中风病综合治疗思路及展望..优秀PPT.ppt

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1、中风病综合治疗思路及展望中风病综合治疗思路及展望淄博市中医医院刘允辉一、中风病发病的新趋势二、中风病形成的再相识三、缺血性中风的治疗现状四、缺血性中风探讨展望一、中风病发病的新趋势 众所周知，中风病是世界范围中、老年人群的常众所周知，中风病是世界范围中、老年人群的常见病和多发病，近年来随着人口老龄化及人们生活条见病和多发病，近年来随着人口老龄化及人们生活条件和生活方式的明显变更，中风病的发生也显出了新件和生活方式的明显变更，中风病的发生也显出了新的趋势，其一即是发病呈上升和低龄化趋势（瑞士有的趋势，其一即是发病呈上升和低龄化趋势（瑞士有一临床数据报道，年轻型卒中在一临床数据报道，年轻型卒中在1

2、6611661例率中患者中占例率中患者中占225225人，为人，为13.5%13.5%）。同时中风病又因其高发病率、高）。同时中风病又因其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率及低治愈率的临床特点，致残率、高死亡率、高复发率及低治愈率的临床特点，严峻危害着中老年人的身体健康，生存质量和生命，严峻危害着中老年人的身体健康，生存质量和生命，给家庭、社会造成了沉重的经济负担，精神负担，由给家庭、社会造成了沉重的经济负担，精神负担，由此也产生了一些社会问题。此也产生了一些社会问题。据世界卫生组织公布，受调查的57个国家，中风病发病率列前三位的有40个，东方人高于西方人，其中尤以东欧国家和前苏联的一些国

3、家较高，列位第一，而中国紧随其后，与工业发达的西方国家相比，所不同的是我国的中风病发病率和死亡率大大高于心血管疾病（其缘由不解）。近年我国大城市和21省农村神经疾病流行病毒调查结果显示：在我国中风发病率、死亡率由南向北呈梯度递增趋势，且城市居民的患病率、发发病率均高于病率均高于农农村人群，但死亡率城村人群，但死亡率城乡乡差差别别不大；城市中不大；城市中风风病的病的年年发发病率、死亡率和病率、死亡率和对对 患病率分患病率分别为别为219/10219/10万万116/10116/10万和万和719/10719/10万，万，农农村地区分村地区分别为别为185/10185/10万、万、142/1014

4、2/10万和万和394394万万/10/10万。据此估算，万。据此估算，全国每年新全国每年新发发中中风约风约200200万人，万人，预预料到料到20302030年，我国年，我国6060岁岁以上的人以上的人口将达到口将达到3 3亿亿以上，而中以上，而中风风病首病首发发病者病者约约2/32/3在在6060岁岁以上；每年死以上；每年死于中于中风风病病约约150150万人，近年中万人，近年中风风病成病成为为我国全死因我国全死因顺顺位上升至前三位上升至前三位，存位，存600-700600-700万人中，万人中，约约有有3/43/4不同地不同地丢丢失失劳动劳动力，其中重度致力，其中重度致残者残者约约占占4

5、0%40%；中；中风风病的复病的复发发也特殊普遍，复中不但加重神也特殊普遍，复中不但加重神经经功功能能损损害，害，还还使死亡率明使死亡率明显显增加。增加。全国每年用于治疗中风病的费用估算要在100亿元以上，加上各种间接损失，每年因本病支出接近200亿元人民币。因此国家投入大量人力、财务，从中医、西医及其他有关方面对中风病的防治进行系统的、多层次、多方面的专题探讨和探讨，使得中风病的病因、病理机制及治疗机理的探讨已达到了与分子水平和基因水平，目前临床上诊断本病较多，但防治手段相对滞缓，当务之急是主动探究和探讨中风病行之有效的治疗方法。中风病发生的另一特点是缺血性中风占全部中风病的60%-80%以

6、上，明显高于出血性中风。出血性中风脑出血、蛛网膜下腔出血 中风病 脑梗塞：血栓形成性脑梗塞，栓塞 缺血性中风 性脑梗塞，腔隙性脑梗塞。短暂性脑缺血发作（TIA）二、中风病形成的再相识（一）中医相（一）中医相识 中中风病从古至今中医界均病从古至今中医界均视之之为四四大大难治之首（治之首（风、鼓、鼓、痨、膈），、膈），认为其其变迅捷，在迅捷，在发病上具有病理因素多元病上具有病理因素多元性，病机演化迅捷性的特点。中医性，病机演化迅捷性的特点。中医对中中风病的形成在病因学病的形成在病因学说上上阅历了三个了三个历史史阶段。唐宋以前以外段。唐宋以前以外风立立论，提出，提出“内虚邪中内虚邪中”之之观点，点，

7、认为中中风之之发生属生属络脉空虚，脉空虚，风邪乘虚入中，邪乘虚入中，“虚邪偏容虚邪偏容于身半，其入深，内居于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，稍衰，则真气去邪气独留，真气去邪气独留，发为偏枯。偏枯。”（灵枢）（灵枢）故治疗上，多接受疏风祛邪，扶助正气的方药，而时至唐宋以后，尤其是金元时代，内因学说兴盛，如刘河间认为中风之间并非外中于风，乃“心火暴甚”所致；李东垣则认为“中风者，非外来风邪，乃本气病也”。实质“正气自虚”所致；朱丹溪又提出“多是湿土生痰、痰生热，热生风也”之“湿痰生热”论，这三家之说，从不同侧面强调了内因在中风发生中的重要作用，明清以后张景岳明确指出中风实质“内伤积损”的中风“非

8、风”病因学说。叶天士综合了诸家学术观点，结 合自己临证体验认为中风之病常因“水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”而成，王清任力主气虚血瘀，使“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”遂使半身不遂，并创补阳还五汤，重用黄芪以补益其亏损五成之元气，伍活血化瘀之地龙、桃红、红花等使瘀血自通，在中风病的发展上独树气虚血瘀一帜，并影响至今。近年来国内外关于热毒内郁也致中风之说也作了大量的探讨工作，中医理论认为“物之能害人者皆曰毒”，毒邪又有外毒，内毒之分，外毒即外受毒气或毒邪，而毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体有害的物质，如中风病可产生“痰毒”、“火毒”、“瘀毒”等毒邪致病范围很广，即“万物成毒

9、”，但多为疑难重症，临床中我们应用清开灵，脉络宁等治疗中风急症，黄连解毒汤等清热解毒药加减治疗热毒内盛之中风病，都佐证了中风病的毒邪学说。总之对中风病的成因，与风、火、痰、瘀、气逆、正虚、毒盛有关，其中中风成病离不开有形之邪，即痰、瘀；出血性中风与缺血性中风在病因病机上无明显不同，且九五、十五等攻关课题的探讨和大量临床资料的分析，提出中风病是在气血内虚的基础上，又遇劳倦内伤，忧思恼努，嗜食厚味烟酒，腑气不通等诱因，进而脏腑阴阳失调，气血逆乱，风火相煽、痰瘀互结，上冲犯脑，形成脑脉痹阻，脑窍不通，横窜经络的基本病机，并制定出统一中风病诊断标准：5个主症，6个次症。1、主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇

10、涩或不语、偏身感觉异样、口舌歪斜。2、次症：头痛、眩晕、瞳神变更、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。3、急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。4、发病年龄多在40岁以上。具有主证两个或一个主症两个次症，结合起病、病因、先兆症状，年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。（二）现代医学 现代医学认为导致中风的紧急因素分为可干预与不行干预两种 不行干预因素：年龄、性别为不行干预因素；如随年龄增加，中风的紧急性持续增加，55岁以后每10年中风紧急性增加1倍；各国中风发病男性女性。可干预因素：1、高血压：高血压是中风病最重要的紧急因素，中风的发病率、死亡率的上升与血压上升之间存在着一种干

11、脆的、持续的并且是独立的 关系。国内资料表明；单就高血压而言，收缩压每上升10mmHg，舒张压每上升5mmHg中风发病相对紧急分别增加49%和46%。2、心脏病：各种心脏病人发生中风的紧急高于无心脏病人员的2倍以上，对缺血性中风而言高心病、冠心病其相对紧急度均为2.2，先心病为1.7；对于房颤患者每年发生中风的紧急性为3%5%，且与年龄增大呈正相关。3、糖尿病：该病是中风的又一重要因素，而且是缺血性中风的独立紧急因素，其发生中风的紧急性增加2倍，有资料报道，缺血性中风的紧急性增加3.6倍，同时糖尿病患者的血糖水平以及病情限制程度与中风病的轻重和预后有关。4、血脂异样：有探讨表明他汀类药物预防治

12、疗可使缺血性中风发生的紧急性削减19%31%，但血清总胆固醇水平过低（160mg/dl）时可增加出血性中风死亡。5、吸烟：常常吸烟是一个公认的缺血中风的紧急因素，其也为中风的一个独立紧急因素，吸烟者发生缺血中风的相对紧急度为2.55.6。6、饮酒：酒精摄入是对于出血性中风有干脆相关性剂量相关性，对缺血性中风的 影响仍有争议，但长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人缺血中风的紧急因素，提倡对有饮酒习惯的人限定男性每日饮酒的酒精含量2030g，女性1520g为宜。颈动脉狭窄，肥胖，代谢综合征（腹型肥胖、血脂异样、血压上升、胰岛素抗拒）缺乏体育活动、饮食养分不合理、口服避孕药、高凝状态等均不同程度影

13、响中风病的发生。三、缺血性中风的治疗现状（一）原（一）原则作指作指导，方案个体化，方案个体化 缺血性中缺血性中风的治的治疗，目前，中西医，目前，中西医均有基本的治均有基本的治疗原原则，并在原，并在原则的指的指导下，随着下，随着对该病病因病理的病病因病理的进一步相一步相识有很多被有很多被认为有效的治有效的治疗方法方法应用于用于临床，中西医均不断有新的床，中西医均不断有新的疗法法问世，其世，其中有不少是在中有不少是在试验室或在个体病例中室或在个体病例中显示示较好效果，然而好效果，然而经多中心多中心协作的大作的大样本，前瞻性，随机双盲探本，前瞻性，随机双盲探讨，尚未确，尚未确证哪一种哪一种药物或方法

14、能物或方法能获得最志向的得最志向的疗效。效。事实上，不考虑中风的诸多病因，困难的病理生理变更及影响预后的各种因素，企图用一种模式治疗来达到普遍效果是不切合实际的。在临床上，常可见到同一性质的中风，即使同一模式的常规治疗，其效果都可能不一样，有的因时机或方法驾驭不当，甚至造成相反的不良后果。究其缘由是多方面的，其中重要之一是未能依据各个患者的具体状况，来确定最佳的个体化的治疗方案。因此临床上必需依据脑部病变，全身状况以及病因等的不同，来作个体化的选择，中医则利用辨证论治的手段，参考三因治宜的法则，充分体现不同个体、不同病因，就诊时病机所处的不同阶段，制定出适合个体素养、病机变更的治疗方法，并依此

15、选方、遣药、循经、取穴，以冀获得最佳的疗效。（二）辨（二）辨证论治，不离痰瘀治，不离痰瘀 中中风病的病理因素关有病的病理因素关有风、火、痰、火、痰、瘀毒、气逆，虚之不同，但瘀毒、气逆，虚之不同，但导致致脑脉痹脉痹阻，阻，总不离于有形之痰与瘀；中不离于有形之痰与瘀；中风协作作组八五攻关八五攻关课题探探讨也也证明白痰、瘀明白痰、瘀 形形成中成中风的主要病理因素；的主要病理因素；结合我合我们的的临床床阅历，将缺血中，将缺血中风整个病整个病变过程，可程，可概括概括为四期。四期。1、肝、肝热血瘀血瘀证 系指肝经郁热，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；其临床表现为头痛眩晕或目胀面赤，心烦躁

16、急，肢体麻木，或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽。舌质红黯，或舌下散布瘀丝、瘀点。脉象弦滑或细涩、或弦硬。此证为中风早期常见的病理表现，治宜清肝化瘀通络，方选张学文老师拟用的清脑通络汤,基本药物是：菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等。可按具体状况随证稍事加减，如兼痰浊见舌苔黄腻加竹茹、胆星。值得留意的是本证有个重要诱发因素是大便秘结不畅，故保持大便通畅，往往可事半功倍。2、痰热腑实证 肝阳化火，燔灼中焦，痰热壅滞，腑气不通，传导失司而致大便不通。或因肝肾阴虚，肝阳暴亢，精亏血瘀，胃肠乏液，传导失司而致腑气不通，上闭下实；症见：神志或

17、见昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌喎 斜，面红气粗，痰声漉漉，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑，常见于中风急性期。治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化汤加减：生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌等。此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀、引血下行；石菖蒲配胆南星醒神开窍，涤痰化浊；瓜蒌与芒硝同用，宣通气机，助其下行之力。诸药合用，以达上下通利之效。此法一可通畅，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的复原；二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神 明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，正确适用化痰通腑法驾驭通下的时机，是治疗痰热腑实后的关键。3、痰瘀闭窍证 指因瘀滞经脉，络脉不利，气不行津，津聚为

18、痰；或因脾失健运，水湿内生，聚而成痰，痰滞脉络，血行不利；或火热灼津耗血而为痰的一类证候。症见偏身肢体瘫软，喉中痰鸣，流涎不摄，或饮水呛咳，语言不利或失语，脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏歪，舌质黯，或有瘀点、瘀丝。舌白腻或白而水滑常见于原有其它宿痰中风急性期患者或康复初期。津血同源、痰瘀相关，由此而确定瘀血或痰浊为本病发展的一般结果，久则痰瘀交夹，遂成窠囊，盘踞脑窍，压抑脑髓，急则为神昏窍闭，缓则经络失养而为瘫萎之疾。治宜涤痰开窍，活血化瘀。我们原研制了“蒲金丹”（郁金、石菖蒲、丹参等）针剂，收效甚佳。痰瘀积久，败坏形体，变生毒邪时可协作“清开灵”、“醒脑静”滴注效果更好。或鼻饲化痰祛瘀开窍汤（自

19、拟）：瓜蒌、半夏、陈皮，竹茹，郁金、菖蒲、茯苓、丹参、水蛭、鸡血藤等。4、气虚血瘀证 系因元气亏虚，中气不足而致气虚无力行血，血行缓慢为瘀的一种证候，证见半身不遂，肢体麻木或肿胀，语言不利或流涎，神疲乏力，面色恍白，舌质淡黯、苔白或白腻，脉细涩等，可见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风复原期和后遗症期。我们认为气滞可致血瘀，而气虚无力推动血液，血液不能畅行于脉道，同样可致血凝成瘀，阻滞脉络，这是因虚致瘀的结果，也是本证的主要病机之一。依据益气活血为宗旨，早在70年头，我们就研制成功了纯中药的“通脉舒络液”滴注剂（黄芪、丹参、川芎、赤芍等）用作静脉点滴并加辨证口服汤药，至今20余年来仍效验不减

20、，对于缺血性中风的运用，其总有效率为98.2%。对中风病 的复原期、后遗症期及诸多病证属于气虚血瘀证者，运用均有良好的效果。5、颅脑水瘀证 颅脑水瘀系指瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，致神明失助，九窍失司，肢体失用为主要表现的一类证候。这一观点是我院张学文教授在中风病探讨中的独到见解，其证候常见：（1）神明失主：表现为头胀头痛，痰涎壅盛，眩晕呕吐，神志恍惚，健忘失眠，甚或神识不清，表情呆滞，反应迟钝，或发为癫痫，抽搐阵作；或见傻哭傻笑，失认失算，行为怪异，或见语言颠倒，词不达意。（2）肢体失用：表现为肢体麻木、肿胀、重滞无力，筋惕肉瞤.或手足颤摇不已，或肢体强直、痿软，或半身不遂等。（3）七窍失司：

21、表现为语言蹇涩，甚或失语，舌根强硬，口眼歪邪，饮水呛咳，口角流涎，目多流泪，鼻多流涕，目光呆滞，视物昏花或视岐，耳鸣耳聋；或见二便失禁。脑窍贵在通利，故治则醒脑通窍，活血利水。在颅脑水瘀证治中纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，唯有化瘀利水并举才是正治，自拟通窍活血利水方：丹 参15-3015-30g g、川芎10-1210-12g g、赤 芍10-1210-12g g、桃 仁10-1210-12g g、红花6-106-10g g、益母草15-3015-30g g、川牛膝10-1510-15g g 茯 苓15-3015-30g g 麝香g(g(冲服冲服)血琥珀3 3g(g(冲服冲服)缺麝香者可用白

22、芷10-12g,冰片0.1-0.2g(冲服)以代之。此方是在通窍活血汤基础上加用丹参以增加活血化瘀之功，茯苓、益母草以利水活血化浊，加川牛膝以补肾、活血、利水，且引血利水下行。诸药借麝香走穿之力,共凑醒脑通窍,活血利水,升清降浊之功,临床应用时可依据病情灵敏化裁。脑脑水水肿肿严严峻峻者者，加加大大益益母母草草、茯茯苓苓、川川牛牛膝膝用用量量，并并加加白白茅茅根根30g30g，以以增增加加活活血血利利水水之之功功效效。如如有有便便滞滞或或便便秘秘者者加加适适量量生生大大黄黄以以加加强强泄泄下下排排毒毒，活活血血止止血血作作用用。该该方方药药引引用用葱葱白白、生生姜姜、大大枣枣、黄黄酒酒，不不行行

23、忽忽视视。颅颅脑脑水水瘀瘀证证可可见见于大面于大面积脑积脑梗塞，或多梗塞，或多发脑发脑梗塞并梗塞并脑脑水水肿肿者。者。对对于于缺缺血血性性中中风风病病，无无论论是是急急性性期期或或康康复复期期均均可可用用本本方方稍稍事事加加减减。若若脉脉象象沉沉缓缓无无力力者者，兼兼有有气气血血虚虚弱弱之之象象，宜宜加加黄黄芪芪30-40g30-40g，以以益益气气养血通养血通络络。对于中风后遗症伴有脑萎缩、脑积水或老年性痴呆者，因其水瘀互阻脑窍日久，已使脑髓不足，宜酌加益肾填补精髓之品，如鹿角胶6-9g（烊化），桑寄生15-30g，山萸肉10-15g，鹿衔草30g等。经治中风病66例（CT检查示：脑出血19

24、例，脑梗塞47例，伴脑萎缩19例），按全国中医学会与卫生部原中医急症中风症科研协作组1986年制订的中风病中医诊断、疗效评定标准评定：基本痊愈23例，显效19例，有效22例，无效2例，总有效率达96.9%。对改善言语謇涩、喎偏不遂的疗效尤为显著。此外，对于顽固性头痛、癫痫、脑肿瘤等症均可由此方随证加僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药物以入络剔邪、祛风化痰、散结止痛，常能取得较好效果。6、肾虚血瘀证 系因肾精不足，血亏液乏，血脉不充为瘀，液亏不能上承清窍所致。症见音喑失语，心悸，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。肝肾同源，精血相生。中风之病本为肝肾阴虚，精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风病

25、后期，肝之精血更衰，脉络之瘀滞不去，使清窍失濡，肢体失用，治宜补肾益精，活血化瘀，常用地黄饮子去桂、附加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。活血化瘀药物治疗中风病的卓越功效早已为临床和试验所证明，这些药物可活血化瘀、疏通经络，祛瘀生新，可使梗死部位的侧支开放，增加毛细血管网的数量，增加纤溶蛋白的溶解，降低毛细血管的通透性，削减渗出而减轻脑水肿，促进瘀血的吸取，改善脑细胞缺氧以复原神经功能，正所谓“治风先治血，血行风自灭”，瘀血不祛，新血不生。但必需有的放矢，适可而止，不行滥用，以免过用伤正，产生流弊。(三）中药单体，辨病用药 常用有丹参类、三

26、七类、川芎嗪、银杏叶制剂等。(四）西医治疗，把握时限期 1、缺血性中风的一般临床表现 1）临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。（3 3）临临床床表表现现确确定定于于梗梗死死灶灶的的大大小小和和部部位位，主主要要为为局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损的的症症状状和和体体征征，如如偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、失失语语、共共济济失失调调等等，部部分分可有可有头头痛、呕吐、昏迷等全痛、呕吐、昏迷等全脑脑症状。症状。2 2）帮助）帮助检查检查（1 1）血液）血液检

27、查检查：血小板、凝血功能、血糖：血小板、凝血功能、血糖 等。等。（2 2）影影像像学学检检查查：脑脑的的影影像像学学检检查查可可以以直直观观地地显显示示脑脑梗梗死死的的范范围围、部部位位、血血管管分分布布、有有无无出出血、血、陈陈旧和簇新梗死灶等，帮助旧和簇新梗死灶等，帮助临临床推断床推断组织组织 缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学变更。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的紧急程度。头颅计算机断层扫描（CT）头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特殊是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病6小时内），CT可以发觉一些略微的变更；大脑中动

28、脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以 及豆状核区灰白质分界不清晰；脑沟消逝等。通常平扫在临床上已经足够运用。若进行CT血管成像，灌注成像，或要解除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增加显像。头颅磁共振（MRI）标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88-100%，特异性达到95-100%。灌灌注注加加权权成成像像（PWIPWI）是是静静脉脉注注射射磁磁性性造造影影剂剂后后显显示示脑脑组组织织相相对对血血液液动动力力学学变变更更的的成成像像。灌灌注注加加

29、权权变变更更的的区区域域较较弥弥散散加加权权变变更更范范围围大大，目前目前认为认为弥散一灌注不匹配区域弥散一灌注不匹配区域为为半暗半暗带带。经颅经颅多普勒超声（多普勒超声（TCDTCD）对对推推断断颅颅内内外外血血管管狭狭窄窄或或闭闭塞塞、血血管管痉痉挛挛、侧侧枝枝循循环环建建立立程程度度有有帮帮助助。最最近近，应应用用于于溶溶栓栓治治疗疗的的监测监测，对预对预后推断有参考意后推断有参考意义义。血管影像血管影像 虽虽然然现现代代的的血血管管造造影影已已经经达达到到了了微微创创、低低风险风险水平，但是水平，但是对对于于脑脑梗死的梗死的诊诊断没断没 有必要常规进行血管造影数字减影（DSA）检查。在

30、开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、推断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有确定的风险。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对推断受累血管、治疗效果有确定的帮助。其他 正电子放射断层扫描（PET）、氙加强CT、单 光 子 放 射 计 算 机 断 层 扫 描（SPECT）等，多在有条件的单位用于探讨。2、治疗 现代医学对脑梗塞的治疗不能一概而论，应依据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑疼惜、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1-2周），复原期

31、（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是 改善循环；大中梗死应主动抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。（APTT 部分凝血酶原时间）血 小 板 计 数 100，000/mm3，血 糖180mmHg,或 舒 张 压100mmHg。妊娠。不合作。1.3 溶栓药物治疗方法尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。适于180/100mmHg等禁忌证时，下列状况可考虑选择性运用抗凝剂。心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形

32、成等）患者，简洁复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抗拒等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外运脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可运用低剂量肝素或相应剂量的LMWH预防深静脉血栓形成和肺栓塞。（4）抗血小板制剂 已经有一些探讨验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。4.1 阿司匹林 两个大型探讨结果（IST、CAST）显示缺血性卒中早期运用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有确定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的紧急。多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）起先运用阿司匹林。举荐剂量阿司匹林150-300mg/d，4

33、周后改为预防剂量（50-150mg/d）。4.2 其他抗血小板制剂 已经有单独运用或者联合糖蛋白b/a受体抑制剂治疗脑梗死的探讨。小样本探讨显示这类制剂还是平安的。（5）扩容 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床比照探讨支持扩容升压可改善预后。但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应留意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。4、神经疼惜剂 已经进行了很多试验和临床探讨，探讨了各种神经疼惜剂的效果，不少神经疼惜剂在动物试验时有效，但缺乏有劝服力的大样本临床视察资料。目前常用的有胞二磷胆碱等。亚低温可能是有前途的治疗方法，有关探讨正在进行，高压氧亦可运用。

34、总之，运用神经疼惜剂可能削减细胞损伤，加强溶栓效果，可者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、比照临床试验结果。5、外科治疗颈动脉内膜切除术（CEA）对于有或无症状，单侧的血管颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA（颈A内膜切除术治疗，但缺血性中风急性期不宜行CEA手术。动脉血管成型术（PTA）。开颅去骨瓣减压术：对于顽固性的大脑或小脑半球梗塞经内科治疗无效者，有明显颅内高压，发生早期脑疝或脑干压迫症状，CT表现为大面积脑梗塞和水种，为挽救生命可行此手术，以期增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。但疗效不定。6、血管内介入 适应于颈动脉狭窄70

35、%，伴有神经系统症状者。椎动脉颅外段血管成形术，椎一基底A缺血症状或一侧椎A狭窄70%或两侧50%。五）康复治疗，多法结合 1、建立康复的新理念 缺血中风患者只要神志清晰，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，按部就班，同时要留意调动患者主动性，学习熬炼再熬炼再学习为康复训练的实质所在；强化康复工作是一个从医院精通社区、家庭的持续过程。2、康复方法多样结合：康复与治疗并进，如功能熬炼、针灸、按摩、刮痧、中药薰洗、香疗，神经器械训练（如神经功能熬炼、按摩）等，不论何种方法，都要弄清晰其病理关键所在，以便“遵守病机，无与众谋”。有条件可请理学治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、社会工作者合作治疗。四缺血性中风探讨展望1 1重视预防及轻型病例的探讨2 2建立具有中医特色的卒中单元，加强超早期、急性期救治的规范探讨，以及相应中药新药的研制。3 3重视早期康复，加强专病护理的探讨。谢 谢！