一例乳腺癌患者的护理查房优秀PPT.ppt

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1、1 1例乳腺癌患者护理查房例乳腺癌患者护理查房 专专 业：肿瘤专科护士业：肿瘤专科护士学学 员：张晨员：张晨指导老师：张慧琴指导老师：张慧琴实习基地：南昌市第三人民医院实习基地：南昌市第三人民医院汇报内容概要汇报内容概要1234护理问题护理问题护理措施护理措施护理评估护理评估护理评价护理评价123121查房目的查房目的1 1、探讨乳腺癌患者最佳护理方案；、探讨乳腺癌患者最佳护理方案；2 2、提高患者术后的自我康复实力；、提高患者术后的自我康复实力；3 3、为患者供应优质的护理服务加速患、为患者供应优质的护理服务加速患者的快速康复，以提高患者生活质量。者的快速康复，以提高患者生活质量。护理评估护

2、理评估病情介绍病情介绍性别：女性别：女年龄：年龄：55岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚职业：无业职业：无业学历：初中学历：初中诊断：左乳腺癌诊断：左乳腺癌因乳房肿块于因乳房肿块于20182018年年7 7月月1515日首次入院就日首次入院就诊诊一般资料一般资料患者自诉患者自诉3个月前无意发觉个月前无意发觉左乳内上肿块，无难过无压左乳内上肿块，无难过无压痛，表面无红肿无溢液，无痛，表面无红肿无溢液，无乳房皮肤变更，门诊拟左乳乳房皮肤变更，门诊拟左乳腺癌于腺癌于2018年年7月月15日日9时时21分入院。分入院。16日行左乳肿块活日行左乳肿块活检术，提示左乳浸润性癌。检术，提示左乳浸润性癌。于于18日行左

3、乳腺癌保乳术日行左乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结活检术。现病史现病史现病史现病史护理评估护理评估病情介绍病情介绍既往史既往史既往史既往史否认高血压，糖尿否认高血压，糖尿病，冠心病病史，病，冠心病病史，否认手术，外伤史，否认手术，外伤史，既往有青霉素，磺既往有青霉素，磺胺类药物过敏史。胺类药物过敏史。护理评估护理评估病情介绍病情介绍2121岁结婚，配偶健在，岁结婚，配偶健在，已育一子一女，妊娠已育一子一女，妊娠3 3-顺产顺产2-2-早产早产0-0-流产流产1-1-死产死产0-0-难产难产0 0 婚育史婚育史初潮初潮1212岁，岁，经行经行3-4/303-4/30天，天，5353岁绝

4、经。岁绝经。月经史：月经史：家族史：家族史：家族史：家族史：有直系亲属肿瘤有直系亲属肿瘤病史，父亲患胃病史，父亲患胃癌已故。母亲已癌已故。母亲已故，缘由不详。故，缘由不详。生理方面生理方面生理方面生理方面护理评估护理评估病情介绍病情介绍入院时：体温入院时：体温36.4,36.4,脉脉搏：搏：7070次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：138/80mmHg138/80mmHg。体重：。体重：66kg,66kg,身高：身高：1.68m1.68m患者精患者精神尚可，睡眠平稳，大小神尚可，睡眠平稳，大小便正常，体重未见明显异便正常，体重未见明显异样。样。专科方面专科方面专科方面

5、专科方面乳房触诊：乳房触诊：双侧乳房双侧乳房对称，发育正常，双侧对称，发育正常，双侧乳头正常无溢液，左乳乳头正常无溢液，左乳内上内上1010点钟方向扪及大点钟方向扪及大小约小约1.8*1.5cm1.8*1.5cm肿块质硬，肿块质硬，边界不清，粘连固定，边界不清，粘连固定，右乳未扪及肿块，腋下右乳未扪及肿块，腋下未扪及明显肿大淋巴节。未扪及明显肿大淋巴节。护理评估护理评估病情介绍病情介绍试验室检查试验室检查试验室检查试验室检查肿瘤标记物，及生化均未见异肿瘤标记物，及生化均未见异样样 护理评估护理评估病情介绍病情介绍帮助检查帮助检查帮助检查帮助检查胸部胸部CT:CT:左乳内结节造左乳内结节造双乳腺

6、磁共振：双乳腺磁共振：左乳内左乳内上象限结节造上象限结节造BI-RADSBI-RADS分分类：类：4 4类类病理：病理：左乳浸润性癌左乳浸润性癌护理评估护理评估病情介绍病情介绍心理社会方面心理社会方面心理社会方面心理社会方面心情：焦虑心情：焦虑费用：南昌市医社费用：南昌市医社保保家庭社会支持：家家庭社会支持：家庭和谐庭和谐,育一子一女，育一子一女，关切患者，支持并关切患者，支持并主动治疗。主动治疗。护理评估护理评估病情介绍病情介绍护理评估护理评估病情介绍病情介绍专科评分专科评分护理问题护理问题 患者从入院至今（术后第患者从入院至今（术后第12天）天）存在的护理问题按时间节点和首优、存在的护理问

7、题按时间节点和首优、次优依次排序如下：次优依次排序如下：1.焦虑焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术影响体形有关与担心疾病、环境陌生、手术影响体形有关2.知识缺乏知识缺乏 与与缺乏疾病及术前相关知识有关缺乏疾病及术前相关知识有关3.低效型呼形态低效型呼形态 与术后切口疼痛、手术损伤及加压包扎有关与术后切口疼痛、手术损伤及加压包扎有关4 4.生命体征的改变生命体征的改变 与手术创伤，失血，失液有关与手术创伤，失血，失液有关5.5.引流效能降低的危险引流效能降低的危险 与手术后长期携带引流管有关与手术后长期携带引流管有关6.6.舒适的改变舒适的改变 与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关与手术创伤、管

8、道限制、麻醉的副作用有关护理问题护理问题护理问题护理问题7.7.自理能力缺陷自理能力缺陷 与全麻及术后患侧制动有关与全麻及术后患侧制动有关8.8.潜在并发症潜在并发症:切切口感染口感染/皮下积液皮下积液与手术后抵抗力减弱有关与手术后抵抗力减弱有关9.9.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与手术引起的躯体不适影响睡眠有关与手术引起的躯体不适影响睡眠有关10.10.便秘便秘 与手术、活动量骤然减少有关与手术、活动量骤然减少有关11.11.有感染的危险有感染的危险 与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流与术后机体抵抗力下降、手术切口和引流管有关管有关12.12.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与患者术后

9、功能锻炼不当有关与患者术后功能锻炼不当有关 汇报内容概要汇报内容概要1234护理问题护理问题护理措施护理措施护理评估护理评估护理评价护理评价123123护理措施护理措施预期目标：患者能主动诉说焦虑缘由及顾虑协作治疗预期目标：患者能主动诉说焦虑缘由及顾虑协作治疗护理措施：护理措施：1.1.评估病人焦虑的缘由及程度，承认病人的感评估病人焦虑的缘由及程度，承认病人的感受并理解。受并理解。2.2.主动介绍病区环境，设施及相关人员，消退病人的生疏主动介绍病区环境，设施及相关人员，消退病人的生疏感。供应平安、安静、舒适的住院环境。感。供应平安、安静、舒适的住院环境。3.3.多与病人沟通，耐性说明病情及有效

10、的治疗方法，使其多与病人沟通，耐性说明病情及有效的治疗方法，使其主动协作治疗。主动协作治疗。4.4.依据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢依据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友沟通。呼吸，看电视，多和病友沟通。5.5.当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明白的向病人当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明白的向病人说明有关检查诊治的目的及留意事项。说明有关检查诊治的目的及留意事项。6.6.从观念变更患者的心理负担，要告知病人接受自我，从从观念变更患者的心理负担，要告知病人接受自我，从认知上变更自己角色的转换同时减轻家属的心理负担。认知上变更自己角色的转换

11、同时减轻家属的心理负担。护理评价护理评价:（2018-7-18-17:002018-7-18-17:00）患者从容进入手术室协作）患者从容进入手术室协作手术。手术。（2018-7-15-9:212018-7-15-9:21）P1 P1 焦虑：焦虑：与担忧疾病、环境生疏、手术、影响体形有关。与担忧疾病、环境生疏、手术、影响体形有关。预期目标：患者对疾病、手术相关学问有所了解预期目标：患者对疾病、手术相关学问有所了解 护理措施：护理措施：1.1.讲解并描述乳腺癌相关疾病学问。讲解并描述乳腺癌相关疾病学问。2.2.留意保暖，防止受凉感冒。留意保暖，防止受凉感冒。3.3.指导患者有效咳嗽深呼吸的方法指

12、导患者有效咳嗽深呼吸的方法,并练习床上大小便。并练习床上大小便。4.4.向患者及家属讲解手术方法、手术后协作要点与留意事项，向患者及家属讲解手术方法、手术后协作要点与留意事项，让病人有充分的心理准备。让病人有充分的心理准备。5.5.完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工作作,嘱病人术前嘱病人术前1212小时禁食，小时禁食，8 8小时禁饮。小时禁饮。6.6.介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消退生疏感。介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消退生疏感。护理评价：（护理评价：（2018-7-18-10:002018-7-18-10:00

13、）患者对乳腺肿瘤及手术方式）患者对乳腺肿瘤及手术方式及治疗有确定的了解。及治疗有确定的了解。（2018-7-15-9:302018-7-15-9:30）P2 P2 学问缺乏：学问缺乏：与缺乏疾病及术前相关学问有关。与缺乏疾病及术前相关学问有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：护理措施：1 1、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧去枕平卧6 6小时。小时。2 2、严密视察生命体征的变更，尤其是呼吸频率，节律、严密视察生命体征的变更，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。及氧饱和度，必

14、要时监测血气分析。3 3、视察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。、视察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4 4、视察胸带包扎松紧是否合适，视察肢端血运，活动、视察胸带包扎松紧是否合适，视察肢端血运，活动及感觉。及感觉。5 5、听诊双肺呼吸音的变更，必要时行床头胸片检查。、听诊双肺呼吸音的变更，必要时行床头胸片检查。6 6、评估难过的程度，视察镇痛泵是否通畅。、评估难过的程度，视察镇痛泵是否通畅。护理评价：（护理评价：（2018-07-19-08:002018-07-19-08:00）患者呼吸平稳，氧饱）患者呼吸平稳，氧饱和度正常。和度正常。（2018-07-18-18:002018-07-

15、18-18:00）P3 P3 低效型呼吸形态：低效型呼吸形态：与术后创口难过、手术损伤及加压包扎有关。与术后创口难过、手术损伤及加压包扎有关。（2018-07-18-18:002018-07-18-18:00）P4 P4 生命体征的变更生命体征的变更:与与手术创伤，失血，失液有关手术创伤，失血，失液有关预期目标：患者生命体征平稳。预期目标：患者生命体征平稳。护理措施：护理措施：1 1、保持心电监测仪器的运转正常，亲密视察患、保持心电监测仪器的运转正常，亲密视察患者的神志、者的神志、T T、P P、R R、BPBP，SP02 SP02。2 2、发觉异样，刚好通知医生。、发觉异样，刚好通知医生。3

16、.3.每日定时监测患者体温，有高热刚好通知医生。每日定时监测患者体温，有高热刚好通知医生。4.4.询问患者的自我感觉，刚好发觉问题。询问患者的自我感觉，刚好发觉问题。护理评价：（护理评价：（2018-07-19-8:002018-07-19-8:00）患者生命体征波动于正常）患者生命体征波动于正常范围。范围。(2018-07-18-18:00)P5(2018-07-18-18:00)P5 引流效能降低的紧急引流效能降低的紧急:与手术后长期携带引流管有关与手术后长期携带引流管有关护理目标：患者的引流管处于有效引流状态。护理目标：患者的引流管处于有效引流状态。护理措施：护理措施：1 1、妥当固定引

17、流管，避开其折叠、扭曲、滑脱。、妥当固定引流管，避开其折叠、扭曲、滑脱。2 2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。3 3、严格无菌操作，视察引流管引流的量、颜色、性状。、严格无菌操作，视察引流管引流的量、颜色、性状。4 4、保持引流管四周皮肤的清洁干燥。、保持引流管四周皮肤的清洁干燥。5 5、定期换药，保持切口处清洁干燥，避开切口出感染。、定期换药，保持切口处清洁干燥，避开切口出感染。6 6、日常生活中避开提取重物，防止导管牵拉滑脱。、日常生活中避开提取重物，防止导管牵拉滑脱。7 7、若发觉引流液的颜色、量、行状异样或身体不适刚好就、

18、若发觉引流液的颜色、量、行状异样或身体不适刚好就医。医。护理评价：护理评价：（2018-7-24-8:002018-7-24-8:00）引流管未发生堵塞，处于有）引流管未发生堵塞，处于有效引流状态。效引流状态。护理目标护理目标:自诉难过减轻，安置好管道，无恶心。自诉难过减轻，安置好管道，无恶心。护理措施：护理措施：1 1、术后、术后6 6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。2 2、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要时运用止吐药。、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要时运用止吐药。3 3、向患者说明难过出现的必定性，评估难过的部位、性质、向患者说

19、明难过出现的必定性，评估难过的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散留意力。持续时间，指导放松疗法，分散留意力。4 4、妥当放置各种引流管，翻身时留意引流管固定。、妥当放置各种引流管，翻身时留意引流管固定。护理评价：（护理评价：（2018-07-22-10:002018-07-22-10:00）患者无恶心，切口难过缓）患者无恶心，切口难过缓解。解。（2015-7-18-19:002015-7-18-19:00）P6 P6 舒适的变更舒适的变更 ：与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关。与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关。护理目标：患者可生活自理。护理目标：患者可生活自理。护理措施：护理措

20、施：1.1.术后术后6h6h后帮助病人进流质饮食。后帮助病人进流质饮食。2.2.帮助病人洗脸、泡脚、按摩患肢，促进血运。帮助病人洗脸、泡脚、按摩患肢，促进血运。3.3.保持床单元整齐，取舒适体位保持床单元整齐，取舒适体位4.4.指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧。指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧。5.5.病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避开肩关节病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避开肩关节外展。外展。6 6帮助病人活动时搀扶健侧手臂。帮助病人活动时搀扶健侧手臂。7.7.激励患者坚持功能熬炼，皮瓣愈合后进行简洁的自理活动。激励患者坚持功能熬炼，皮瓣愈合后进行简洁的自理活动。护

21、理评价：（护理评价：（2108-07-30-10:002108-07-30-10:00）患者自理评分为）患者自理评分为8585分。分。（2015-7-18-18:002015-7-18-18:00）P7 P7 自理实力缺陷：自理实力缺陷：与全麻及术后患侧制动有关改与全麻及术后患侧制动有关改护理目标：患者未发生并发症护理目标：患者未发生并发症护理措施：护理措施：1.1.严密视察患者意识状态、生命体征及病情变严密视察患者意识状态、生命体征及病情变更，特殊留意视察呼吸状况。有无呼吸困难，胸闷，切口更，特殊留意视察呼吸状况。有无呼吸困难，胸闷，切口难过。有异样刚好通知医生。难过。有异样刚好通知医生。2

22、.2.视察伤口敷料有无渗出保持外敷料清洁干燥，亲密视察视察伤口敷料有无渗出保持外敷料清洁干燥，亲密视察流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，视察皮肤受压流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，视察皮肤受压状况，并刚好记录。状况，并刚好记录。3.3.视察患肢功能及血运状况状况。视察患肢功能及血运状况状况。护理评价：（护理评价：（2018-07-30-10:002018-07-30-10:00）患者切口愈合良好。）患者切口愈合良好。（2015-7-19-8:002015-7-19-8:00）P8 P8 潜在并发症：切口裂开，潜在并发症：切口裂开，皮下积液与术后活动不当，抗拒力弱有关。皮下积液与术后活

23、动不当，抗拒力弱有关。护理目标：患者护理目标：患者2 2日内能简述促进睡眠的方法日内能简述促进睡眠的方法 ，睡眠改善，睡眠改善 护理措施：护理措施：1 1视察病人的睡眠状况、体位、环境、床位视察病人的睡眠状况、体位、环境、床位的舒适度，缺氧状况等。的舒适度，缺氧状况等。2 2供应安静的睡眠环境：避开大声喧哗，护士谈话、走供应安静的睡眠环境：避开大声喧哗，护士谈话、走路、操作和顺。路、操作和顺。3 3避开病人在睡眠时间不必要的操作。避开病人在睡眠时间不必要的操作。4 4实行有效的措施促进病人进入睡眠，如：赐予舒适体实行有效的措施促进病人进入睡眠，如：赐予舒适体位，热水泡脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶

24、等。位，热水泡脚、听轻音乐、睡前喝热牛奶等。效果评价：效果评价：(2018-07-23-10:00)(2018-07-23-10:00)患者每日睡眠时间达患者每日睡眠时间达7 7小时。小时。（2012018 8-0707-1-19-8:009-8:00）P P9 9 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱与与手术引起的躯体不适影响睡眠有关手术引起的躯体不适影响睡眠有关护理目标：护理目标：患者未发生感染患者未发生感染 护理措施：护理措施：1.1.严格无菌操作。严格无菌操作。2.2.保持外辅料清洁干燥，定期换药。保持外辅料清洁干燥，定期换药。3.3.保持床单位整齐，留意个人卫生。保持床单位整齐，留意个人卫生。4

25、.4.定时监测体温，出现高热及伤口红、肿、热痛立刻通知定时监测体温，出现高热及伤口红、肿、热痛立刻通知医生。医生。5.5.平衡膳食，提高免疫力。平衡膳食，提高免疫力。护理评价：护理评价：（2018-7-29-10:002018-7-29-10:00）患者切口愈合良好，体温）患者切口愈合良好，体温正常。正常。（2018-7-20-8:002018-7-20-8:00）P11 P11 有感染的紧急：有感染的紧急：与术后机体抗拒力下降、手术切口和引流管有关与术后机体抗拒力下降、手术切口和引流管有关（2018-7-21-10:002018-7-21-10:00）P10 P10 便秘便秘 与手术、活动削

26、减有关。与手术、活动削减有关。护理目标：护理目标：患者大便通畅。患者大便通畅。护理措施护理措施 ：1.1.激励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。激励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。2.2.指导患者多下床活动，按摩腹部。指导患者多下床活动，按摩腹部。3.3.多进高纤维食物，水果。多进高纤维食物，水果。4.4.必要是赐予软化剂，软化大便避开用力解大便。必要是赐予软化剂，软化大便避开用力解大便。护理评价：（护理评价：（2018-07-232018-07-23）患者大便已解。）患者大便已解。护理目标：患者关节保持功能位自主活动不受限。护理目标：患者关节保持功能位自主活动不受限。护理措施：护理措施：1.1

27、.斜枕垫高患肢，避开患肢水肿。斜枕垫高患肢，避开患肢水肿。2.2.指导患者正确的功能熬炼方法，嘱患者定时行功能熬炼，指导患者正确的功能熬炼方法，嘱患者定时行功能熬炼，尽早活动。术后尽早活动。术后1-31-3天行呼吸运动，伸指，握拳，绕指运动，天行呼吸运动，伸指，握拳，绕指运动，术后术后3-53-5天行头颈运动，拔指，震手掌，措手运动。术后第天行头颈运动，拔指，震手掌，措手运动。术后第5757天，患肢做抬上臂活动，避开外展。术后第天，患肢做抬上臂活动，避开外展。术后第8-108-10天，肩部天，肩部活动，加上臂的全关节活动。活动，加上臂的全关节活动。3.3.向患者讲解引起患肢功能障碍的缘由，说明

28、肢体功能熬炼向患者讲解引起患肢功能障碍的缘由，说明肢体功能熬炼的重要性及目的，是使其能主动协作。的重要性及目的，是使其能主动协作。4.4.必要时按医嘱予药物治疗、协作理疗、按摩等。必要时按医嘱予药物治疗、协作理疗、按摩等。护理评价：（护理评价：（2018-7-30-10:002018-7-30-10:00）患者已能上举指尖碰头。）患者已能上举指尖碰头。（2017-7-21-10:002017-7-21-10:00）P12 P12 有废用综合征的紧急有废用综合征的紧急:与患者术后肢体活动不当有关与患者术后肢体活动不当有关护理评价护理评价护理评价护理评价下病房查看病人下病房查看病人探讨探讨患者术后的康复及功能熬炼患者术后的康复及功能熬炼很重要，贵在持之以恒，希很重要，贵在持之以恒，希望病人可以坚持按要求每天望病人可以坚持按要求每天坚持康复功能熬炼避开患者坚持康复功能熬炼避开患者水肿及功能障碍。水肿及功能障碍。感谢各位专家指责指正！感谢各位专家指责指正！