400.2015.013ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理-V5-优秀PPT.pptx

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1、ACS患者抗血小板治患者抗血小板治疗疗相关相关出出血血的预的预防和处理防和处理书目1.ACS患者患者抗血小板治疗的出血风险抗血小板治疗的出血风险2.如何如何应对应对ACS抗血小板治疗相关出血抗血小板治疗相关出血3.关于关于出血的预防及处理的指南推荐出血的预防及处理的指南推荐与小结与小结书目1.ACS患者患者抗血小板治疗的出血风险抗血小板治疗的出血风险2.如何如何应对应对ACS抗血小板治疗相关出血抗血小板治疗相关出血3.关于关于出血的预防及处理的指南推荐出血的预防及处理的指南推荐与小结与小结出血风出血风险为险为ACS抗栓治疗面临的主要挑战抗栓治疗面临的主要挑战CLARITYPURSUITCAPT

2、UREACUITYSYNERGY0%2%4%6%8%10%1.30%3%3.80%5.70%9.10%DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各探讨定义的出血发生率（各探讨定义的出血发生率（%）ACS患者接受抗栓治疗，非CABG相关出血发生率约为1%10%出血是出血是ACS治疗中的一个重要预后指标治疗中的一个重要预后指标StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合复合”结果结果削

3、减出血事务成为进一步提高治疗结果的主要目标削减出血事务成为进一步提高治疗结果的主要目标大出血增加大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险患者住院期间的死亡风险ACSUANSTEMISTEMI0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%5.1%3.0%5.3%7.0%18.6%16.1%15.3%22.8%未出血大出血ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入GRACE探讨中的24045例患者，大出血的预料因子经Logistic回来分析得到；分别在全体ACS患者及ST

4、EMI、NSTEMI、UA亚组中建立预料模型。出血是出血是ACS患者远期不良预后的独立紧急因素患者远期不良预后的独立紧急因素纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项探讨共4834例ACS患者进行荟萃分析，接受TIMI出血事务定义。多因素回来分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预料因素，HR为2.96。对术后术后30天内天内发生出血并发症的患者随访随访1年年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1%vs3.3%）。30内发生出血，2.96(1.96-4.48)，p31天*HR(95%CI)死亡P值0.5124816320.0010.0010.

5、0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天*输血0-1天2-7天8-30天31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66.*随访至一年在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，探讨者收集13819例中危和高紧急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。抗血小板治疗相关出血临抗血小板治疗相关出血临床常见，床常见，显著降低患者治疗依从性显著降低患

6、者治疗依从性一项前瞻性多中心探讨，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药状况，出血事务定义为严峻出血、内出血、滋扰性出血ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.因滋扰性出血或内出血的停药率更高因滋扰性出血或内出血的停药率更高滋扰性出血滋扰性出血 63%内出血内出血 33.3%严重出血3.7%1个月内总体出血发生率个月内总体出血发生

7、率13.6%接受Roys出血分类及定义：严峻出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。滋扰性出血：简洁瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。因滋扰性出血或因滋扰性出血或内出血停药内出血停药 其他缘由其他缘由停药停药 15.3%4%P=0.03书目1.ACS患者患者抗血小板治疗的出血风险抗血小板治疗的出血风险2.如何如何应对应对ACS抗血小板治疗相关出血抗血小板治疗相关出血3.关于关于出血的预防及处理的指南推荐出血的预防及处理的指南推荐与小结与小结ACS患者出血的发生与多种紧急因素相关患者出血的发生与多种紧急因素相关高龄女性慢性肾病贫血基线

8、低体重卒中史糖尿病史高血压史基线ST段变更磺达肝癸钠（vs依诺肝素）比伐卢定单药（vsUFH+GPI）抗栓药物的选择较大尺寸鞘管侵入性操作操作持续时间经骨动脉vs经桡动脉不行控因素不行控因素潜在可控因素潜在可控因素可控因素可控因素PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.2011;7:551-567优化防治策略，规避出血风险可控因素标准化出血定义及合理紧急分层合理药物选择出血后避开过早停药考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以削减出血因出血停用抗血小板药物显著增加患者死亡风险标准化出血定义紧急评分，识别高危人群，优化治疗策略不同临床探讨中出血定义存在差异不同临床

9、探讨中出血定义存在差异分类分类严重程度严重程度标准标准TIMI大出血小出血不明显颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降5g/dL或红细胞压积下降15%自发性肉眼血尿，自发性呕血可观察到的出血伴红细胞水平下降3g/dL单红细胞压积下降15%失血程度未达到上述标准GUSTO重度中度轻度致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗需要输血的出血其他出血但不需输血或未影响血流动力学ACUITY大出血颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径5cm。血红蛋白水平下降4g/dL但无显性出血来源或血红蛋白水平下降3g/dL但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品PLATO危及生命的大出血

10、其他大出血小出血致死性出血，颅内出血，心包内出血伴心包填塞出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降5g/dL，或需输注4单位红细胞与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失）或出血致血红蛋白水平下降32g/dL，或需输注2单位血制品StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.出血定义多样性易混淆用药平安性及疗效评估出血定义多样性易混淆用药平安性及疗效评估不同定义的出血，对于不同定义的出血，对于ACS患者患者30天死亡或天死亡或MI的影响存在差异，可能的影响存在差异，可能混

11、淆治疗方案有效性的评估混淆治疗方案有效性的评估RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.2007;28(10):1193-204.不同探讨，大或严峻出血发不同探讨，大或严峻出血发生率变异较大生率变异较大(范围范围1%10%)，影响平安性评估，影响平安性评估30天死亡/MI出血定义及报告标准化有助于改善探讨间差异出血定义及报告标准化有助于改善探讨间差异QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.2011;32(18):2256-65.因不同临床试验中的出血定义不同，导致大出血发生率不同如标准剂量氯吡格雷

12、试验组的大出血发生率范围从0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等CURE20019个月CLARITY20051个月COMMIT200615天TRITON200715个月PLATO200912个月CURRENT20101个月1210864203.71.90.61.811.22.02.71.70.62.411.62.5标准剂量氯吡格雷对照组大出血发生率（%）出血学术探讨联合会出血学术探讨联合会(BARC)2011最新发布最新发布出血定义标准用于心血管临床试验出血定义标准用于心血管临床试验StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.类型类型定义

13、定义0型无出血1型出血无需处理，不需要患者额外寻求医务人员帮助2型任何明显的出血征象（例如，预料之外的出血，包括仅仅由影像学发现的出血），不符合、型出血的标准，但是满足以下至少一条：（）需要非手术的处理；（）导致住院或治疗等级增加；（）需要评估3型3a型3b型3c型明显的出血伴有血红蛋白下降35g/La（排除与出血无关的血红蛋白下降）需要输血的明显出血明显的出血伴有血红蛋白下降超过5g/L（排除与出血无关的血红蛋白下降）心脏压塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮肤和痔疮）需要静脉升压药物颅内出血（不包括微出血或出血转化，包括脊髓内出血）亚类：经由尸检、影像或实验室结果证实眶内出血导致视物模糊4型

14、CABG相关的出血围手术期48h内出现的颅内出血需要再次开胸止血在48h内需要输不少于5个单位的全血或浓缩红细胞b24h内胸腔引流不少于2L如果CABG相关的出血达不到3型的严重程度，则不归类为出血事件5型5a型5b型致命的出血很可能的致命性出血：没有尸检或影像学证据，但临床上高度怀疑确定的致命性出血：明显的出血或尸检或影像学证实出血风险评估是制定出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分治疗决策的重要组成部分HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.举荐接受既定的风险评举荐接受既定的风险评估工具进行预后及出血估工具进行预后及出血风险评估（如风

15、险评估（如GRACE、CRUSADE）（）（IB）2011 ESC UA/NSTEMI指南指南依据依据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血前出血风险制订治疗策略可降低出血NCDR注册探讨中，纳入2004年1月到2008年9月间的1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层发觉：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险StevenPM,etal.JAMA,2010,303(21):2156-2164.出血发生率(%)Column03Column04Column0505101520253035404530.83540.324.323.923.22

16、3.823.322.12117.814.4MCBCB低危，N=475,152(出血风险1%)M=徒手按压，C=血管闭合装置，B=比伐卢定，BC=比伐卢定+血管闭合装置P3%)CRUSADE评分可有效的评估出血风险评分可有效的评估出血风险SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119(14):1873-82.:/crusadebleedingscore.org/index.htmlCRUSADE出血评分计算器出血评分计算器优化防治策略，规避出血风险优化防治策略，规避出血风险可控因素标准化出血定义及合理紧急分层合理药物选择出血后避开过早停药考虑抗

17、血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以削减出血因出血停用抗血小板药物显著增加患者死亡风险标准化出血定义紧急评分，识别高危人群，优化治疗策略平平衡出血与衡出血与缺血缺血，合理选择抗血小板药物，合理选择抗血小板药物随着ACS抗拴力度增加，缺血事务，而出血并发症FerreiroJL,SibbingD,AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.争取实现争取实现临床净获益临床净获益(显著疗效显著疗效+低出血风险低出血风险)COMMIT/CCS-2探讨：探讨：氯吡格雷明显削减中国急性心肌梗死患者氯吡格雷明显削减中国急性心肌梗死患者死亡、心肌再梗死和卒中组成

18、的主要复合终点死亡、心肌再梗死和卒中组成的主要复合终点07142128012345678910氯吡格雷氯吡格雷（N=2121,9.2%）安慰剂安慰剂（N=2310,10.1%）主要复合终点主要复合终点事件事件（%）P=0.002自随机分组开始的时间自随机分组开始的时间（直到（直到 28 天）天）中国急性心肌梗死治疗探讨，双盲、劝慰剂比照的大规模随机多中心临床试验，纳入45852例疑似急性心肌梗死患者，随机分成2组，分别服用劝慰剂和氯吡格雷75mgQD，考查在阿司匹林基础上（162mg/天）联合氯吡格雷是否能进一步降低急性STEMI住院患者的院内死亡率及心血管事务风险主要复合终点：1）死亡，2）

19、死亡、非致命性MI或非致命性脑卒中；平安性终点：1）大出血（致命性或须要输血），2）出血性脑卒中11ChenZM,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.COMMIT/CCS-2探讨：探讨：与劝慰剂相比，氯吡格雷不增加出血风险与劝慰剂相比，氯吡格雷不增加出血风险氯吡格雷氯吡格雷(n=22961)安慰剂安慰剂(n=22891)p值值致命性73(0.32%)74(0.32%)0.92脑部39(0.17%)41(0.18%)非脑部36(0.16%)37(0.16%)非致命性61(0.27%)51(0.22%)0.35脑部16(0.07%)15(0.07%)输血46(0.

20、20%)36(0.16%)任何出血134(0.58%)125(0.55%)0.59ChenZM,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.中国急性心肌梗死治疗探讨，双盲、劝慰剂比照的大规模随机多中心临床试验，纳入45852例疑似急性心肌梗死患者，随机分成2组，分别服用劝慰剂和氯吡格雷75mgQD，考查在阿司匹林基础上（162mg/天）联合氯吡格雷是否能进一步降低急性STEMI住院患者的院内死亡率及心血管事务风险主要复合终点：1）死亡，2）死亡、非致命性MI或非致命性脑卒中；平安性终点：1）大出血（致命性或须要输血），2）出血性脑卒中PLATO探讨中国亚组分析：探讨中

21、国亚组分析：未发觉替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷未发觉替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷替格瑞洛片说明书特征特征替格瑞洛，N=209氯吡格雷，氯吡格雷，N=207风险比风险比(95%CI)发生事件发生事件的患者的患者KM%*/年年发生事件的发生事件的患者患者KM%*/年年心血管死亡/MI（除外无症状MI）/卒中复合终点18（8.6%）8.7%23（11.1%）11.3%0.77（0.421.43）心血管死亡9（4.3%）4.3%12（5.8%）6.4%0.74（0.311.76）MI（除外无症状性MI）9（4.3%）4.4%10（4.8%）5.2%0.89（0.362.19）卒中1（0.5%）0.5%4（

22、1.9%）2.0%0.25（0.032.20）PLATO全人群探讨显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可以显著降低主要疗效终点达16%(p25%、HGB8g/dl的患者不考虑输血（I,C）。对CABG相关出血，可依据严峻程度输血或静脉应用血管活性药物，必要时还可外科手术干预1.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2.StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.小结小结出血是ACS治疗中的一个重要预后指标临床需主动应对ACS抗血小板治疗相关出血标准化出血定义，规范化出血数据管理进行出血紧急分层，识别高危人群，优化药物选择合理选择抗血小板药物，应考虑出血与缺血平衡及在不同种族之间的差异出血发生时依据出血类型，谨慎调整抗血小板治疗策略