20项护理~~技术操作规程及~评分标准[1].doc

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1、|湖北省 20 项护理技术操作规程及评分标准目录1、 无菌技术（铺无菌盘）2、 皮内注射术3、 肌内注射术4、 静脉留置针技术5、 吸痰6、 氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）7、 口腔护理8、 生命体征测量技术（体温 脉搏 呼吸测量）9、 生命体征测量技术（无创血压测量）10、 徒手心肺复苏术11、 电除颤技术12、 鼻饲（肠内营养）13、 更换引流袋/瓶技术14、 导尿术15、 灌肠术（大量不保留灌肠术）16、 胃肠减压技术17、 胸腔闭式引流管的护理18、 痰标本采集法19、 轴线翻身法20、 血糖检测技术|无菌技术（铺无菌盘）【护理目标】正确使用无菌巾布置无菌盘（区域） ，形成无菌区，

2、短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品的无菌状态。【操作重点步骤】1 严格遵循无菌技术操作原则。2 操作区宽敞、清亮、明亮。治疗盘清洁、干燥。3 按无菌操作技术，取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘。铺好的无菌盘上下层无菌巾的开口边缘应对齐并向上折叠盖严。4 往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，方便取出。摆放时不可触及或跨越无菌区，并保持无菌盘于腰平面至视野之内。5 铺好的无菌盘在 4h 内使用。无菌盘使用后即需更换。6 使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性使用医疗物品由消毒供应室集中处置。治疗巾由洗衣房集中清洗。【结果标准】1铺盘方法正确，无菌面没有被

3、污染。2污染的无菌盘得到及时更换。3操作过程符合无菌技术操作原则。【相关链接】无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法：1 纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。2 横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次。【实施要点及评分标准】 操作项目 操 作 内 容 标准分操作目的 将无菌巾铺在干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。 4评估内容 操作环境是否符合要求。操作要点 86仪表：符合要求。 4操作用物：治疗盘 2 个，无菌持物钳，无菌物品，无菌包（内有无菌巾数块，灭菌指示卡，包外贴化学指示胶带） ，记录卡 2 张，弯盘，清洁抹布。 6操作步骤： 1评估环境。 42备清洁干燥的

4、治疗盘和治疗台，放治疗盘于适当处。 23洗手，戴口罩。 4实施要点4检查无菌包有无松散、潮湿、破损，消毒指示胶带有无变色及是否在有效期内。 6|5打开无菌包：解开无菌包系带，挽活结。用手依次打开无菌包外层包布的外、左、右角。取无菌钳，用手打开外层包布的内角，用无菌钳依次打开内层包布的外、左、右、内角。检查灭菌指示卡有无变色。 106用无菌钳取无菌巾一块，放于治疗盘内。 67用无菌持物钳依次还原内层包布的内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内。 68用手还原无菌包外层包布的内、右、左、外角，按“一”字型包好无菌包。 49双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内。 610将无菌

5、巾上半层向远端呈扇形折叠，开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品。 611双手捏住无菌巾上半层两角外面，上下边缘对齐盖好无菌物品。 612折叠无菌巾边缘（将开口处向上翻折两次，两侧向下翻折一次） 。 413记录备盘时间、内容物及责任人，并记录开包时间、剩余物品及责任人。 414将无菌包放于同类物品的最前面，以便优先使用，有效期为 24 小时。 415处理用物。 216洗手，取口罩。 2操作速度：完成时间限 5 分钟内。注意事项1铺无菌巾的区域必须清洁干燥。2避免无菌巾潮湿、污染。3手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面。4注明铺无菌盘的日期和时间，无菌盘有效期不超过 4 小时。4综合质量评分A 6

6、 分； B 4 分；C 2 分；D 0 分 61.用物缺一项或者不符合要求: 扣 1 分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣 2 分3.沟通指导一项不到位: 扣 2 分4.操作程序颠倒一处: 扣 1 分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣 2 分6.一般违反操作原则: 扣 5 分7.严重违反操作原则: 扣 10 分以上综合评分8.操作时间每超过规定时限 20%: 扣 1 分皮内注射术【护理目标】遵医嘱对患者进行药物过敏试验。操作规范、过敏试验结果准确、确保患者安全，准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低限度。|【操作重点步骤】1 严格遵循查对制度、无菌技术操作原则、标准预防

7、操作原则、安全注射和给药原则。2 评估患者过敏史、用药史、家族史，进食情况等。如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。3 备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态，如青霉素过敏试验必须备 0.1%盐酸肾上腺素等。4 皮试液现配现用。5 患者不宜空腹时进行皮试，皮试后 20min 内不得离开病房或注射室。6 正确判断皮试结果。7 密切观察病情，及时处理各种过敏反应，若发生过敏性休克应就地抢救。8 详细记录皮试结果。对皮试结果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明，并将结果告知患者及其家属。【结果标准】1 患者/

8、家属对所作解释工作表示理解。2 操作规范、未给患者造成不必要的损伤。3 给药时间正确、剂量准确。4 准确判断及记录试验结果，及时正确进行抢救或处理。【实施要点及评分标准】操作项目 操 作 内 容 标准分操作目的 常用于各种药物过敏试验、预防接种或作为局部麻醉的起始步骤。 1评估患者1 询问了解患者的身体状况、意识状态。2 评估患者局部皮肤状况：药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种也可选在上臂三角肌下缘。3 向患者解释皮内注射的目的，取得患者配合。操作要点 90仪表：符合要求。 5 操作用物：1 基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2 注射盘：70

9、%酒精、棉签、弯盘，做过敏试验时另备抢救盒（0.1% 盐酸肾上腺素、地塞米松各 1 支，1ml、2ml 一次性注射器） 。3 其他：1ml 一次性注射器、注射单及药液。10操作步骤：1核对床号、姓名，评估病人，询问有无药物过敏史，向病人做好解释，以取得病人配合。 42洗手，戴口罩。备齐用物。 3实施要点3在治疗室备药取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内。按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。弹下安瓿颈部药液，用 75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。333|用 75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。检查一次性注射器有效期

10、，包装是否完好。核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。43554整理治疗台。 25携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。 46选择注射部位，用 75%酒精消毒皮肤。 37再次核对。排尽注射器内空气，调整针尖斜面。 38左手绷紧前臂内侧的皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈 5角刺入。 59待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。左手拇指固定针栓，右手推注入药液 0.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出针头。 610再次核对，记录时间。 311皮试 1520min 后观察

11、结果。 512向病人交待如有不适随时告知，询问病人需要，整理床单位。 313处理用物。 314洗手，取口罩。 215观察反应并记录结果。 3操作速度：完成时间限 10 分钟内。 5注意事项1 严格执行查对制度和无菌操作原则。2 作药物过敏试验前应详细询问用药史与过敏史。3 忌用碘类消毒剂，以免影响对局部反应的观察。4 保证进针角度的准确及注入的药量准确；如对结果有怀疑，应在另一侧前臂皮内注入 0.1ml 生理盐水做对照试验。4综合质量评分A 5 分；B 4 分；C 3 分；D 2 分；E 1 分；F 0 分 51.用物缺一项或者不符合要求: 扣 1 分2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣 2

12、 分3.操作程序按各项实际分值评分4.操作程序颠倒一处: 扣 1 分5.违反无菌操作原则或注射原则一次: 扣 5 分6.认真执行三查七对，违反一项: 扣 5 分7.药物过敏试验前，必须先询问过敏史，未询问：扣 5 分综合评分8.操作时间每超过规定时限 20%: 扣 1 分肌内注射术【护理目标】|遵医嘱对患者肌内注射。确保注射安全，操作规范，并将操作不适感降低到最低限度。【操作重点步骤】1 严格遵循查对制度，遵循无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。2 评估患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药物的作用等。3 告知药物相关知识及注射的配合技巧、注意事项。4 选择合适的注射器及注

13、射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。5 掌握进针深度，对消瘦者及小儿应减少刺入的深度。一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取出。6 进针后回抽无回血方可推注药液。7 注射时掌握无痛注射技巧：取适当体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；对刺激性强的药物（如钾盐、药液量过大或 pH 值过高或过低的药物）应选择长型的针头，进针要深，推药速度要慢；多种药物同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小的药物。8 注射中、注射后观察患者反应、用药效果及副作用等。【结果标准】1 患者/家属对所作解释工作表示理解。

14、2 操作规范，未给患者造成不必要的损伤。3 给药时间正确、剂量准确。【实施要点及评分标准】操作项目 操 作 内 容 标准分操作目的1 因药物或病情因素不宜采用口服给药。2 要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。3 药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射。1.5评估患者1 询问了解患者的意识状况和身体状态。2 评估患者注射局部皮肤状况：肌肉注射一般以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3 臀大肌注射的定位方法有两种。一为“十字法”：从臀裂顶点向左或向右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，其外上象限为注射部位。注意避开内角。二为“联线法”：取髂前上

15、棘和尾骨联线的外上 1/3 处为注射部位。4 向患者解释肌肉注射的目的，取得患者配合。操作要点仪表：符合要求。 5实施要点 操作用物：1 基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2 注射盘：碘伏、棉签、弯盘、止血钳。3 其他：5ml 一次性注射器、注射单及药液。10|操作步骤： 751 核对床号、姓名，评估病人皮肤情况，向病人解释操作目的。 32洗手，戴口罩。准备用物。 33在治疗室备药取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。弹下安瓿瓶颈部药液，用 75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一

16、痕迹。用 75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。检查一次性注射器有效期，包装是否完好。核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿瓶套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。35333554整理治疗台。 25携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。 36协助病人取合适体位，暴露注射部位。 37常规消毒皮肤，待干。 38再次核对，排尽空气。 39一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部的力量，将针头迅速垂直刺入肌肉内 2.53.5cm（针梗的

17、 2/3） 。810松开绷紧皮肤的手，抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢的推注药液，同时观察病人的表情及反应。 511注射完毕，用干棉签轻压针眼处，快速拔针，并继续按压至无出血。 412再次核对无误后协助病人取舒适卧位，询问病人需要，整理床单位。 513处理用物。 314洗手，取口罩。 3操作速度：完成时间限 10 分钟内。 5注意事项1 严格执行查对制度和无菌操作原则。2 需长期作肌肉注射者，要有计划地更换注射部位。3 切勿把针梗全部刺入，一旦发生断针，应尽快用止血钳将断端取出。4 注射时须无回血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。5 保证准确与安全用药；需要两种药液同时注射时，要

18、注意配伍禁忌。6 2 岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进行注射，有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。0.50.50.50.50.51综合质量评分A 5 分; B 4 分; C 3 分; D 2 分; E 1 分; F 0 分 51.用物缺一项或者不符合要求: 扣 1 分2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣 2 分3.操作程序按各项实际分值评分综合评分4.操作程序颠倒一处: 扣 1 分|5.违反无菌操作原则或注射原则一次: 扣 5 分6.认真执行三查七对，违反一项: 扣 5 分7.用错药物此项不得分8.操作时间每超过规定时限 20%: 扣 1 分静脉留置针技术【护理目标】正确使用

19、留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。【操作重点步骤】1. 严格遵循查对制度、安全注射及无菌技术操作技术。2. 评估患者的病情、治疗及用药、外周血管状况。3. 告知患者留置针的意义、可能出现的并发症，嘱留置针口不能泡在水中，弄湿敷料随时更换。说明留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等注意事项。4. 选择弹性好、走向直、清晰的血管。5. 加强输液前后导管的封管及护理。6. 严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。【结果标准】1. 患者家属对所作解释及护理措施表示理解和满意。2. 操作过程规范、准确。3. 留置针达到使用目标。【实施要点及评分标准】

20、操作项目 操 作 内 容 标准分操作目的 为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者 5评估患者1. 询问了解患者的身体状况、意识状态、肢体活动能力。2. 评估患者局部皮肤状况、静脉充盈程度及血管弹性。3. 向患者解释使用静脉留置针的目的，取得患者配合。操作要点 65仪表：符合要求 3 操作用物：1. 治疗盘：无菌持物钳、碘伏、75%酒精、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。2. 输液盘：碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘。3. 医嘱单、输液卡，不干胶药物标签、遵医嘱准备药液。4. 输液挂钩或输液架、抹布。5实施要点操作步骤：|

21、1.核对医嘱，准备用物。 22.核对患者床号、姓名，评估患者。 103.遵医嘱准备药液，擦净瓶上灰尘，核对药名、浓度、剂量及有效期，检查瓶口、瓶体、瓶内液体。 34.填写、粘贴输液卡，并倒贴于输液瓶上，套瓶套。 25.洗手，戴口罩，准备胶布。 26.启开药液瓶铝盖中心部分，常规消毒瓶塞。按医嘱查对后加入药物。瓶签上签名。 37.检查输液器后关闭调节器，取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。再次核对。 28.整理治疗台。再次洗手。 19.携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及药物，协助患者取舒适体位。 210.挂输液瓶，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内由无空气。 311.检查留置针型号

22、及有效期，包装是否完好。取出留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽空气。 312.检查并打开透明敷贴外包装。铺一次性治疗巾，选择适合的穿刺部位，在穿刺点上方 10cm 处扎上止血带，常规消毒。 313.戴手套，旋转松动留置针外套管，再次核对并排尽空气，关闭调节器，取下外套管。 214.左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱病人握拳，在血管上方使针头与皮肤成 15-30角进针，见回血后再进针少许，送外套管。 315.松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，一手固定留置针针翼，抽出枕芯（开放式留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头） 。用无菌透明贴膜作封闭式固定。再

23、无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。516.取回止血带，撤去治疗巾，脱下手套。根据病情、年龄和药物性质调节输液滴数。 317.再次核对，在输液卡上注明时间、滴数并签名。 218.协助患者取舒适卧位，询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。 119.随时观察病情变化。 120.处理用物。 121.洗手，取下口罩。 122.封管时，消毒肝素帽或正压接头，用 5-10ml 肝素钠盐水正压封管。 2操作速度:完成时间限 15 分钟以内。指导患者1. 向患者解释使用静脉留置针目的和作用。2. 告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。20注

24、意事项1. 更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。2. 静脉套管针保留时间可参照使用说明。3. 每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。5综合质量 A 5 分；B 4 分；C 3 分；D 2 分；E 1 分；F 0 分 5|评分1.用物缺一项或者不符合要求: 扣 1 分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣 2 分3.沟通指导一项不到位: 扣 2 分4.操作程序颠倒一处: 扣 1 分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣 2 分6.一般违反操作原则: 扣 5 分7.严重违反操作原则: 扣 10 分以上综合评分8.操作时间每超过规定时限 20

25、%: 扣 1 分吸 痰【护理目标】能吸净痰液，呼吸道通畅。【操作重点步骤】1. 评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液的量和黏稠情况，听诊湿啰音的部位和程度。根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。2. 选择粗细合适（小于气管套管内径的 12） 、长短合适（经口鼻吸痰、气管切开的吸痰管长约 30cm；经气管插管吸痰管长约 55cm） 、质地适宜的吸痰管。普通吸痰管一用一换。3. 掌握正确的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合适深度，调节合适的吸痰压力。 （成人 300-400mmHg,小儿 250-300m

26、mHg） 。左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。先吸气管内，后吸口鼻腔。每次吸痰时间15 秒，间歇 3-5 分钟。4. 吸痰后肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔 3-5 分钟，待血氧饱和度回升后再吸。5. 吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作，给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。【结果标准】1. 清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。2. 患者的气道通畅，无黏膜损伤。【实施要点及评分标准】操作项目 操作内容 标准分操作目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5评估患者1. 了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。2. 患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位。3. 对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。实施要点 操作要点 65