AECOPD护理查房优秀PPT.ppt

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1、慢性堵塞性肺疾病急性加重期慢性堵塞性肺疾病急性加重期伴自发性液气胸伴自发性液气胸护理查房护理查房呼吸内科呼吸内科收集患者资料收集患者资料（陈述者：患者本（陈述者：患者本人，牢靠程度：牢人，牢靠程度：牢靠）靠）姓姓 名名 赵赵*性性 别别 男男年年 龄龄 66岁岁民民 族族 汉族汉族职职 业业 务农务农婚姻状况婚姻状况 已婚已婚文化程度文化程度 小学小学主主 诉诉 反复咳痰喘反复咳痰喘3年年 再发再发3天，加重天，加重 伴胸闷半天伴胸闷半天诊诊 断断 慢性堵塞性肺疾慢性堵塞性肺疾 病病 急性加重期急性加重期 右侧自发性液气胸右侧自发性液气胸现病史现病史 患者患者20余天前无明显诱因下出现右侧胸痛

2、，难过猛烈，未余天前无明显诱因下出现右侧胸痛，难过猛烈，未向他处放射，于咳嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活向他处放射，于咳嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴略微发热，体温未测，偶有咳嗽，为阵发性干咳，动时明显，伴略微发热，体温未测，偶有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无咯血，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，始终未诊治。无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，始终未诊治。但因胸痛难以忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温但因胸痛难以忍受，昨至乐清市第五人

3、民医院就诊，当时测体温38.0左右，查胸部左右，查胸部CT（2014-10-5乐清市第五人民医院）示乐清市第五人民医院）示“右侧胸腔积液右侧胸腔积液”，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来我院门，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来我院门诊，并拟诊，并拟“右侧胸腔积液性质待查右侧胸腔积液性质待查”收住入院。收住入院。既往病史既往病史 无无生命体征生命体征 T：36.3C P：102次次/分分 R：21次次/分分 BP：107/66mmHg专科状况患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，专科状况患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。舌质淡红，苔黄腻，脉弦

4、。入院时护理评估资料入 院 方 式 步行生活自理实力 完全不能自理心 理 状 态 焦虑，惊惶，恐惊睡 眠 质 量 易醒，每日睡眠6-7 h 活 动 范 围 活动受限排 泄 情 况 尿频疾 病 认 知 不明确（其余状况均为正常范围）医嘱予呼吸内科级护理普食测血压qd，PPD试验陪客一人、确定卧床休息保持大小便通畅药物抗炎、化痰、活血化瘀及补液养分支持治疗，治疗方案治疗方案10.3NS100ml+美罗培南0.5g iv gtt Q8h（10.6停）左氧氟沙星（10.4停）GS100ml+多索茶碱0.3g+氢化泼尼松30mg iv gtt Q.d（10.8停）NS100ml+泮托拉唑60mg iv

5、gtt Q.dNS100ml+氨溴索雾化吸入 NS 2ml+布地奈德1mg+特布他林0.25g+糜蛋白酶18:00 NS20ml+甲强龙40mg iv st！呋塞米20mg iv st！右侧胸腔闭式引流术10.6 NS100ml+阿莫西林钠克拉维酸钾10.6 夹管10.9 河车大造 3粒 10.10 胸腔内注射安多福20ml护理诊断一护理诊断一低效性呼吸型态低效性呼吸型态与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关限制性通气功能障碍有关起先日期护理目标护理措施效果评价停止日期10月3日1.保持呼吸道通畅，保证气体交换2.分泌物能够有所稀释或削减3.促进肺的复张

6、1.休息与卧位确定卧床休息，避开用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。2.排气治疗病人的护理3.病情视察 视察患者呼吸频率、呼吸困难和缺氧的状况及治疗后的反应，治疗后患侧呼吸音的变更，有无心率加快、血压下降等循环衰竭的征象4.氧疗护理遵医嘱予以吸氧，一般接受鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，避开吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留5.心理支持病人由于难过和呼吸困难会出现惊惶、焦虑、恐惊的心情，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸困难的时候尽量陪伴和说明，不能只顾着执行护理而忽视病人的心理状态1.呼吸道通畅，气体交换正常2.呼吸

7、道分泌物削减3.肺的被压缩组织复张明显排气治疗病人的护理排气治疗病人的护理（1）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及留意事）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及留意事项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。（2）保证有效的引流：确保引流装置平安，引流瓶应放在低于病人胸部）保证有效的引流：确保引流装置平安，引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体反流进入胸腔。视察引流

8、管通畅的状况，水柱是否随，以防瓶内的液体反流进入胸腔。视察引流管通畅的状况，水柱是否随呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵塞引流管，搬动病人时须要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱塞引流管，搬动病人时须要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱病人呼气同时快速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。病人呼气同时快速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。（3）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换时留意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹

9、紧近心端，检查无误后时留意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后再放开。伤口敷料每再放开。伤口敷料每12天更换一次，有分泌物渗湿或污染时刚好更换。天更换一次，有分泌物渗湿或污染时刚好更换。（4）肺功能的熬炼：激励病人每）肺功能的熬炼：激励病人每2h进行一次深呼吸或者吹气球练习，以进行一次深呼吸或者吹气球练习，以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避开猛烈的咳嗽。促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避开猛烈的咳嗽。肺的复张状况肺的复张状况10.310.410.9护理诊断二护理诊断二活动无耐力活动无耐力与乏累、呼吸困难、氧供与氧耗与乏累、呼吸困难、氧供与氧

10、耗失衡有关失衡有关护理措施护理目标1.保证患者保证患者基础护理基础护理的实施的实施2.患者自感患者自感乏累感减乏累感减退或消逝退或消逝3.患者能够患者能够保持最佳保持最佳活动水平活动水平1.实施优质实施优质护理服护理服务务2.制定活动制定活动支配支配3.补充养分补充养分物质物质4.遵医嘱合遵医嘱合理吸氧理吸氧起先日期10月3日效果评价1患者基础患者基础护理落实实护理落实实施施2.患者自述患者自述乏累感减退乏累感减退3.患者活动患者活动水平得到改水平得到改善善停止日期护理诊断三护理诊断三养分失调养分失调低于低于机体须要量机体须要量与食欲减低、摄入削减、呼吸困难与食欲减低、摄入削减、呼吸困难有关有

11、关护理措施护理目标1.增进患者增进患者食欲食欲2.增加进食增加进食总热量总热量1.供应合理供应合理膳食，膳食，补充养补充养分分 2.适当增加适当增加活动量活动量起先日期10月3日效果评价患者食欲增患者食欲增进，进食总进，进食总热量增加热量增加停止日期护理诊断四护理诊断四有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的紧急的紧急与患者体形消瘦、长期卧床有关与患者体形消瘦、长期卧床有关护理措施护理目标1、病人能病人能叙述褥疮叙述褥疮的缘由及的缘由及预防方法。预防方法。2、表示情表示情愿参与对愿参与对压力性溃压力性溃疡的预防。疡的预防。3、病人皮病人皮肤保持完肤保持完整，不发整，不发生褥疮生褥疮 1.细致评估病人

12、细致评估病人皮肤状况皮肤状况2.制定翻身表，制定翻身表，一种姿态不一种姿态不超过超过2小时小时，翻身时应，翻身时应留意防止引留意防止引流管脱落流管脱落3.指导病人每指导病人每30分钟至分钟至2小时小时变更一下身变更一下身体重心体重心4.严格交接班严格交接班 起先日期10月3日效果评价患者没有发患者没有发生褥疮生褥疮停止日期护理诊断五护理诊断五有感染的紧急有感染的紧急与患者长期卧床、胸腔闭式引流伤口与患者长期卧床、胸腔闭式引流伤口有关有关护理措施护理目标1、病人伤病人伤口处保持口处保持干燥清洁，干燥清洁，无红肿、无无红肿、无异样分泌物异样分泌物2、病人无、病人无发热发热1.亲密视察病人体温，一但

13、出现发热、提示有感染存在时，应协作医生做好相关实验室检查的标本采集工作，特殊是分泌物与痰液的细菌培育及药敏。2、呼吸道感染的预防：保持室内空气清爽、物品清洁，定期运用消毒液擦拭，并用紫外线照射消毒，秋冬季节要留意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避开与有上呼吸道感染的人接触3、保持皮肤清洁干燥，勤更衣和更换床上用品，做好优质护理4、引流口护理严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换时留意连接管和接头处的消毒，伤口敷料每12天更换一次，有分泌物渗湿或污染时刚好更换。起先日期10月3日效果评价患者伤口处患者伤口处清洁无红肿清洁无红肿无分泌物，无分泌物，无发热无发热停止日期护理诊断六护理诊断六难过：

14、胸痛难过：胸痛与脏层胸膜裂开、引流管置入与脏层胸膜裂开、引流管置入有关有关护理措施护理目标1、病人能病人能驾驭转移驾驭转移难过的留难过的留意力的技意力的技巧巧2、避开加、避开加重难过的重难过的因素的产因素的产生生1.预防上呼吸道感染，避开预防上呼吸道感染，避开用力咳嗽，必要时赐予止用力咳嗽，必要时赐予止咳剂，削减咳嗽引起的胸膜咳剂，削减咳嗽引起的胸膜的牵拉的牵拉2、当心的搬动病人，平缓、当心的搬动病人，平缓的给病人变换体位，避开推的给病人变换体位，避开推拉动作，防止用力不当引起拉动作，防止用力不当引起引流口的难过引流口的难过3、加强心理护理，倾听病、加强心理护理，倾听病人的诉说，教会病人正确描

15、人的诉说，教会病人正确描述难过的程度及转移难过的述难过的程度及转移难过的技巧，帮助病人找出适宜的技巧，帮助病人找出适宜的减轻难过的方法减轻难过的方法4、供应一个舒适安静的环、供应一个舒适安静的环境，避开精神惊惶和消退恐境，避开精神惊惶和消退恐惧，调整好病人的心情和行惧，调整好病人的心情和行为为起先日期10月3日效果评价患者能够放患者能够放松心情，无松心情，无加重难过的加重难过的因素产生因素产生停止日期护理诊断七护理诊断七焦虑焦虑与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关式引流术或气胸复发有关护理措施护理目标患者自述患者自述在心理上在心理上和生理上

16、和生理上舒适感增舒适感增加加1.激励患者树激励患者树立战胜疾立战胜疾病的信念病的信念2.为患者供应为患者供应平安和舒平安和舒适，削减适，削减感官刺激感官刺激3.分散转移患分散转移患者留意力者留意力起先日期10月3日效果评价患者心情稳患者心情稳定，舒适感定，舒适感增加增加停止日期护理诊断八护理诊断八学问缺乏学问缺乏缺乏气胸相关学问、预防气胸复发缺乏气胸相关学问、预防气胸复发的学问的学问护理措施护理目标1、患者能、患者能知晓气胸知晓气胸发病的缘发病的缘由及避开由及避开气胸诱发气胸诱发因素、预因素、预防复发防复发2、患者及、患者及家属知晓家属知晓注射碘伏注射碘伏的作用的作用1.向病人介绍继发型自发性

17、向病人介绍继发型自发性气胸的发生是由于肺组织有气胸的发生是由于肺组织有基础疾病的存在，因此遵医基础疾病的存在，因此遵医嘱主动治疗肺部基础疾病对嘱主动治疗肺部基础疾病对于预防气胸的发生极为重要于预防气胸的发生极为重要2、避开诱发气胸的因素避、避开诱发气胸的因素避免抬举重物、猛烈咳嗽、屏免抬举重物、猛烈咳嗽、屏气、用力排便等，并实行有气、用力排便等，并实行有效的预防便秘措施，留意劳效的预防便秘措施，留意劳逸结合，在气胸痊愈的逸结合，在气胸痊愈的1个个月内，不要进行猛烈运动保月内，不要进行猛烈运动保持心情快乐，避快乐情波动持心情快乐，避快乐情波动3、一旦出现突发性胸痛，、一旦出现突发性胸痛，随即感到

18、胸闷、气急时，可随即感到胸闷、气急时，可能为气胸复发，应刚好就诊能为气胸复发，应刚好就诊对于气胸反复发生或肺对于气胸反复发生或肺功能欠佳，不宜手术治功能欠佳，不宜手术治疗的病人，可胸腔内注疗的病人，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使两层胸膜胸膜炎症，使两层胸膜粘连、胸膜腔闭锁，达粘连、胸膜腔闭锁，达到防止气胸复发的目的到防止气胸复发的目的起先日期10月10日效果评价患者能说出患者能说出自己气胸发自己气胸发病的缘由并病的缘由并避开用力咳避开用力咳嗽嗽停止日期10月5日慢性堵塞性肺疾病定义：慢性堵塞性肺疾病是一定义：慢性堵塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾种具有气

19、流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢支及肺气肿进行性发展。与慢支及肺气肿亲密相关。亲密相关。病因：病因：1、吸烟、吸烟2、职业性粉尘和化学物质、职业性粉尘和化学物质3、空气污染、空气污染4、感染、感染5、蛋白酶、蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡（导致组织结构破坏产生肺气（导致组织结构破坏产生肺气肿）肿）6、其他，如呼吸道防卫功能、其他，如呼吸道防卫功能及免疫功能降低、自主神经功及免疫功能降低、自主神经功能失调、养分、气温突变等）能失调、养分、气温突变等）症状：症状：1 1、慢性咳嗽（晨起时明显、慢性咳嗽（晨起时明显)2 2、咳痰、咳痰 一般为白色

20、黏痰或浆液性泡沫一般为白色黏痰或浆液性泡沫痰，偶有血丝，有细菌感染时为脓性痰痰，偶有血丝，有细菌感染时为脓性痰3 3、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难 （标记性症状）（标记性症状）4 4、喘息或胸闷、喘息或胸闷5 5、其他、其他 如体重下降、食欲减退等如体重下降、食欲减退等体征体征 早期可无异样，随疾病进展出现桶状早期可无异样，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严峻者可有缩唇呼吸等；胸，呼吸浅快，严峻者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消逝。叩诊呈过清音，触觉语颤减弱或消逝。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人两肺呼吸

21、音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音可闻及干性啰音和（或）湿性啰音病程分期病程分期 急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期 并发症：并发症：慢性呼衰、自发性气胸、肺心病慢性呼衰、自发性气胸、肺心病 自发性气胸定义：自发性气胸是指因肺部疾病定义：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜裂开，或靠近使肺组织和脏层胸膜裂开，或靠近肺表面的微小气肿泡裂开，肺和支肺表面的微小气肿泡裂开，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严结核者。本病属肺科急症之一，严峻者可危及生命

22、，刚好处理可治愈峻者可危及生命，刚好处理可治愈诊断依据诊断依据1.有突发胸痛、呼吸困难，患侧有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消逝消逝 2.胸片或胸透见胸腔内积气。胸片或胸透见胸腔内积气。3.或用注射器在胸腔内抽到气体。或用注射器在胸腔内抽到气体。临床表现临床表现1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严峻者烦躁担忧、大汗、紫绀，闷，严峻者烦躁担忧、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。2.气管向健侧移位，患侧胸部饱气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消逝，叩诊呈满，呼吸运动减弱或

23、消逝，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。鼓音，语颤及呼吸音减弱。并发症并发症 1.胸腔积液发生率胸腔积液发生率30%40%，多在，多在气胸发病后气胸发病后35天出现，量通常不多，天出现，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。胸者还易发展为脓气胸。2.脓气胸继发于金葡菌、厌氧菌或革脓气胸继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。3.血气胸气胸引起胸膜粘连带中的血血气胸气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。其病情轻重与撕裂

24、的血管撕裂而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的出血随血管的收缩和管大小有关。小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而可自动停止；大的血气胸内皮的卷缩而可自动停止；大的血气胸则发病急骤，除胸痛、胸闷、气促外，则发病急骤，除胸痛、胸闷、气促外，还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿、还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿、血压下降等出血性休克征象，血压下降等出血性休克征象，X线检查可线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。见液气平面，胸腔穿刺为全血。4.慢性气胸部分老年气胸患者由于基慢性气胸部分老年气胸患者由于基础病变的缘由致使胸膜裂口不能随压缩础病变的缘由致使胸膜裂口不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘而难

25、以愈合；而闭合；形成支气管胸膜瘘而难以愈合；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，以致气胸持续以致气胸持续3个月以上。个月以上。5.纵隔气肿多并发于张力性气胸。气纵隔气肿多并发于张力性气胸。气量少时可无明显症状；气量多且发生快量少时可无明显症状；气量多且发生快速者则将出现循环速者则将出现循环-呼吸衰竭，病情极为呼吸衰竭，病情极为险恶，体检可见发绀、颈静脉怒张、心险恶，体检可见发绀、颈静脉怒张、心搏不能扪及、心浊音界缩小或消逝、常搏不能扪及、心浊音界缩小或消逝、常常伴有皮下气肿常伴有皮下气肿(局

26、部肿胀、触诊有握雪局部肿胀、触诊有握雪感、听诊有捻发音感、听诊有捻发音)，X线胸片表现为纵线胸片表现为纵隔两旁以条索影为界的透亮带。隔两旁以条索影为界的透亮带。6.呼吸衰竭这是继发于呼吸衰竭这是继发于COPD的老年的老年气胸很常见的合并症。气胸很常见的合并症。7.循环衰竭多并发于张力性气胸。循环衰竭多并发于张力性气胸。8.心力衰竭多见于患有严峻心脏病的心力衰竭多见于患有严峻心脏病的老年气胸病人。气胸所致的低氧血症、老年气胸病人。气胸所致的低氧血症、感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等缘由均可诱发心力衰竭。缘由均可诱发心力衰竭。感谢您的关注！感谢您的关注！Thank youThank you！敬请护士长及各位同事赐予检查评定