(Gout)高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricemia)定义定义 嘌呤代谢紊乱及嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病或尿酸排泄减少所引起的一组疾病表现表现 高尿酸血症高尿酸血症 反复发作急性单关节炎（尿酸盐结晶、沉积所致）反复发作急性单关节炎（尿酸盐结晶、沉积所致）痛风石痛风石(关节内及关节周围关节内及关

2、节周围)间质性肾炎间质性肾炎 严重者严重者畸形或残疾畸形或残疾流行病学流行病学美国美国(1995年年)痛风痛风 1%中国中国(1997年年)高尿酸血症高尿酸血症 10%痛风痛风 0.3%人体尿酸来源人体尿酸来源食物食物 富含嘌呤的核蛋白分解产生富含嘌呤的核蛋白分解产生(20%)体内氨基酸体内氨基酸核苷酸核苷酸等小分子化合物等小分子化合物 内源性代谢途径产生内源性代谢途径产生(80%)内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要！发病机理发病机理高尿酸血症高尿酸血症 血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成、分解和排泄血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成、分解和排泄体内体内2020的尿酸来的尿酸来源于富含源于富

3、含嘌呤的食嘌呤的食物，摄入物，摄入过多可诱过多可诱发痛风发痛风尿酸是嘌尿酸是嘌呤代谢的呤代谢的终产物，终产物，正常人约正常人约1/31/3在肠道在肠道经细菌降经细菌降解处理，解处理，2/32/3经肾排经肾排出。出。体内体内8080的的尿酸由体内尿酸由体内合成。参与合成。参与尿酸代谢的尿酸代谢的嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸有次黄嘌呤、有次黄嘌呤、腺嘌呤、尿腺嘌呤、尿嘌呤。嘌呤。有两有两有两有两条途径条途径条途径条途径80809090是由于肾是由于肾小管分泌小管分泌下降、重下降、重吸收增加吸收增加所致所致嘌呤、尿酸嘌呤、尿酸 DNA DNA是由四种基本化学是由四种基本化学“构件构件”腺嘌呤（腺嘌呤（A A

4、）、）、胸腺嘧啶（胸腺嘧啶（T T）、）、胞嘧啶（胞嘧啶（C C）和鸟嘌呤（和鸟嘌呤（G G）所组成的所组成的长链。人类细胞中的长链。人类细胞中的2323对染色体就是由多于对染色体就是由多于6060亿个这亿个这种化学单位排列而成。种化学单位排列而成。不同人的遗传序列极为相似。若比较两个人的染色不同人的遗传序列极为相似。若比较两个人的染色体，他们的体，他们的DNADNA序列上可以连续数百个核甘酸都是相同序列上可以连续数百个核甘酸都是相同的。然而，平均约每的。然而，平均约每12001200个碱基就会有一个核甘酸的个碱基就会有一个核甘酸的不同。在一个位点上某人是不同。在一个位点上某人是A A，另一个

5、人却有可能是另一个人却有可能是G G；或者某人在特定的位点上多出或者缺失一些碱基或或者某人在特定的位点上多出或者缺失一些碱基或DNADNA片段。染色体上每一个不同的片段。染色体上每一个不同的“拼写拼写”被称作一个被称作一个等位位点（等位位点（alleleallele），），一个人染色体上的所有等位位一个人染色体上的所有等位位点的集合就是基因型。点的集合就是基因型。嘌呤、核苷酸嘌呤、核苷酸 一个一个DNADNA核苷酸由一分子五碳糖，一分子磷酸核苷酸由一分子五碳糖，一分子磷酸和一分子含氮碱基组成。碱基是拼出遗传密码和一分子含氮碱基组成。碱基是拼出遗传密码的的 字母字母。在。在DNADNA中，密码字

6、母是中，密码字母是A A、T T、G G和和C C，分别代表了化学物质腺嘌呤，胸腺嘧啶，鸟嘌分别代表了化学物质腺嘌呤，胸腺嘧啶，鸟嘌呤和胞嘧啶。在碱基对中，腺嘌呤总是与胸腺呤和胞嘧啶。在碱基对中，腺嘌呤总是与胸腺嘧啶配对，鸟嘌呤总与胞嘧啶配对。嘧啶配对，鸟嘌呤总与胞嘧啶配对。嘌呤、尿酸嘌呤、尿酸 核酸是一类携带遗传信息和指导蛋白质生物核酸是一类携带遗传信息和指导蛋白质生物合成的大分子化合物，各种生物都含有两种核合成的大分子化合物，各种生物都含有两种核酸，包括核糖核酸（酸，包括核糖核酸（RNARNA）和脱氧核糖核酸和脱氧核糖核酸（DNADNA）两种。两种。RNARNA主要存在于细胞浆内，主要存在

7、于细胞浆内，DNADNA在在细胞核内。细胞核内。核苷酸的生理功能核苷酸的生理功能核酸合成的原料核酸合成的原料为机体提供能量为机体提供能量辅酶或辅基的组成成分辅酶或辅基的组成成分参与物质代谢与生理调节参与物质代谢与生理调节嘌呤核苷酸代谢嘌呤核苷酸代谢食物核蛋白食物核蛋白蛋白质蛋白质核酸核酸单核苷酸单核苷酸肠核苷酸酶肠核苷酸酶核苷酶核苷酶磷酸磷酸嘌呤和嘧啶嘌呤和嘧啶核苷核苷戊糖戊糖胰核酸酶胰核酸酶尿酸尿酸补救合成补救合成进进 入入水解水解12001200mg/dmg/d1/31/3肠道肠道2/32/3肾脏肾脏嘌呤核苷酸的合成代谢嘌呤核苷酸的合成代谢从头合成途径从头合成途径磷酸核糖磷酸核糖+氨基酸氨

8、基酸一碳单位一碳单位+CO2嘌呤碱嘌呤碱+嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸补救合成途径补救合成途径嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸次黄嘌呤核次黄嘌呤核苷酸苷酸(IMP)AMPGMP酶促反应酶促反应肝肝重新重新新观点新观点过去过去 尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的废物废物近期近期 尿酸是内源性的强尿酸是内源性的强抗氧化剂抗氧化剂 协同协同VitCVitC作用及免受其氧化作用及免受其氧化病病 因因 遗传因素遗传因素:多基因，方式多样，方式多样，10%-25%环境因素：环境因素：疾病疾病 肥胖、高血压、血脂异常、肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病酮症酸中毒、胰岛素抵抗糖尿病酮症酸中毒、胰岛素抵抗 药物药物 利尿剂、水杨

9、酸利尿剂、水杨酸 食物食物 高嘌呤食物高嘌呤食物 其他其他 剧烈运动、酗酒、缺氧、手术放疗化疗剧烈运动、酗酒、缺氧、手术放疗化疗 ATP分解加速，导致嘌呤碱和尿酸增加（应急）分解加速，导致嘌呤碱和尿酸增加（应急）原原发发性性继继发发性性发病机理发病机理痛风发生机制痛风发生机制 高尿酸血症只有高尿酸血症只有10102020发生痛风。发生痛风。痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或痛风意味着尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或（和）痛风石疾病。（和）痛风石疾病。mmolmmol/L(7.0mg/dl)./L(7.0mg/dl).除浓度外，还有一些因素影响了尿酸的溶解度，如雌除浓度外，还有一

10、些因素影响了尿酸的溶解度，如雌激素、温度、激素、温度、H H浓度等可促进尿酸游离。浓度等可促进尿酸游离。痛风分为痛风分为无症状期：仅有尿酸升高，而无症状无症状期：仅有尿酸升高，而无症状急性期：剧烈疼痛急性期：剧烈疼痛间歇期：无任何症状间歇期：无任何症状慢性期慢性期:表现为痛风石、慢性关节炎、痛风性肾脏疾病表现为痛风石、慢性关节炎、痛风性肾脏疾病临床表现临床表现临床表现临床表现 多见于体型肥胖的中老年男性和更年期后的女性，发多见于体型肥胖的中老年男性和更年期后的女性，发病前常有漫长的高尿酸血症史。病前常有漫长的高尿酸血症史。急性关节炎急性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风肾病、尿酸性

11、尿路结石痛风肾病、尿酸性尿路结石痛风与代谢综合征痛风与代谢综合征临床表现临床表现急性关节炎急性关节炎 常是首发症状，主要是尿酸盐结晶、沉积的炎性反应。常是首发症状，主要是尿酸盐结晶、沉积的炎性反应。发作急骤，常午夜因剧痛而惊醒。发作急骤，常午夜因剧痛而惊醒。部位：踇趾关节，依次踝、跟、膝、腕、指、肘关节部位：踇趾关节，依次踝、跟、膝、腕、指、肘关节多为一侧，呈红肿热痛，伴关节腔积液、发热、多为一侧，呈红肿热痛，伴关节腔积液、发热、WBCWBC呈自限性，数小时、天、周自然缓解。呈自限性，数小时、天、周自然缓解。但易反复发作。但易反复发作。多于春秋发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤后。多于春秋发病，饮

12、酒、高蛋白饮食、脚扭伤后。临床表现临床表现痛风石及慢性关节炎痛风石及慢性关节炎 痛风石是痛风的特征性损害。痛风石是痛风的特征性损害。由于尿酸结晶沉淀所致，周围被单核细胞、上皮细胞、由于尿酸结晶沉淀所致，周围被单核细胞、上皮细胞、巨大细胞所围绕。引起慢性炎症反应。表皮磨损易形成巨大细胞所围绕。引起慢性炎症反应。表皮磨损易形成破溃和形成瘘管，伤口不易愈合，但很少感染。破溃和形成瘘管，伤口不易愈合，但很少感染。痛风石除中枢神经系统外，可累积任何部位，最常见痛风石除中枢神经系统外，可累积任何部位，最常见的是关节内及附近、耳轮。的是关节内及附近、耳轮。大小不等。大小不等。慢性关节炎以痛风石为特点，尿酸盐

13、产生超过融解，慢性关节炎以痛风石为特点，尿酸盐产生超过融解，导致沉积在上下肢关节。软组织破坏，纤维化。导致沉积在上下肢关节。软组织破坏，纤维化。临床表现临床表现痛风肾病痛风肾病 1/31/3痛风患者有肾损害：表现为：痛风患者有肾损害：表现为：痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾间质。表现为蛋白尿、痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾间质。表现为蛋白尿、血尿、进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。血尿、进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。尿酸性肾石病：部分以尿酸性结石首发，泥沙样结石尿酸性肾石病：部分以尿酸性结石首发，泥沙样结石可无症状，较大结石可引起肾绞痛、血尿及尿感。可无症状，较大结石可引起肾绞痛、血

14、尿及尿感。急性肾衰竭急性肾衰竭:结晶阻塞，不及时处理可导致。结晶阻塞，不及时处理可导致。临床表现临床表现痛风与代谢综合征痛风与代谢综合征 痛风及高尿酸血症被列入代谢综合征中痛风及高尿酸血症被列入代谢综合征中和肥胖、原发性高血压、高脂血症、糖尿病、等一样和肥胖、原发性高血压、高脂血症、糖尿病、等一样多见于中老年人中。多见于中老年人中。实验室检查v血尿酸：急性期时，由于排尿增加，尿酸可下降，血尿酸：急性期时，由于排尿增加，尿酸可下降，所以等急性期后再需检查。所以等急性期后再需检查。v尿尿酸：限制嘌呤饮食尿尿酸：限制嘌呤饮食5 5天后检查天后检查v滑囊液检查：提取滑囊液，可见尿酸盐结晶滑囊液检查：提

15、取滑囊液，可见尿酸盐结晶v痛风石检查：活检，用分光光度仪测定，是否为尿痛风石检查：活检，用分光光度仪测定，是否为尿酸盐结晶酸盐结晶v肾功能检查肾功能检查诊 断 标 准 男性：男性：420420umol/Lumol/L（70mg/L70mg/L）女性：女性：350350umol/Lumol/L（60mg/L60mg/L）滑囊检查阳性，显微镜下见尿酸结晶滑囊检查阳性，显微镜下见尿酸结晶 痛风石痛风石(关节内及关节周围关节内及关节周围)活检活检 X线检查线检查 急性期可用秋水仙碱做诊断性治疗，如为痛风则迅急性期可用秋水仙碱做诊断性治疗，如为痛风则迅速缓解速缓解 痛风性肾实质病变（痛风性肾实质病变（2

16、0%的痛风患者）的痛风患者）反复发作急性单关节炎（典型发作）反复发作急性单关节炎（典型发作）可有家族史、有诱因存在可有家族史、有诱因存在前三项对诊断最为重要。前三项对诊断最为重要。预防和治疗预防和治疗 防治目标：防治目标：1 1、控制高尿酸血症，预防发生过饱和的尿酸盐沉积；、控制高尿酸血症，预防发生过饱和的尿酸盐沉积；2 2、迅速终止急性关节炎发作；、迅速终止急性关节炎发作；3 3、处理痛风石疾病，提高生活质量，生命质量、处理痛风石疾病，提高生活质量，生命质量预防和治疗预防和治疗预防血尿酸升高与尿酸盐沉积预防血尿酸升高与尿酸盐沉积 1 1、早期发现、早期发现2 2、减少外源性嘌呤，避免高嘌呤食

17、物、减少外源性嘌呤，避免高嘌呤食物3 3、调整饮食，防止过胖，蛋白质、调整饮食，防止过胖，蛋白质120002000ml/dml/d5 5、避免促进尿酸盐形成的诱因：勿着凉、过劳、紧张、避免促进尿酸盐形成的诱因：勿着凉、过劳、紧张、预防和治疗预防和治疗终止急性关节炎发作终止急性关节炎发作 早期、卧床、使用抗炎药物早期、卧床、使用抗炎药物1 1、秋水仙碱：制止炎症、止痛有效、秋水仙碱：制止炎症、止痛有效2 2、非甾体抗炎药：如吲哚美辛、保泰松，效果不如前、非甾体抗炎药：如吲哚美辛、保泰松，效果不如前者，较温和者，较温和3 3、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素：上述药物无效时、促肾上腺皮质激素或糖皮质激

18、素：上述药物无效时用，一般以不用为好（易反跳）用，一般以不用为好（易反跳）预防和治疗预防和治疗间歇期和慢性期处理间歇期和慢性期处理 控制血尿酸在正常水平，防治和保护脏器的功能控制血尿酸在正常水平，防治和保护脏器的功能1 1、促进尿酸排泄：丙磺舒，但有一定的肾功能条件、促进尿酸排泄：丙磺舒，但有一定的肾功能条件2 2、抑制尿酸合成：别嘌呤、抑制尿酸合成：别嘌呤注意药物与营养素之间的关系注意药物与营养素之间的关系不宜应用降低尿酸排泄的药物不宜应用降低尿酸排泄的药物除满足除满足DRIs要求外，不宜长期大量补充要求外，不宜长期大量补充维生素维生素 营养治疗营养治疗(1)保持适宜体重保持适宜体重 避免超

19、重或肥胖避免超重或肥胖 肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素独立的危险因素美国麻省的美国麻省的Framingham研究资料表明研究资料表明男子体重男子体重 10%血血血血血血保持适宜体重保持适宜体重 避免超重或肥胖避免超重或肥胖注意点注意点 减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸 热能供给热能供给 20-25kcal/kg d 与当前实际摄入相比与当前实际摄入相比 相距不大相距不大 一步到位；一步到位

20、；相距甚大相距甚大 分步到位分步到位 每阶段减少每阶段减少500kcal 营养治疗营养治疗(2)多食碱性食物，保证液体入量充足多食碱性食物，保证液体入量充足 尿液尿液PH与尿酸盐溶解度与尿酸盐溶解度 PH=5 溶解溶解60mg/min PH=6 溶解溶解220mg/min 碱性食物：碱性食物：低低Na+、高高K+、Ca2+、Mg2+体内氧化体内氧化 碱性离子碱性离子 kg/d,以优质蛋白为主以优质蛋白为主 蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜冬瓜 嘌呤含量嘌呤含量75mg/100g食物食物 多饮白开水多饮白开水2000-3000ml(夜间

21、应补充夜间应补充)营养治疗营养治疗(3)慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食 g/kg d g/kg d 无肥胖热能应充足无肥胖热能应充足 30-35kcal/kg d 合理饮食结构合理饮食结构 总能量限制前提下总能量限制前提下 Fat 20-30%40-50g/d CHO 55-65%营养治疗营养治疗(4)充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！避免饮酒避免饮酒 营养治疗营养治疗(5)乙醇乙醇血乳酸血乳酸啤酒中含有大量嘌呤啤酒中含有大量嘌呤血尿酸血尿酸酗酒与饥饿同时存在酗酒与饥饿同时存

22、在痛风急性发作的诱因痛风急性发作的诱因肾小管排泌尿酸肾小管排泌尿酸建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯 切忌暴饮暴食切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入脂肪、蛋白质摄入 )切忌随意漏食切忌随意漏食(饥饿、酮体饥饿、酮体 )营养治疗营养治疗(6)避免高嘌呤食物避免高嘌呤食物 外源性尿酸占体内总尿酸外源性尿酸占体内总尿酸20%内源性尿酸占体内总尿酸内源性尿酸占体内总尿酸80%药物治疗进展药物治疗进展 已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食 营养治疗营养治疗(7)食物中嘌呤含量分类食物中嘌呤含量分类(1)I 含嘌呤较少食物含嘌呤较少食物(75mg/100g)谷类：米、面、米粉

23、、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等菇、海带、笋

24、干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、干果类：花生、杏仁、核桃、干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等腰果、栗子、莲子等、糖及糖果、糖及糖果 植物油、动物油植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等 II 含嘌呤较高食物含嘌呤较高食物(75-100mg/100

25、g)肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜 其他：扁豆其他：扁豆III 含嘌呤高食物含嘌呤高食物(150-1000mg/100g)豆类：黄豆、发芽豆豆类：黄豆、发芽豆 畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑 其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼食物中嘌呤含量分类食物中嘌呤含量分类(2)痛风治疗痛风治疗急性期急性期 嘌呤摄入嘌呤摄入150mg/d 选用第一类含嘌呤少食物选用第一类含嘌呤少食物缓解期缓解期 可增加第二类食物但肉类可增加第二类食物但肉类120g/d (尤其一餐不要进食过多尤其一餐不要进食过多)无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物注：正常人嘌呤摄入量注：正常人嘌呤摄入量600-1000mg/d痛风复习思考题痛风复习思考题1.痛风的发作与哪些饮食因素有关痛风的发作与哪些饮食因素有关？2.高嘌呤的食物有哪些？高嘌呤的食物有哪些？3.痛风的饮食营养防治措施有哪些？痛风的饮食营养防治措施有哪些？谢谢