《企业公司管理制度》护理管理制度.doc

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1、、主任护太和医院制度流程汇编目 录护理管理推进开展优质护理服务的保障制度1责任制整体护理工作制度2患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程3病房管理制度6住院患者管理制度7探视、陪伴管理制度8住院患者外出管理制度9病房财产管理制度10患者财产管理制度11住院病历管理制度12患者膳食管理制度13护患沟通制度14护理二线班制度15护理过程中各种标识的管理制度16各项护理操作前告知制度17外出检查陪送制度18环境管理制度19保护患者隐私制度与措施20晨会制度21患者意见收集管理制度22出院患者护理随访制度23护理巡视制度24护士站、医护办公室管理制度25护士值班室管理制度26病区库房管理制度27血

2、压计的管理28体温计的管理29护理人员一般管理制度30各级护理人员资质审核程序31护理人员准入管理制度32特殊科室护理岗位人员准入管理制度33护理新业务、新技术准入制度34护理人员在职继续教育培训与考评制度35专科护士培养及管理制度36专科护士的使用与管理制度37护理员培训使用管理制度38紧急状态下护理人力资源调配规定和方案:39护理人力资源弹性调配方案41机动护士库建设实施方案43护理排班管理制度45护理人员值班管理制度46护士长管理制度47护士分层级管理制度48人事劳资处、护理部和用人科室共同管理的用人机制49护士管理规定50进修护士管理制度51实习护士管理规定52护理质量与安全管理办法5

3、6护理质量管理及持续改进管理措施58分级护理制度59护理分级标准61重点环节应急管理制度64围手术期护理评估制度与处理流程65护理查房制度68节假日护理查房制度70护士长夜查房制度71护理教学查房制度72疑难、危重病例护理讨论制度73护理会诊制度74护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程75疼痛护理管理实施办法76护理病历书写基本规范及管理制度79临终关怀护理制度80临终关怀护理措施81护理评估制度82护理教学管理制度83护理查对制度84护理交接班制度91患者转院、转科交接登记制度92产科病房、产房之间的产妇和新生儿转接制度93产房、产科病房与新生儿科之间的患儿转接制度95产科病房、产房、

4、与手术室之间的产妇转接制度96新生儿科与病房之间的患儿转接制度97急诊科与ICU、病房、手术室之间的患者转接制度98ICU与普通病房之间的患者转接制度100ICU与手术室之间的患者转接制度102手术室（麻醉科）与丨、病房之间的患者交接制度103导管室与病房之间的患者转接制度105腕带标识制度106患者身份识别制度与流程107输液质量与安全管理制度110安全输血管理制度112输血器的使用规定与流程115输血反应处理及报告制度、流程117输血观察及输血反应的预防措施118血液运输箱使用规定119临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度120病区安全用药管理制度与流程121病区预防给药错误的措施1

5、23药物过敏试验管理制度124观察和处置患者用药与治疗反应的制度125病区静脉用药配置与使用管理制度127化疗药物配置管理制度*.128病区药品一般管理制度130病区急救车药品管理131治疗室冰箱内药品管理规范132标本采集送检制度133住院患者风险评估制度134常用仪器、设备管理及使用、维护制度与流程135抢救物品使用制度与流程137危重患者安全护理制度138危重患者风险评估制度139危重患者病情变化风险评估制度140危重患者病情变化安全防范措施141危重患者院内交接转运制度及流程143危重患者抢救护理管理制度144急、危、重症患者转入、转出制度145预防患者跌倒/坠床管理制度146预防患者

6、跌倒/坠床的防范措施148患者跌倒/坠床的伤情认定制度150压疮风险评估、管理制度与流程151压疮诊疗与护理规范154预防管路滑脱管理制度156预防管路滑脱防范措施157护理不良事件防范管理制度159护理不良事件报告与管理制度161抢救及特殊事件报告制度164约束用具使用制度165护理质量相关指标定期监测评价管理制度166护理部工作制度167门诊服务中心工作制度168门诊服务中心晨会交接班制度169门诊服务中心安全管理制度170发热、腹泻患者预检分诊工作制度171换药室工作制度172治疗室工作制度173急诊科工作制度174抢救室工作制度175输液室工作制度176急诊ICU管理制度177急诊IC

7、U探视制度178出诊电话登记制度179日间手术室管理制度180ICU的医院感染管理制度181ICU危重患者分级监测制度182ICU危重患者抢救工作制度183ICU抢救及特殊事件报告处理制度184ICU探视制度185ICU护理工作制度186儿科门诊观察室管理制度187PICU管理制度188PICU危重患者抢救工作制度189PICU仪器设备管理制度190PICU探视制度191PICU患者饮食管理制度192PICU护理工作制度193新生儿重症监护病房（NICU)工作制度194NIGU隔离室制度195新生儿沐浴室医院感染管理制度196奶具清洁消毒管理制度197新生儿重症监护室配奶间工作制度198配奶间

8、消毒隔离管理制度199新生儿重症病房(NIGU)探视制度200新生儿重症监护室消毒隔离制度201新生儿安全管理制度203新生儿暖箱消毒隔离制度204产房管理制度205产房医院感染管理制度206产房消毒隔离制度207胎盘处置管理制度208产房更衣换鞋制度209产房仪器设备管理制度210待产室分娩室工作制度211助产质量管理制度212产房安全管理制度213母婴安全管理制度214产科新生儿安全管理制度215婴儿沐浴间安全管理制度216新生儿核对制度217消毒供应中心工作制度218消毒供应中心消毒隔离制度219消毒供应中心查对制度220消毒供应中心交接班制度221消毒供应中心安全管理制度222消毒供应

9、中心下收下送制度223消毒供应中心清洗质量监测制度224消毒供应中心消毒质量监测制度225消毒供应中心灭菌质量监测制度226消毒供应中心质量追溯制度227消毒供应中心物品召回制度228消毒供应中心职业安全防护制度229消毒供应中心去污区工作管理制度230消毒供应中心检查包装区工作管理制度231消毒供应中心灭菌区工作管理制度232消毒供应中心发放区管理制度233消毒供应中心仪器、设备管理制度234消毒供应中心一次性医用品管理制度235消毒供应中心与临床科室联系制度236消毒供应中心植入物及外来器械管理制度237血液净化中心工作制度238血液净化中心交接班制度239血液净化中心护理查对制度240血

10、液净化中心传染病患者隔离制度及措施241血液净化中心职业安全防护制度242血液净化中心医院感染控制监测制度243血液净化中心透析器材提取使用登记制度与流程244手术室管理制度245手术室参观制度246手术室更衣制度247手术室交接班制度248手术患者接送制度249手术室医院感染预防与监控管理制度250手术室消毒隔离制度251手术室清洁卫生制度253特殊感染手术管理制度254手术室无菌技术操作制度255手术室物品清点制度256手术室查对制度257手术标本管理制度258手术安全管理制度259手术室压疮管理制度260手术室预防坠床跌倒事件管理制度261手术室质量追溯制度262手术患者确认制度263手

11、术室医护相互监督制度264手术患者体位安全管理制度265手术室访视制度266网报手术通知单制度267手术器械交接制度268手术室内镜器械管理制度269手术室紧急状态下护理人力资源调配规定和方案270医疗设备、手术器械及物品的清洗、消毒、灭菌及存放规定272接台手术医院感染预防与控制标准操作规程277感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程278手术患者交接制度280手术中安全用药制度281院感管理医院感染管理委员会工作条例282医院感染管理制度285医院感染在职培训教肓制度286医院感染病例诊断、报告制度287医院感染监测制度288重点科室消毒隔离制度290消毒灭菌及环境卫生学监测制度291手

12、卫生制度293无菌技术操作管理规定295消毒隔离制度296复用医疗用品管理规定297一次性使用医疗用品及消毒药械管理制度298多重耐药菌医院感染预防控制制度299普通病房医院感染管理制度300治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度301医务人员传染病职业暴露防护制度302呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度304导尿管相关尿路感染预防与控制制度305导管相关血流感染的预防与控制制度307【护理管理】推进开展优质护理服务的保障制度1、建立院长为第一责任人，医务处、护理部、人事劳资处、财经处、药学 部、后勤中心等相关科室负责人为成员的领导小组。2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问

13、题，不断 改进工作。3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际 开放床位之比达到要求。4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保 证各项措施的落实。5、消毒供应中心、药学部、检验部、后勤中心等部门实行下收下送，减少 护士从事非临床护理工作。6、各部门定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建议，对不能 解决的问题逐级汇报，研究整改。7、严格执行十堰市太和医院优质护理服务考评激励机制。责任制整体护理工作制度1、实施“以患者为中心”的责任制整体护理，为患者提供专业、规范的护 理照顾和护理服务。2、弹性排班，注重人力搭配，体现能级对应，每个责任护士

14、负责一定数量 的患者。3、及时正确评估患者需求，落实基础护理和危重患者护理。4、开展多种形式的健康教育，康复指导，提供心理护理，满足患者个性化需求。5、开展团队合作，加强护理专业内涵建设，促进患者康复。6、开展出院随访及延伸服务，收集意见和建议，提升护理服务。7、定期检查、分析评价责任制整体护理落实情况，实现持续改进。患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程一、患者入院护理工作制度1、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。2、病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、 态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者， 避免等待时间过长

15、。3、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息， 做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、 探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患 者疑问，并给予帮助。4、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理 评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、 饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。5、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同 时，及时与医师沟通患者有关情况。6、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本釆集工作，帮助患者预约检 查

16、，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。7、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基 础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。附.患者入院护理工作流程图二、患者出院护理工作制度1、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。2、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作, 告知出院流程及注意事项。3、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作， 健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程， 居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。4、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全

17、离院。5、为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形 式提供随访服务。6、完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。附：患者出院护理工作流程图三、转院/转科护理工作制度1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。4、对转院、转科途中可能遇到的异常情况，有处理预案和具体准备措施。5、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。病房管理制度1、病房由护士长负责管

18、理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。工作 人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器 有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房 工作。5、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐 目，定期清点。住院患者管理制度1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作， 服从治疗和护理。2、住院病员应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，不随地 吐痰，不在室内

19、吸烟和喧哗。3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改。4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要 药；不得随意到院外购药服用。5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方 可离开。7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行 保管，严防遗失。9、为了避免交叉感染，病员无特殊情况，尽量不要随意进出其他病室或自 行调换床位。10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。探视、陪伴管理制度一、为促进患者

20、早曰康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。二、陪伴适用原则1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2、病情有可能突然发生严重并发症者。3、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。5、各种介入治疗、手术后患者。6、语言沟通障碍、失明及失聪者。7、有自杀倾向者。8、年龄过大（超过75岁以上)，年龄过小（10岁以下）者。9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。三、凡患者病情需陪伴者，经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有 效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证。住院患者外出管理制度1、患者住院期间未

21、经医生许可不得私自外出，如擅自外出，外出期间如发 生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。2、外出须经医生批准，办理请假手续，写明姓名、外出事由、离院时间、 回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。 嘱咐患者注意休息及饮食。4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由 患者本人负责。5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6、外出应按时返院，返院后及时注明返院时间。病房财产管理制度1、病房财产的领取和管理由护士长全面负责，并建立帐目，做到帐物相符。2、病房财产要根据物品性能和价格分类，专人保

22、管，定期清点。3、患者出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查 寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情处理； 由于患者人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由患者照价赔偿。4、物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借。5、消耗性物品应根据科室需要量，每月定时报送计划到后勤服务中心。6、精密及贵重仪器，要专人管理。定期检查、维修和保养，有故障应及时 修理，保持清洁和性能完好，报损时要及时请领补充。7、护士长调动时，要办好交接手续。患者财产管理制度在护士长的领导下，病区护理人员应全面负责患者财产管理，患者的财产包 括病历、尸体、财务、活检组织、代煎药品

23、，血、尿、粪标本。一、病区病历管理1、门诊病历由患者自己保管。2、住院期间病历一般不得由非本科或其他人员参阅。经管医生、责任护士 可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。3、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或未经有关部门 同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。4、出院和死亡患者的病历须及时、系统地收集、整理、登记，保证其完整 性并交病案室管理。二、尸体管理1、病区患者死亡后，应放置在单间，如条件不具备，可用屏风隔离。2、患者死亡后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所有的器官、 组织未经许可不得擅自摘取，要确保尸体不被动物及人为损坏，需尸检者应按尸 检有

24、关规定执行。3、尸体应尽快移离病区，移交太平间，做好交接班，并履行签字手续。三、财务管理1、病区护士原则上不为患者保管现金，应叮嘱患者将现金交住院收费处或 自存银行。2、患者或家属的贵重物品（如首饰、手机、帐本、遗嘱、存折等）应叮嘱 患者或家属随身携带。特殊情况下如无家属且患者无保管能力，经两人核对无误 后封存保管。四、标本的管理1、采集患者的标本按照标本釆集送检制度执行。2、活体组织标本见手术室标本管理。五、代煎药品的管理1、病房护士承担住院患者中药的送发工作。2、病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，标签明 显，字迹清楚。3、根据医嘱及时将病区的代煎药品送到煎药房，并与煎

25、药人员认真核对煎 药证后在煎煮本上登记签字，以供双方备查。4、遵医嘱按时发放药品到床头，严格执行查对制度，看服到口，防止差错 事故的发生。住院病历管理制度1、医护人员均按住院病历管理要求执行。2、住院病历在病区内要加锁保管，严格交接班。3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用 后必须归还原处。4、病历一般不允许出病房，需要手术、特殊检查患者的病历由相关科室人 员负责携带。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。患者膳食管理制度1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护 士应及时通知营养科和配膳员，并填好饮食牌。2、进餐前停止一般治

26、疗，根据需求协助卧床患者洗手，安排卧位，备好床 上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清 新，以增进患者食欲。3、送餐人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行 饮食查对制度。4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同 意后方可食用。6、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳 的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。7、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。8、患者食具要每餐消毒，传染病患

27、者须使用一次性餐具。9、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。护患沟通制度1、应用护患沟通常用文明礼貌用语，建立全方位、全过程“护患沟通机 制”，遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。 在患者住院期间所从事各项诊疗及护理的全过程，主动与患者沟通，耐心解答 患者及家属提出的问题使患者及家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患 者安心、家属放心。2、护理人员与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注重沟通技巧，耐心倾听 对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对患者的疑问 尽可能地做出满意地解释。3、护理人员与患者或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、

28、语 句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见 和事实。4、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。护理二线班制度1、各科室根据工作情况配备护理二线班。2、二线班护士必须由经验丰富的骨干护士担任，具备扎实的专业知识和较 强的工作责任心，具有解决问题的能力。3、一般情况下，二线班19:00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙时 可适当延长。4、二线班护士值班期间必须到科室巡视病房，了解当班护士对危重患者病 情掌握情况及治疗护理落实情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参 与护理工作；对危重患者和重点患者进行查房，了解患者情况，解决疑难问题， 有二线班查房记录

29、；除此以外，科室也可根据实际情况安排其他相关工作。5、二线班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长汇报。6、二线班手机保持通畅，当科室有需要时能在15分钟内赶到科室。7、护理二线班须将工作情况在值班登记本上做好记录。8、护士长对二线班职责履行情况进行监控。护理过程中各种标识的管理制度一、病区及设施标识1、病区大门上方标明科室名称，病区的治疗室、换药室、库房等有标识牌， 各病室门口有管床医生和责任护士及病室号和床号的标识牌。2、病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目。3、每张病床固定一本病历夹，病历夹上明确标明床号；各科室病历架上按 顺序标明病历序号（病床号）。二、护理过程标识(一）护理级别

30、的标识为：患者床头卡有护理级别标识。患者一览表上的护 理级别标识，以卡片的颜色加以区分。特级护理和一级护理用红色标识卡；二级 护理用黄色标识卡；三级护理浅绿色标识卡，更改患者护理级别时应及时更换标 识卡(二）入院标识：患者入院安排床位后，当班护士应在病区患者一览表、病 床床头卡上作入院标识记录。(三）饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食均在患者床头卡上进行标识(四）药物过敏标识：所有药物过敏试验阳性的患者在医嘱、病历夹、床头 卡上注明过敏药物名称及红色的“( + )”符号；在患者腕带上用红色标记，并注 明过敏药物的名称。(五）所有住院患者均应使用手腕带，标明科别、姓名、性别、年龄、住院号等。

31、(六）其他护理标识1、血型卡分为“A、B、0、AB、RH阴性”的标识卡。2、特殊用药用黄色治疗卡，如强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）。3、特殊治疗用红色治疗卡（膀胱冲洗、胃肠内营养)。4、各类导管标识按导管标识管理规范执行。三、护理人员标识护理人员上岗时穿戴相应服饰，悬挂胸牌。行政职务以燕帽上的蓝色横带标 记：护理部主任燕帽上有三横蓝带，科护士长燕帽上有两横蓝带，护士长燕帽上 有一横蓝带，护士戴白色燕帽，无蓝带标记。四、清洁、卫生用具标记1、医院环境卫生所用的拖把，须标上专用范围标识。2、拖把于把手上端涂上相应的颜色；治疗室、换药室、办公

32、室用绿色标记; 走廊用黄色标记；病房、厕所用红色标记。3、治疗室、换药室、办公室、病房、走廊、厕所所用拖把分类悬挂在指定地点。4、垃圾袋标识：医院内的医疗废弃物须按规定分类丟弃，生活垃圾用黑色, 医疗废弃物用黄色。各项护理操作前告知制度1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士 应熟练各项操作技能，尽可能做到减轻由操作带来的不适及痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取

33、得患者谅解。外出检查陪送制度1、各临床科室必须建立外出检查患者陪送陪检登记本，并详细记录科室、 床号、姓名、检查名称及陪送者签名等。2、患者外出检查有专人陪同，危、重患者外出检查必须有医生、护士陪同。 各引流管根据专科要求妥善固定，防止滑脱。3、根据病情备好氧气枕，并必要时备急救用药。带简易呼吸气囊，有插管 者检查插管是否与呼吸气囊衔接好，无插管者带加压面罩。气管切开患者外出检 查前护士应先清理呼吸道痰液。4、平车运送患者过程中，上、下坡时注意保持患者头部在上方。5、陪送过程中，时刻注意患者病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或 迅速转回病房进行抢救。6、检查结束回病房后，安置好患者，整理好床

34、单位。环境管理制度一、门诊环境管理制度1、门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。2、有就诊流程指示图，有各项便民服务措施。3、设立导诊咨询台，导医人员要正确指导患者就医。4、支助服务人员免费为行动不方便的患者提供轮椅、平车，并负责安全护 送，协助患者就诊。5、分诊护士应做好就诊前的准备工作，备好各种检查申请单、处方单及体 检所需用品。6、分诊护士维持候诊秩序，根据患者病情及分科合理有序地安排患者就诊。7、提供私密性诊疗环境，注意保护患者隐私。8、分诊护士要利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术 宣传。9、协助门诊保卫人员经常巡视门诊各科，及时发现并制止违法

35、违纪事件， 保证广大患者安全就医.严禁闲杂人等在门诊各科散发宣传资料。二、病区环境管理制度1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜，给患者营造一个良好的休养 环境。2、病区内严禁吸烟，以免污染环境或引发火灾。加强微波炉的管理，严禁 携带易燃、易爆物品，如酒精炉、电器等进入病区。3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有关安全方面 的知识宣传，保障患者住院期间的安全。4、医护人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探 视时间及探视人数，保持病区安静。5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单元，协助整理医、护办公室及值 班室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生

36、及污物处理，保证病区清 洁整齐。6、定时开窗通风，保持病区内空气新鲜。7冬天及夏天应开启中央空调，以保证病区室内温度适宜，空调开放期间 关闭好门、窗、门帘等；天气干燥的季节可釆取湿式拖地。8、严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单元、空气等的消毒处理， 避免院内感染的发生。9、维护病区的财产安全，注意病区防火、防盗，经常做有关防盗知识的宣 传，给患者提供安全的住院环境。10、病区设有消防措施，备有消防栓，要求人人做到“三会”，即会报警、 会使用消防器材、会疏散逃生，保证消防通道的畅通。保护患者隐私制度与措施一、保护患者隐私制度1、护士应当遵循护士条例中规定的护士的义务，尊重、关心、爱护患

37、者，保护患者的隐私。2、护士在工作中有获得与患者疾病治疗、护理相关的信息的权利，应为患 者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。3、在工作中不随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。4、在进行暴露性护理、治疗、检查操作时，应关门、用隔帘或屏风保护患 者隐私。5、对涉及到患者隐私或敏感问题的医疗护理信息收集时，应选择合适的环 境和场所，避免信息传播。6、教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。二、保护患者隐私措施1、评估患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，在不违反医疗、护理规定 的原则下尊重患者的民族风俗习惯。2、未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、 病

38、程及诊疗过程资料。3、护士要注意在言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4、对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者 保守医密。5、对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。6、除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分室。7、医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免 无关人员探视。8、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者 同意，并告之学习内容，不得随意拍照。9、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查 阅病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。晨会制度1、晨会由科主任或病区

39、组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者 均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2、每曰晨会由夜班护士交待前一曰病室内患者情况，并重点交待夜间危重 患者情况。3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课时时间可适当延长，但不应 影响正常护理工作。患者意见收集管理制度1、护理部制订护理服务质量考核标准和患者满意度调查表，以问卷形式， 定期组织人员发放满意度调查表，对调查结果进行分析及反馈。2、医院设立投诉电话，随时接受患者的意见及建议。每个病区设有意见簿

40、 或意见箱，患者随时可以将意见填写在意见簿上或投放意见箱内，由护士长每月 查看并及时解决患者所提意见。3、护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自患者 的信息，使护士长和护士了解各科患者对护理服务的满意度，以便进一步改进护 理工作。出院患者护理随访制度1、随访范围：出院后需院外继续治疗、护理、康复和定期复诊的患者以及 其他有特殊情况的患者。2、随访方式：电话随访、咨询、信件随访、QQ在线指导、居家方式、健康 教育大课堂及各种专病俱乐部等。3、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患 者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患

41、者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及其建议等。4、随访时间：各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需要而定。 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治 疗的慢性患者或疾病恢复期较长的患者出院1月内应随访一次，此后根据病情及 治疗需要定期随访。5、随访档案：建立出院患者随访登记本，各专科对于需要随访的出院患 者，应完善随访信息登记档案，包括姓名、住院号、性别、年龄、联系电话、住 院时间、治疗效果、出院诊断、随访情况、患者需求、解决问题、对住院期间医 院服务的满意情况等内容。6、随访人员：由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访

42、 工作及时、规范。7、随访督导：护理部每季度抽查2% 3%的出院患者进行信件随访调查； 科室调查人数不少于出院患者总数的30%。8、随访质控：护士长对出院随访情况每季度进行一次分析，并有记录，对 存在的问题釆取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期对病区出院患者 随访进行督导、检查，并纳入护理质量管理考核中。9、持续改进：护理部将各种方式收集的信息进行分析和总结，急待解决的 问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导落实；并在每个季度的护理质量与 安全分析会上，向全院护士长和护士代表反馈来自出院患者的满意度、意见和建 议等，使护士长和护士 了解各科患者对医疗护理服务的满意度、护理需求等，以

43、便进一步改进医疗护理工作。护理巡视制度1、严格执行分级护理制度，根据病情和自理能力，确定护理级别，责任护 士根据护理级别应主动巡视病房及患者。2、巡视时认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处 理。病情危急者，护士应为患者实施必要的紧急救护，及时做好护理记录。3、交接班时，交、接护士应全面巡视病房及患者，详细了解患者的生命体 征、病情、治疗、护理、心理等状况，交接清楚。4、及时观察输液局部及用药反应、疗效等情况，询问患者有无不良反应及 不适；使用强刺激性药物的患者，护士应加强输液部位的检查，预防外渗。5、定时巡视各种管路引流是否通畅、固定是否妥善，观察引流液性质、颜 色及量，并

44、及时记录；如有异常及时通知医生。6、巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处理。7、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压 情况，保持皮肤清洁、干燥。8、巡视时发现患者不在病房，应积极查找患者的去向，并向主管医生、护 士长汇报，与家属联系。通过多种途径没有查找到患者去向时，应向科室负责人、 医务处、护理部、保卫处等汇报，并继续查找患者。9、加强安全隐患的巡査，如防跌倒、防坠床、防自杀、防新生儿丢失、病 房环境、闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。护士站、医护办公室管 理制度护士站、医护办公室管理制度1、室内陈设按护理部规定，物品放置定位、有序、整齐，标识醒目清晰。2、护理人

45、员不得在办公室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护士 站及医护办公室。不允许患者、陪伴及探视人员翻阅病历。3、保管好室内物品，交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。4、患者呼叫器信号畅通，听到呼叫信号，随叫随到。护士值班室管理制度1、值班室是护理人员休息的场所，需保持安静、整洁，其他人员不得在此 聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。2、保持值班室清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。每天清扫卫生，护士 长定期检查。3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单定期更换。4、保持室内空气新鲜，起床后开窗、通风、进入值班室人员离开时应整理 床铺，清理卫生，创造良好的休息环境。5、为保证安全，人员离开时应上锁。病区库房管理制度1、做好库房的保管和供应工作，物品请领应做到有计划性，量出为入。2、科室内各类物品建帐登记，每半年清点，登记签名。做到帐物清楚和相符。3、库房内物品标识清晰、定位放置、摆放整齐、取用方便。