(最新版)医院医疗质量管理制度.pdf

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1、医院医疗质量管理制度 一、医院实行医疗质量院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会和医院质量与安全管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理小组。二、明确院长为医院质量与安全管理第一责任人，部门领导、科室主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职人员，共同参与医疗安全督导、检查、评价，负责安全管理工作。三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。四、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参

2、加质量管理活动。医疗质量与安全管理委员会要组织专题活动或会议，督导检查医疗质量管理相关制度、措施、目标的落实执行情况，发现并纠正医疗活动过程中存在的问题、安全隐患；健全并完善医疗工作相关制度和监管机制，定期听取医院业务职能部门的工作汇报，分析医院医疗工作运行情况及医疗指标控制情况，评价阶段性医疗工作成果，对存在问题提出持续改进建议。五、医院业务职能部门（包括医疗、护理、感控、药学、门诊等）根据业务职责范围制定相关质控方案和考评细则，采取措施落实阶段性重点工作。严格落实深入临床一线查房制度，确保日常和节假日期间医疗工作正常、有序开展。定期分析、评价医疗运行指标，并适时调整改进措施。质量管理工作应

3、有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严格执行各种诊疗指南和技术操作规范。职能部门、病区质控小组至少每月一次对本科室的医疗工作进行检查，了解医疗质量安全核心制度落实情况、医疗指标完成情况、医疗环节存在的不足和医疗安全隐患，并制定措施持续改进。七、医疗质量监管（内容包括依法执业、规章制度落实、医疗行为规范、医疗指标运行、安全目标管理持续改进等）应注重医疗质量全程管理、医疗活动细节管理和医疗过程环节管理；应注重制度、流程、规范、机制的形成和建立；应注重管理缺陷和医疗安全隐患的排查和持续改进。八、医疗质量监管应坚持运用 PDCA工作

4、方法和追踪检查法等科学管理工具开展工作，推进医疗质量、医疗服务、医疗安全的持续改进和提升。把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医疗管理的各个环节中。九、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入科室评审。十、通过督导、检查、分析、总结、反馈、通报、处理、整改，达到持续改进的目的。医院医务科工作制度 一、在院委会的领导下，树立为病人服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想,廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况。三、为其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决。四、对科室提交的申请报告或请示的问题，及时批复解决解决；文

5、档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10

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11、W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY

12、7I10I9N2W10不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。五、落实“三基训练”培训及考核、病历书写培训、病历质量评比、法律法规培训。六、组织对新进人员进行岗前培训。七、对临床、医技科室进行随时检查；分析存在问题，采取相应的措施及对策；及时反馈，每月至少一次以书面形式进行通报。八、协助院长、分管院校定期组织召开科主任例会。九、定期组织临床、医技科室联席会技术委员会会议和医疗、护理质量管理委员会会议。十、定期组织医疗质量分析会议。十一、定期组织医疗安全、医疗不良事件讲评会议。十二、每周六上午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示下周工作安排问题。特殊情况随时汇报。十三

13、、每周一下午开科务会，总结上周工作，商议本周工作安排。十四、协助投诉科接待患者投诉，进行分类引导。妥善协调并处理医疗纠纷。十五、及时完成各项政府指令性任务。十六、及时完成各项临时性检查。十七、按时完成院领导分配的其他任务，坚持请示报告制度。医院病案借阅复印制度 文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10

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20、7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10一、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。二、借阅再次入院患者的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，科主任签名，限在一周内归还。三、实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医疗管理部门签字。不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。四、病历质量检查发现书

21、写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。五、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医疗管理部门同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。六、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医疗管理部门同意签字后方可复印。七、患者复印病历，需出示本人有效身份证；患者家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单后方可复印。八、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、

22、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。九、工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应处文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8F10U1 ZY7I10I9N2W10文档编码:CE6U3X6N4I10 HC4U7M8

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