5血栓与止血检验的质量控制(温临检).pptx

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1、血栓与止血检验的质量控制血栓与止血检验的质量控制温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院王明山王明山一、检测系统的要求一、检测系统的要求二、室内质量控制的方法及要求二、室内质量控制的方法及要求三、血凝仪之间的比对试验三、血凝仪之间的比对试验四、参考范围的确定四、参考范围的确定五、标本采集说明五、标本采集说明六、凝血结果复查规则六、凝血结果复查规则七、凝血常见异常结果分析七、凝血常见异常结果分析一、检测系统的要求血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用：血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用： 使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-EP9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有

2、效性。仪器使用前的评价：仪器使用前的评价： 验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。批内精密度：批内精密度：实验方案：实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控， 连续重复测定20次，计算CV，SD。要求：要求：CV 在1/4CLIA88 范围内。批间精密度：批间精密度：实验方案：实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、 异常两个水平，分别计算CV、SD。要求：要求：CV 在1/3CLIA88范围内。携带污染率携带污染率高值样本对低值样本的污染高值样本对低值样本的污染实验方案：实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低

3、值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。计算：计算：k1=N4-Mean（N1，N2，N3）/Mean（N1，N2，3）100%要求：要求：k1在1/4CLIA88的范围内。低值样本对高值样本的污染低值样本对高值样本的污染 将1、3位置放高值，2位置放低值， 方法和要求同上准确度：准确度：实验方案：实验方案：根据本室参加的最近一年卫生部临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏

4、差来验证准确度。医学决定水平：医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求要求:在 1/2CLIA88的范围内。质控品的选择：质控品的选择：制定程序和方法，以评价质 控品的质量和适用性。二、室内质量控制的方法及要求二、室内质量控制的方法及要求质控品的浓度水平：质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平 （含正常和异常水平）质控项目：质控项目：所有检测项目均应开展质控频度：质控频度：检测当天至少1次室内质量控制室内质量控制质控品均值的确定：质控品均值的确定： 20个测定值，至少10天获得（每天上下午各测一次，与上批号交叉） 试剂更换新批号或仪器进行重要调整时， 应重新确定

5、均值。标准差：标准差： 采用前一个月或前3个月的平均标准差 制造商提供的数据仅供参考室内质量控制室内质量控制失控的判断规则：失控的判断规则：至少使用13s规则，多种质控 规则的使用可提高误差捡出概率。失控报告：失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分 析、纠正措施及纠正效果的评价质控数据的管理：质控数据的管理：原则上每月统计1次， 至少应保存2年。三、血凝仪之间的比对试验三、血凝仪之间的比对试验条件：条件：同一个系统（仪器、试剂）凝血实验不同系统为什么不能比对？ 不同仪器的检测原理不同不同仪器的检测原理不同 凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一 无调节

6、系数（凝血反应没规律性）无调节系数（凝血反应没规律性） 解决方法：建立各自的参考区间、验证等。解决方法：建立各自的参考区间、验证等。血凝仪之间的比对试验血凝仪之间的比对试验实验方案：实验方案：准备10份新鲜血浆样本，浓度覆盖生物参考区间，整个实验应在2h内完成。在基准仪器和比对仪器上检测这10份样本，计算比对仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。要求：要求：以CLIA88允许范围的1/2作为合格 （以相对稳定的仪器作为基准机） （PT、APTT:15%，FIB:20%) 四、参考范围的确定四、参考范围的确定参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环

7、境等因素而变化的制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围如：PT的INR参考范围为 0.851.15 其秒数的范围，不同批号试剂应根据以下公式计算：INR=实验秒数实验秒数对照秒数对照秒数ISI正常对照正常对照 采集采集2020份以上，年龄在份以上，年龄在18185555岁，男女各半，岁，男女各半， 剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本， 平静状态下采血。平静状态下采血。 检测各管，结果取均值作为正常对照值检测各管，结果取均值作为正常对照值 试剂更换批号，正常对照均应重新获取试剂更换批号，正常对照均应重新获取 厂家提供的参考值或参考范围厂家

8、提供的参考值或参考范围 不能作为正常对照不能作为正常对照参考范围的验证：参考范围的验证：试验方案：试验方案：测定40份（男女各半）健康 人员新鲜血样本。要求：要求：判断检测结果是否落在本室设定 的参考区间内（95以上）。确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反复采血的病人在同一条件下采血。多次反复采血的病人在同一条件下采血。止血带不要超过止血带不要超过5 5分钟，强调采血顺利。分钟，强调采血顺利。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。五、标本采集说明五、标本采集说明各管采血顺序各管采血顺序血培养凝血管血清管 肝素抗凝管血常规管

9、血糖管血糖管美国美国BD公司推荐多管采集顺序公司推荐多管采集顺序 凝血管总是放第二，当只有一只凝血管时建议先采集一只空管丢掉再采集凝血管。 因为，当针头进入血管前要经过组织，此时组织液易进入针管。血液混入组织液后即刻启动外源凝血途径。真空管真空管“死腔死腔”所致所致APTT偏差探偏差探讨讨死腔：是指标本采集后管内尚留有的空间血小板激活途径：与异物表面接触或死腔中气体尽管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能血小板激活后释放：血小板第四因子（PF4)PF4功能：中和肝素功能：中和肝素 使监测肝素指标的使监测肝素指标的APTT缩短缩短死腔在实际工作中存在的常见问题：死腔在实际工作中存在的常见问题：抗凝比

10、例抗凝比例标本的贮存标本的贮存 全血需在实验室规定的时间内离心并分全血需在实验室规定的时间内离心并分离血浆；离血浆； 若标本不能在若标本不能在4 4小时内检测，需分离出血小时内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于加盖保存于2288。 当天不能检测的样本需在当天不能检测的样本需在-20-20条件下条件下保存，两周内完成检测；保存，两周内完成检测； -70-70条件下的保存期限可达条件下的保存期限可达6 6个月。个月。 抗凝剂抗凝剂 枸橼酸钠，枸橼酸钠，0.109mol/L0.109mol/L 抗凝剂与血液比例抗凝剂与血液比例严格按严格

11、按1 1：9 9 当当HctHct增高增高55%55%或或25%120”APTT 180”TT 17.1”/17.0”FIB 3.12 g/LPLT 204x109/L分析：分析： 肝素？肝素？ 标本稀释？标本稀释？ 采集原因？采集原因？II、VII、IX、X处理：处理： 联系临床询问病史联系临床询问病史 检测凝血因子活性检测凝血因子活性常见于误食老鼠药常见于误食老鼠药七、凝血常见异常结果分析七、凝血常见异常结果分析 依赖维生素依赖维生素K K凝血因子凝血因子 包括FIIFII、VIIVII、IXIX、X X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的 -羧基谷氨酸羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖依赖VK

12、VK，否则无凝血活性 VKVK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病 具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+ 与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥搭桥”作用。-羧基谷氨酸羧基谷氨酸CaCa+磷脂膜磷脂膜IIII、VIIVIIIXIX、X X凝血常见异常结果分析凝血常见异常结果分析结果结果2 2PT 16.9”/12.5”APTT 180”TT 180”FIB 2.17 g/L分析：分析： 标本被肝素污染标本被肝素污染 静脉留置管静脉留置管 血透时所采集血透时所采集处理：处理： 联系临床联系临床 确认标本的正确采集确认标本的正确采集 建议重新采血复查建议重新采

13、血复查肝素的抗凝原理：肝素的抗凝原理： 肝素肝素+ +ATAT（构型改变暴露活性中心）构型改变暴露活性中心）精氨酸精氨酸 + +IIaIIa、XaXa、XIIaXIIa、XIaXIa、IXaIXa ( (丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶) ) （1 1：1 1形成复合物）形成复合物） 从而使这些酶失去活性从而使这些酶失去活性 VIIaVIIa 不被不被ATAT抑制抑制PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子 VIIaVIIaAPTTAPTT为为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子内源凝血系统的筛选试验，其启动因子 XIIaXIIaTTTT所用的试剂成份是所用的试剂成份

14、是 IIaIIa凝血常见异常结果分析凝血常见异常结果分析结果结果3 3PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L分析：分析： 采血不顺利采血不顺利 部分凝固部分凝固 抗凝剂不足抗凝剂不足处理：处理： 检查标本检查标本（抗凝比例、凝块）（抗凝比例、凝块） 重新采血重新采血常见于：肾病、产科、多发伤常见于：肾病、产科、多发伤 因子因子X X的激活：的激活： FX FX FXaFXa V V FVaFVa FIXa-VIIIa-CaFIXa-VIIIa-Ca+-PF-PF3 3 TF-TF-VIIaVIIa- Ca- Ca+ Ca

15、Ca+PF+PF3 3此复合物有FVaFVa参与参与活性增加活性增加3030万倍万倍因子因子V V的激活：的激活：CaCa+PF+PF3 3+FXa+FVa+FXa+FVaIIa II凝血常见异常结果分析凝血常见异常结果分析结果结果4 4PT 13.4”/12.5”APTT 57.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 46%FIX 52%FXI 48%FXII 39%分析分析: 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC 1.73以上凝血因子检测是在APTT基础上进行表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIa

16、HMWKFIXFIXaFVIIIaCa+PF3Ca+FXaFVaCa+PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝机制抗凝机制内源凝血系统内源凝血系统LAC凝血常见异常结果分析凝血常见异常结果分析结果结果5 5PT 13.1”/12.5”APTT 40.1”/36.0”TT 17.3”/17.0”FIB 3.68 g/LFVIII 32%FIX 102%男32岁，术后伤口渗血分析：分析： APTT的敏感性 FVIII25%出现异常。 FVIII 25%50%为血友病亚临床型，通常不会自发出血。处理：处理： APTT、PT正常，如临床需要也应检测凝血因子活性。不同激活剂对不同激活剂对APTT的敏感性比较的敏感性比较激活剂激活剂 对因子对因子 对肝素对肝素 对狼疮抗凝物对狼疮抗凝物白陶土白陶土 + + +硅藻土硅藻土 + + +鞣花酸鞣花酸 + + +