流行病学概述.pdf

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1、预防医学预防医学第十二章第十二章 流行病学概述流行病学概述预防医学教研室预防医学教研室第十二章第十二章流行病学概述流行病学概述流行病学是预防医学中一门重要学流行病学是预防医学中一门重要学科，它是人们在不断同危害人类健康严科，它是人们在不断同危害人类健康严重的疾病作斗争中产生和发展的，在传重的疾病作斗争中产生和发展的，在传染病的预防上起了巨大的作用。染病的预防上起了巨大的作用。2现代流行病学的开创性工作一般认现代流行病学的开创性工作一般认为是为是1919世纪中叶，世纪中叶，JohnJohn SnowSnow对伦敦霍乱对伦敦霍乱流行的分析工作。流行的分析工作。既是一门实用、独立的学科，又是既是一门

2、实用、独立的学科，又是一门方法学。一门方法学。3第一节第一节流行病学的定义和地位流行病学的定义和地位英英文文名名EpidemiologyEpidemiology，来来源源于于EPIEPI（在（在之上、之中）和之上、之中）和 DEMIDEMI（人群），（人群），直译为研究在人群中发生（事情）的学直译为研究在人群中发生（事情）的学问（学科问（学科OLOGYOLOGY）。）。4一、流行病学简史一、流行病学简史2020世纪世纪3030年代前年代前“流行病学是关于传染病群体现象“流行病学是关于传染病群体现象的科学的科学”。“流行病学是研究有关传染源、传“流行病学是研究有关传染源、传播途径及预防的科学播途

3、径及预防的科学”。52020世纪世纪5050年代年代“流行病学是医学的一个领域“流行病学是医学的一个领域,它所它所涉及的各种因素与条件决定着一个传染涉及的各种因素与条件决定着一个传染过程、一种疾病或一种生理状态在人群过程、一种疾病或一种生理状态在人群中的频率与分布。”中的频率与分布。”62020世纪世纪6060年代年代两种观点两个定义两种观点两个定义流行病学是医学的独立分科流行病学是医学的独立分科,它研究它研究传染病在人类社会中发生与传播的原因传染病在人类社会中发生与传播的原因,并采用已获得的知识，以控制预防并最并采用已获得的知识，以控制预防并最终消灭这种疾病。（终消灭这种疾病。（传统观点传统

4、观点）7流行病学是研究人群中疾病的发生流行病学是研究人群中疾病的发生频率及影响条件的科学。（频率及影响条件的科学。（新观点新观点）82020世纪世纪7070年代年代流行病学仍是一门独立的学科流行病学仍是一门独立的学科,它研它研究传染病在人群中发生传播及停止的客究传染病在人群中发生传播及停止的客观规律观规律,以及制订其预防及消灭的措施。以及制订其预防及消灭的措施。（少数人观点少数人观点）9流行病学是研究疾病频率在人群中流行病学是研究疾病频率在人群中的分布及影响因素。的分布及影响因素。（多数人观点多数人观点）10流行病学是研究疾病在人群中发生、流行病学是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律以及制

5、订预防发展和分布的规律以及制订预防、控制、控制和消灭这些疾病和促进健康的对策与措和消灭这些疾病和促进健康的对策与措施的科学。施的科学。（耿贯一耿贯一）112020世纪世纪8080年代年代流行病学是研究健康与疾病在人群流行病学是研究健康与疾病在人群中的分布和决定因素中的分布和决定因素,以以保证合理的计划保证合理的计划卫生服务卫生服务,有效地进行疾病监测有效地进行疾病监测,并使预并使预防和控制规化得以实现。防和控制规化得以实现。12二、流行病学的定义二、流行病学的定义研究疾病和健康状态在人群中的分研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健

6、康的策略与措施的科学。进健康的策略与措施的科学。（我国通用我国通用）13基本内涵：基本内涵：研究对象：人群研究对象：人群研究范围：疾病、健康状态研究范围：疾病、健康状态研究重点：分布及其影响因素研究重点：分布及其影响因素目的：为控制和消灭疾病及促进健目的：为控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据康提供科学的决策依据14研究特定人群中与健康有关的状态研究特定人群中与健康有关的状态或事件的分布及决定分布的因素，并用或事件的分布及决定分布的因素，并用于解决健康问题的一门科学。于解决健康问题的一门科学。（国际通用国际通用）15研究对象的三个层次：研究对象的三个层次：疾病、伤害和健康疾病、伤害和健康

7、任务的三个阶段：任务的三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施揭示现象、找出原因、提供措施流行病学的三大要素流行病学的三大要素：原理、方法和应用原理、方法和应用16完成任务的方法：完成任务的方法：揭示现象揭示现象-描述流行病学描述流行病学找出原因找出原因-分析流行病学分析流行病学提供措施并考核提供措施并考核-实验流行病学实验流行病学17第二节、流行病学的研究方法第二节、流行病学的研究方法横断面研究横断面研究筛检筛检生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究临床试验临床试验实验性研究实验性研究现场试验现场试验社区试验社区试验理论流行病学理论流行病学个体试验个体试验描述性研究描述性

8、研究分析性研究分析性研究观察性研究观察性研究理论性研究理论性研究流行病学方法学研究流行病学方法学研究18一、观察性研究一、观察性研究流行病学是在人群中进行研究，由流行病学是在人群中进行研究，由于伦理和资源的限制，研究者不能或不于伦理和资源的限制，研究者不能或不能全部掌握或控制研究对象的暴露和其能全部掌握或控制研究对象的暴露和其他条件。大多数情况下只能进行非实验他条件。大多数情况下只能进行非实验（观察性）研究。（观察性）研究。观察法是流行病学研究的基本方法观察法是流行病学研究的基本方法。19（一）描述性研究（一）描述性研究流行病学研究的基础。通过对疾病流行病学研究的基础。通过对疾病分布的研究，可

9、为建立病因假设提供线分布的研究，可为建立病因假设提供线索，为了解人群健康状况和医疗卫生需索，为了解人群健康状况和医疗卫生需求提供科学依据。求提供科学依据。201 1、现况研究、现况研究按照事先设计的要求，在某一时点按照事先设计的要求，在某一时点或短时间内，通过普查、筛检或抽样调或短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的方法，对某一特定人群的某种疾病查的方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，从而或健康状况及有关因素进行调查，从而描述该病或健康状况的分布及其与相关描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。因素的关系。212 2、筛检、筛检:通过快速的试验、检验、通过快速的试验

10、、检验、检查或其它措施，从表面健康的人群中检查或其它措施，从表面健康的人群中去发现发现那些未被识别的病人或有缺去发现发现那些未被识别的病人或有缺陷的人（可疑对象）。陷的人（可疑对象）。223 3、生态学研究：、生态学研究：以群体为基本单位以群体为基本单位收集和分析资料，研究暴露与疾病的关收集和分析资料，研究暴露与疾病的关系。系。23在联邦德国在联邦德国19591959年反应停上市，年反应停上市，6060年销量上升。年销量上升。19601960年底和年底和19611961年初出生短肢畸形病年初出生短肢畸形病例上升。例上升。19611961年年1212月反应停停止销售。月反应停停止销售。19621

11、962年下半年以后出生的儿童很少发生年下半年以后出生的儿童很少发生畸形。畸形。24（二）分析研究（二）分析研究1 1、病例对照研究、病例对照研究选择一个选择一个病例组病例组和一个和一个对照组对照组，调查他们发病前调查他们发病前暴露暴露于某个因素的情况，于某个因素的情况，比较两组中暴露率的差异，以研究疾病比较两组中暴露率的差异，以研究疾病与因素的关系。与因素的关系。26过去(人数)现在调查方向abc吸烟不吸肺癌研究人群吸烟不吸d对照病例对照研究示意图272 2、队列研究、队列研究将研究对象分为将研究对象分为暴露组暴露组和和非暴露非暴露组组，追踪观察一定期限，比较两组某病，追踪观察一定期限，比较两

12、组某病发病率或死亡率有无明显差别，从而判发病率或死亡率有无明显差别，从而判断暴露因素与疾病的关系的研究方法。断暴露因素与疾病的关系的研究方法。28调查方向现在将来(人数)研究人群吸烟肺癌不患abcd不吸肺癌不患队列研究示意图29二、实验性研究二、实验性研究研究者在一定程度上掌握着实验的研究者在一定程度上掌握着实验的条件，主动给予研究对象某种干预措施。条件，主动给予研究对象某种干预措施。301 1、临床试验、临床试验将实验对象随机分为将实验对象随机分为试验组试验组和和对对照组照组，前者给予某种治疗措施，后者不，前者给予某种治疗措施，后者不给予该措施或给予安慰剂，经过一段时给予该措施或给予安慰剂，

13、经过一段时间同等观察后评价该措施产生的效应，间同等观察后评价该措施产生的效应，其目的是评价临床治疗和预防措施的效其目的是评价临床治疗和预防措施的效果和进行病因研究。果和进行病因研究。312 2、现场试验、现场试验个体试验个体试验接受干预的单位是个人接受干预的单位是个人。主要研究对象为未患病的健康人或主要研究对象为未患病的健康人或高危人群。由于研究对象不是病人，因高危人群。由于研究对象不是病人，因此必须到“现场”此必须到“现场”进行调查，研究费用进行调查，研究费用高。高。322 2、现场试验、现场试验社区干预社区干预与现场试验区别：与现场试验区别：接受干预的单接受干预的单位是（社区）人群组，个体

14、试验干位是（社区）人群组，个体试验干预针对个人预针对个人。333 3、类实验：一个完整的现场研究应、类实验：一个完整的现场研究应具备实验性研究的四个基本特点：具备实验性研究的四个基本特点：设立设立对照、随机分组、人为干预、前瞻对照、随机分组、人为干预、前瞻追踪追踪。34一项实验研究缺少其中一个或几个一项实验研究缺少其中一个或几个特征，称为特征，称为类实验类实验。实际工作中的类实验多指实际工作中的类实验多指不能满足不能满足随机分配的原则随机分配的原则时进行的实验研究。时进行的实验研究。35三、理论性研究三、理论性研究1 1、理论流行病学：也称数学流行病、理论流行病学：也称数学流行病学，是利用流行

15、病学调查所得到的数据，学，是利用流行病学调查所得到的数据，建立有关的数学模型或用电子计算机仿建立有关的数学模型或用电子计算机仿真，进行理论研究。真，进行理论研究。2 2、方法的研究：流行病学本身的、方法的研究：流行病学本身的理论与方法的研究。理论与方法的研究。36第三节第三节流行病学的用途流行病学的用途一、描述疾病或健康状况的分布一、描述疾病或健康状况的分布描述疾病或健康状况的“三间”分描述疾病或健康状况的“三间”分布，可提供病因或流行因素的线索，进布，可提供病因或流行因素的线索，进一步开展分析研究。一步开展分析研究。37二、病因探讨二、病因探讨病因学是流行病学的主要研究内容。病因学是流行病学

16、的主要研究内容。应用流行病学方法研究病因获得成功的应用流行病学方法研究病因获得成功的范例很多。范例很多。38新疆察布查尔地区锡伯族中曾发生新疆察布查尔地区锡伯族中曾发生的一种病死率很高的察布查尔病，经过的一种病死率很高的察布查尔病，经过流行病学调查分析，查明是肉毒毒素中流行病学调查分析，查明是肉毒毒素中毒。毒。39阴道腺癌的病因研究阴道腺癌的病因研究19701970 年年,Herbst,Herbst 医医师师报报道道了了 1966-1966-19691969年年BostonBoston地区地区8 8例罕见的阴道腺癌。例罕见的阴道腺癌。这些病例见于这些病例见于 15-2215-22岁的女青年岁的

17、女青年,有明显有明显的时间和地区聚集性。的时间和地区聚集性。40HerbstHerbst用用1:41:4病例对照研究发现，患病例对照研究发现，患者母亲妊娠早期服用乙烯雌酚与出生的者母亲妊娠早期服用乙烯雌酚与出生的女婴以后发生阴道腺癌的相关联系，在女婴以后发生阴道腺癌的相关联系，在统计学上是非常显著统计学上是非常显著(p0.001)(p0.001)。HerbstHerbst分析了一些混淆因素和可能的偏倚后，分析了一些混淆因素和可能的偏倚后，提出了该因果联系。提出了该因果联系。41妊娠早期患风疹妊娠早期患风疹是婴儿白内障的流行病学的病因是婴儿白内障的流行病学的病因19411941年澳大利亚新生儿白

18、内障明显年澳大利亚新生儿白内障明显增多。增多。19431943年眼科医师阿里格年眼科医师阿里格(Gregg)(Gregg)报告了报告了7878例先天白内障畸形，提出妊娠例先天白内障畸形，提出妊娠早期患风疹是畸形的病因。早期患风疹是畸形的病因。42随后，许多科学家对该假设进行深随后，许多科学家对该假设进行深入广泛研究。斯万入广泛研究。斯万(Swan)(Swan)用回顾性队列用回顾性队列研究进一步证实了阿里格的假设。风疹研究进一步证实了阿里格的假设。风疹病毒分离成功后，通过严密的研究以及病毒分离成功后，通过严密的研究以及风疹疫苗预防试验，进一步肯定了阿里风疹疫苗预防试验，进一步肯定了阿里格和斯万的

19、结果。格和斯万的结果。43三、临床诊断、治疗和估计预后三、临床诊断、治疗和估计预后临床流行病是流行病学的原理和方临床流行病是流行病学的原理和方法在临床中的应用，可帮助临床医师提法在临床中的应用，可帮助临床医师提高诊治水平和预后估计的正确率。高诊治水平和预后估计的正确率。44四、疾病的预防和控制四、疾病的预防和控制疾病预防主要从两方面考虑：疾病预防主要从两方面考虑：根除疾病或控制疾病发生；根除疾病或控制疾病发生；控制疾病发生后的蔓延，降低并发症、控制疾病发生后的蔓延，降低并发症、后遗症和病死率。后遗症和病死率。45如果给预防下个定义，则第一级预如果给预防下个定义，则第一级预防为减少发病率，第二级

20、预防为减少患防为减少发病率，第二级预防为减少患病率病率(Last)(Last)。46疾病的“疾病的“冰山冰山现象现象”：有明”：有明显症状者只是显症状者只是“冰山之巅”“冰山之巅”,绝大部分是无症绝大部分是无症状者。状者。47早期无症状的高危人群。早期无症状的高危人群。人群的前瞻性研究人群的前瞻性研究,常常可以帮助鉴常常可以帮助鉴别高危人群。美国几个心血管病长期前别高危人群。美国几个心血管病长期前瞻性观察点的研究表明：人群中有瞻性观察点的研究表明：人群中有 1/31/3的的心肌梗塞心肌梗塞,调查前未被诊断出调查前未被诊断出,其中一半其中一半人毫无症状。人毫无症状。48发现高危险人群，预防疾病。

21、发现高危险人群，预防疾病。根据冠心病的主要危险因子的研究根据冠心病的主要危险因子的研究结果，不少国家依靠以下几个措施来预结果，不少国家依靠以下几个措施来预防冠心病：防冠心病：早期发现并治疗高血压；早期发现并治疗高血压；戒烟及调节饮食以控制高血脂戒烟及调节饮食以控制高血脂等。在等。在美国和芬兰等西方国家，以及我国少数美国和芬兰等西方国家，以及我国少数试点地区，预防冠心病已收到初步肯定试点地区，预防冠心病已收到初步肯定的成效。的成效。49五、疾病诊断、治疗与预防五、疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价方法或措施的效果评价1 1、诊断方法的评价：有助于正确地、诊断方法的评价：有助于正确地选用各种

22、筛检试验或诊断试验，科学地选用各种筛检试验或诊断试验，科学地解释试验的结果。解释试验的结果。502 2、疗效的评价：科学地评价药物或、疗效的评价：科学地评价药物或疗法的疗效是目前流行病学在临床上的疗法的疗效是目前流行病学在临床上的重要应用，这不仅导致了重要应用，这不仅导致了循证医学循证医学的产的产生，还导致形成了有关疗效的整套评价生，还导致形成了有关疗效的整套评价原则。原则。513 3、疾病预防和控制效果的评价：预、疾病预防和控制效果的评价：预防和控制疾病的任何药物、疗法或措施防和控制疾病的任何药物、疗法或措施的效果都应当在人群的基础上进行检验。的效果都应当在人群的基础上进行检验。没有经过流行

23、病学考核的方法就不能轻没有经过流行病学考核的方法就不能轻易地应用于人群防治。易地应用于人群防治。52预防天花的传统办法是全民种痘。预防天花的传统办法是全民种痘。但在世界上大多数国家天花已被消灭的但在世界上大多数国家天花已被消灭的情况下情况下,70,70年代强调用疾病监测来预防天年代强调用疾病监测来预防天花花,并以环状种痘并以环状种痘(即发生天花后在病人即发生天花后在病人周围所开展的种痘周围所开展的种痘)代替全民种痘。这样代替全民种痘。这样全世界每年可节省若干亿美元全世界每年可节省若干亿美元,同样可起同样可起到控制和消灭的作用。到控制和消灭的作用。53第四节第四节流行病学进展流行病学进展一、流行

24、病学简史一、流行病学简史原始萌芽期原始萌芽期：1818世纪以前。对疫情的描世纪以前。对疫情的描写和初步而简单的预防控制措施的记载。写和初步而简单的预防控制措施的记载。54学科形成期学科形成期：1818世纪世纪2020世纪中叶。以世纪中叶。以控制传染病为主要任务的“第一次卫生革控制传染病为主要任务的“第一次卫生革命”。命”。现代流行病学时期：现代流行病学时期：2020世纪世纪40405050年代年代至今。以防制慢性病和促进健康为主要任至今。以防制慢性病和促进健康为主要任务的“第二次卫生革命”。务的“第二次卫生革命”。55二、流行病学的展望二、流行病学的展望发展学科：与基础医学结合，广泛应用发展学

25、科：与基础医学结合，广泛应用于临床学科，宏观与微观并举。于临床学科，宏观与微观并举。探索非传染病病因，防范新生传染病和探索非传染病病因，防范新生传染病和控制旧病复发。控制旧病复发。56大力提倡和开展健康促进，提高人群生大力提倡和开展健康促进，提高人群生活质量。活质量。发展应急流行病学，探索突发事件的发发展应急流行病学，探索突发事件的发生原因、发展规律、危害特点，为预防生原因、发展规律、危害特点，为预防和应对提供科学依据。和应对提供科学依据。开展对疾病、健康和卫生策略进行流行开展对疾病、健康和卫生策略进行流行性学评价，同时重视在流行性学研究中性学评价，同时重视在流行性学研究中的医学伦理问题。的医

26、学伦理问题。57第二十六章第二十六章循证医学循证医学循证医学（循证医学（evidence basedevidence basedmedicinemedicine，EBMEBM）是）是2020世纪世纪8080年代诞生的年代诞生的一门新兴学科。一门新兴学科。就字面而言“遵循证据做出医学决就字面而言“遵循证据做出医学决策和措施”。策和措施”。58人类医学实践的三个阶段人类医学实践的三个阶段经验医学时期经验医学时期实验医学时期实验医学时期循证医学时期循证医学时期59循证医学形成的主要原因循证医学形成的主要原因1 1、对传统医学局限性的认识、对传统医学局限性的认识临床医学是一门实践学科，逐渐形临床医学是

27、一门实践学科，逐渐形成了以个人临床经验和推论为基础的认成了以个人临床经验和推论为基础的认识方式，以病理生理学等实验或临床指识方式，以病理生理学等实验或临床指标为评估标准，以小范围或小规模临床标为评估标准，以小范围或小规模临床研究为临床指导原则的传统模式。研究为临床指导原则的传统模式。60以前认为以前认为:短效的硝苯地平可快速降短效的硝苯地平可快速降压，且对肝、肾等脏器无副作用，因此压，且对肝、肾等脏器无副作用，因此被认为是安全有效的降压药而在临床上被认为是安全有效的降压药而在临床上广泛应用。广泛应用。直到直到19951995年从大样本的临床试验和年从大样本的临床试验和metameta分析中发现

28、：与利尿剂和受体阻滞分析中发现：与利尿剂和受体阻滞剂相比，硝苯地平可有效地降低血压，剂相比，硝苯地平可有效地降低血压，但可能增加心肌梗死及死亡的危险，剂但可能增加心肌梗死及死亡的危险，剂量越大，危险越大。量越大，危险越大。612 2、随机对照试验（、随机对照试验（RCTRCT）和）和metameta分分析的结果得到重视和认可。析的结果得到重视和认可。据统计：全世界据统计：全世界19921992年心血管疾病年心血管疾病研究的大型研究的大型RCTRCT有有200200多个、到多个、到19981998年增年增加至加至23002300多个，同时多个，同时metameta分析作为大量分析作为大量RCTR

29、CT的再次总结分析的结果能有效指导临的再次总结分析的结果能有效指导临床实践。床实践。623 3、临床医生繁忙的工作与保持知识、临床医生繁忙的工作与保持知识的不断充实和更新之间的矛盾日益突出。的不断充实和更新之间的矛盾日益突出。634 4、临床医生不仅阅读医学文献，还、临床医生不仅阅读医学文献，还应知道如何选择和评价医学文献。应知道如何选择和评价医学文献。一个研究课题的一个研究课题的7272篇论文分析：篇论文分析：5252篇无对照试验的成功率为篇无对照试验的成功率为85852020篇有对照试验的成功率为篇有对照试验的成功率为252564第一节第一节概述概述一、循证医学的定义和基本要素一、循证医学

30、的定义和基本要素系统地搜寻、评价和应用当前研究系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。其核心是医疗决策应在当前最的依据。其核心是医疗决策应在当前最佳临床研究依据的基础上形成。佳临床研究依据的基础上形成。65基本要素基本要素1 1、患者、患者2 2、医生、医生3 3、证据、证据66二、循证医学的内涵二、循证医学的内涵1 1、找出疾病的病因或危险因素、找出疾病的病因或危险因素2 2、找出促进患者预后的保护因素、找出促进患者预后的保护因素3 3、提高正确的疾病早期诊断率、提高正确的疾病早期诊断率4 4、将最佳证据用于药品的规范化管理、

31、将最佳证据用于药品的规范化管理和医疗卫生管理，促进合理用药和卫生和医疗卫生管理，促进合理用药和卫生管理与决策的科学化。管理与决策的科学化。67三、循证医学的实施条件三、循证医学的实施条件1 1、优秀的临床医生、优秀的临床医生2 2、最佳的研究证据、最佳的研究证据3 3、患者的参与、患者的参与68四、四、CochraneCochrane协作网协作网1 1、起源与发展、起源与发展19921992年底世界上第一个年底世界上第一个 CochraneCochrane中中心即英国心即英国 CochraneCochrane中心成立，中心成立，19931993年正年正式成立了国际式成立了国际 Cochrane

32、Cochrane协作网（协作网（CCCC。目前目前CCCC在全世界已发展到包括中国在内在全世界已发展到包括中国在内的六大洲、的六大洲、1313个国家。个国家。692 2、宗旨、宗旨通过制作、保存系统评价（通过制作、保存系统评价（SRSR），），提高医疗保健干预措施的效率，帮助用提高医疗保健干预措施的效率，帮助用户制定遵循证据的医疗决策。户制定遵循证据的医疗决策。703 3、主要任务、主要任务保证为医疗保健各领域提供高质量保证为医疗保健各领域提供高质量和最新的系统评价；促进和最新的系统评价；促进 CochraneCochrane系统系统评价的产生；在协作网内发展高效率，评价的产生；在协作网内发展

33、高效率，高透明度的组织机构和管理机制；争取高透明度的组织机构和管理机制；争取协作网之间的相互理解与合作。协作网之间的相互理解与合作。71第二节第二节循证医学的证据分级循证医学的证据分级依据按质量和可靠程度，治疗研究依据按质量和可靠程度，治疗研究分五级（可靠性依次降低）：分五级（可靠性依次降低）：一级：按照特定病种的特定疗法收集一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（所有质量可靠的随机对照试验（RCTRCT）后）后所做的系统评价（所做的系统评价（SRSR或或MetaMeta分析。分析。72二级：单个的样本量足够的随机对照二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。试验结果。三级

34、：设有对照组但未用随机方法分三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。组的研究。四级：无对照的系列病例观察。四级：无对照的系列病例观察。五级：专家意见。五级：专家意见。73第三节第三节循证医学的步骤循证医学的步骤提出临床问题；提出临床问题；查询最佳证据；查询最佳证据；评价证据；评价证据；指导临床决策指导临床决策效果评价效果评价74一、提出临床问题一、提出临床问题实际循证医学的第一步，也是非常实际循证医学的第一步，也是非常重要的一步。提出一个好的临床问题并重要的一步。提出一个好的临床问题并用可靠的方法去回答这个问题是提高临用可靠的方法去回答这个问题是提高临床研究质量的关键。床研究质量的关键。75

35、二、查询最佳证据二、查询最佳证据（一）计算机检索（一）计算机检索1 1、MEDLINEMEDLINE数据库：是生物医学证数据库：是生物医学证据和信息的基本来源，由美国国立医学据和信息的基本来源，由美国国立医学图书馆（图书馆（NLMNLM制作。它收录了自制作。它收录了自19661966年年以来出版的以来出版的 39003900种杂志的引文，包括种杂志的引文，包括 4747种中国医学杂志。种中国医学杂志。762 2、CochraneCochrane图书馆（图书馆（CLCL）：）：CLCL是临是临床疗效研究证据的基本来源，每年有四床疗效研究证据的基本来源，每年有四张光盘供查阅。由国际张光盘供查阅。由

36、国际CochrsneCochrsne协作网协作网制作。制作。773 3、中中 国国 生生 物物 医医 学学 文文 献献 数数 据据 库库（CBMCBM：CBMCBM是中国医学科学院信息研是中国医学科学院信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库，究所开发研制的综合性医学文献数据库，它收录了自它收录了自 19801980年以来的年以来的 10001000多种中国多种中国生物医学期刊及汇编、会议论文文献题生物医学期刊及汇编、会议论文文献题录。检索中文证据，录。检索中文证据，CBMCBM应作为首选数据应作为首选数据库。库。784 4、中国循证医学、中国循证医学CochraneCochrane中心数中心

37、数据库（据库（CEBMCEBMCCCC：建立和更新以中文：建立和更新以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断发表的临床干预性随机对照试验和诊断数据库。数据库。79（二）期刊（二）期刊1 1、循证医学杂志（、循证医学杂志（Evidence BasedEvidence BasedMedicineMedicine，EBMEBM）：）：2 2、美国医师学会杂志俱乐部（、美国医师学会杂志俱乐部（ACPACP）3 3、BandolierBandolier4 4、循证护理杂志、循证护理杂志80三、严格评价临床证据三、严格评价临床证据1 1、真实性评价、真实性评价2 2、临床意义评价、临床意义评价3 3、系统

38、评价（、系统评价（SRSR）4 4、MetaMeta分析分析81第四节第四节MetaMeta分析分析一、一、MetaMeta 分析的概念分析的概念一种对多个具有相同研究目的且相一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。量分析的研究方法。82系统评价（系统评价（SRSR）就是按照特定的病）就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验（到的质量可靠的随机对照试验（RCTRCT）结）结果，联合起来进行果，联合起来进行MetaMeta分析，得出简明分析，得出简明的

39、综合结论。的综合结论。83二、二、MetaMeta 分析的意义及应用分析的意义及应用与一般研究的不同点是用第二手资与一般研究的不同点是用第二手资料，收集已经存在的（发表与未发表）料，收集已经存在的（发表与未发表）各独立研究结果资料，而不是用每个观各独立研究结果资料，而不是用每个观察对象的原始数据进行分析。察对象的原始数据进行分析。841 1、在临床结果发生率较低的情况下，、在临床结果发生率较低的情况下，为发现两种结果之间的差别，采用此方为发现两种结果之间的差别，采用此方法增加统计学上的把握度，即提高统计法增加统计学上的把握度，即提高统计功效。功效。2 2、试图解决或调和各研究结果的不、试图解决

40、或调和各研究结果的不一致性或矛盾，定量综合评价效应大小。一致性或矛盾，定量综合评价效应大小。853 3、发现某些单个研究未阐明的问题。、发现某些单个研究未阐明的问题。4 4、具有处理大量文献的能力而不受、具有处理大量文献的能力而不受研究样本量的限制。研究样本量的限制。5 5、增加对治疗作用大小估计的正确、增加对治疗作用大小估计的正确性。性。866 6、估计成本、估计成本效果分析中的结果。效果分析中的结果。7 7、确定新的研究问题，并为进一步、确定新的研究问题，并为进一步的研究指明方向。的研究指明方向。87MetaMeta分析主要用于临床随机对照研分析主要用于临床随机对照研究（究（RCTRCT）

41、结果的综合分析，但）结果的综合分析，但RCTRCT研究研究样本一般都太小，以至于不易发现对照样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组间实际上存在的重要差异。组与治疗组间实际上存在的重要差异。MetaMeta分析合并资料后，样本增大，可以分析合并资料后，样本增大，可以防止由于样本太小带来的偏差。防止由于样本太小带来的偏差。88三、三、MetaMeta 分析的步骤分析的步骤1 1、确定研究目的、确定研究目的2 2、收集与研究主题相关的文献、收集与研究主题相关的文献3 3、质量评定确定文献的纳入和剔除标、质量评定确定文献的纳入和剔除标准准4 4、资料摘要、资料摘要5 5、制定综合分析方案、制定综合分析方案896 6、评价或控制偏倚、评价或控制偏倚7 7、资料的合并分析、资料的合并分析8 8、敏感性分析、敏感性分析9 9、讨论干预措施的经济影响、讨论干预措施的经济影响1010、MetaMeta分析的结果常包括：分析的结果常包括：治疗作用的大小治疗作用的大小危险比危险比生存率之间的差别生存率之间的差别90目的目的收寻文献收寻文献纳入排除纳入排除综合（合并）分析综合（合并）分析结论及建议结论及建议MetaMeta分析步骤图分析步骤图91