3——心电图在急性胸痛中的诊断价值优秀PPT.ppt

《3——心电图在急性胸痛中的诊断价值优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3——心电图在急性胸痛中的诊断价值优秀PPT.ppt（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、重庆医科高校附属第一医院重庆医科高校附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityThe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University黄毕黄毕重庆医科高校附属第一医院重庆医科高校附属第一医院远程心电会诊中心远程心电会诊中心20172017年年4 4月月 STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断 STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMISTEMI心电图心电图表现表现STEMISTEMI心电图心电图早期诊断早期诊断STEMISTEMI心电图心电

2、图鉴别诊断鉴别诊断概概 述述新新“定义定义”强调急性心肌梗死是由于心肌缺血导强调急性心肌梗死是由于心肌缺血导致心肌细胞坏死这一基本内涵，并同时强调了心脏致心肌细胞坏死这一基本内涵，并同时强调了心脏肌钙蛋白肌钙蛋白I I 或或T T（cTnI cTnI 或者或者cTnTcTnT）在心肌梗死诊断）在心肌梗死诊断中的重要价值。中的重要价值。其基本的诊断标准为：检测到心肌坏死的生化标记其基本的诊断标准为：检测到心肌坏死的生化标记物（主要为物（主要为cTncTn）水平上升且至少具备下列条件之）水平上升且至少具备下列条件之一：一：缺血性症状；缺血性症状；新出现的心电图明显新出现的心电图明显ST-TST-T

3、变变更或新出现的左束支传导阻滞（更或新出现的左束支传导阻滞（LBBBLBBB）；）；心电图心电图出现病理性出现病理性Q Q 波；波；影像学检查证明有新的存活心影像学检查证明有新的存活心肌的丢失或新出现的局部室壁运动异样；肌的丢失或新出现的局部室壁运动异样；造影或造影或尸检证明冠脉内血栓形成。尸检证明冠脉内血栓形成。急性心肌梗死新定义急性心肌梗死新定义依据心电图是否出现相邻两个导联依据心电图是否出现相邻两个导联STST段抬高将心段抬高将心肌梗死分为：肌梗死分为：STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）与非）与非STST段抬高型段抬高型心肌梗死（心肌梗死（NSTEMINS

4、TEMI）。）。心肌梗死的临床分型心肌梗死的临床分型 STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMISTEMI心电图心电图表现表现STEMISTEMI心电图心电图早期诊断早期诊断STEMISTEMI心电图心电图鉴别诊断鉴别诊断概概 述述原发于原发于冠状动脉斑块导致冠状动脉斑块导致自发性心肌梗死自发性心肌梗死；继发于继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死缺血的心肌梗死、PCIPCI相关相关及及CABGCABG相关的相关的心心肌梗死肌梗死。从心肌缺血至心肌梗死从心肌缺血至心肌梗死

5、，随着时间的推移在，随着时间的推移在心电图上心电图上可先后出现可先后出现缺血缺血、损伤损伤和和坏死坏死3 3种种类型的类型的心电图图形。心电图图形。STEMISTEMI心电图心电图表现表现 STEMISTEMI早期早期T T波高尖波高尖：T T波双支对称、顶部较尖及基底部变窄似波双支对称、顶部较尖及基底部变窄似帐篷。帐篷。一、缺血型变更一、缺血型变更（一）（一）T T波变更波变更 正常正常T T波波：上升支缓：上升支缓慢，下降支陡直，顶慢，下降支陡直，顶部圆钝，基底部较宽。部圆钝，基底部较宽。无胸无胸痛症痛症状时状时胸痛胸痛发作发作时时V3V2V1V1V2V3T T波双波双支不对支不对称，顶称

6、，顶部圆钝部圆钝,基底部基底部较宽。较宽。T T波双波双支对称、支对称、顶部尖顶部尖及基底及基底部变窄部变窄似帐篷。似帐篷。一、缺血型一、缺血型T T波变更波变更J J波：指波：指J J点上移振幅点上移振幅0.1mV,0.1mV,时限时限20ms,20ms,形成圆顶状或驼峰状的形成圆顶状或驼峰状的心电图波。心电图波。冠状动脉因堵塞或功能性痉挛时冠状动脉因堵塞或功能性痉挛时,心电图可以新出现心电图可以新出现 J J波或原来波或原来存在的存在的 J J波振幅增高或时限延长波振幅增高或时限延长,J,J波出现的导联与心肌缺血的波出现的导联与心肌缺血的部位基本一样，称为缺血性部位基本一样，称为缺血性J

7、J波。波。J J波常伴波常伴STST段抬高，易引起段抬高，易引起2 2相相折返，发生室速、室颤。折返，发生室速、室颤。一、缺血型变更一、缺血型变更（二）缺血性（二）缺血性J J波波该患者压榨性胸痛该患者压榨性胸痛2 2分钟后分钟后缺血性缺血性J J波伴波伴STST段水平型及下斜型段水平型及下斜型抬高抬高。V5V4V31.6mV该患者压榨性胸痛该患者压榨性胸痛4 4分钟后缺血性分钟后缺血性J J波伴波伴STST段段下斜型抬高的幅度接着增加；出现单个及成下斜型抬高的幅度接着增加；出现单个及成对室早。对室早。V3V4V2该患者压榨性胸痛该患者压榨性胸痛6 6分钟后心电图缺血性分钟后心电图缺血性J J

8、波、波、STST段抬高及段抬高及T T波倒置；波倒置；室早、短阵室速。室早、短阵室速。V2V3V5 STEMI STEMI早期损伤型早期损伤型ECGECG表现：面对损伤区的导联表现：面对损伤区的导联J J点抬高：点抬高：4040岁男性，岁男性，V2V2V3 V3 0.2mV0.2mV；4040岁男性，岁男性，V2V2V3 0.25mVV3 0.25mV；女性；女性0.15mV0.15mV；其余常规导联抬；其余常规导联抬高高 0.1mV 0.1mV；V3RV3RV4R 0.05 mV V4R 0.05 mV，4040岁男性岁男性 0.1mV 0.1mV；V7V7V9 V9 0.05 mV0.05

9、 mV；3030岁男性岁男性 0.1mV 0.1mV。二、损伤型变更二、损伤型变更（一）（一）STST段抬高段抬高参照参照2012年心肌梗死全球统确定义及年心肌梗死全球统确定义及2016年中国心肌梗死举荐标准的标准年中国心肌梗死举荐标准的标准（二）损伤型（二）损伤型STST段抬高与段抬高与R R、T T形成形成巨巨R R波波与室速鉴别：前者与室速鉴别：前者R R波上升支快，下降支与抬高的波上升支快，下降支与抬高的STST段、段、T T波波的双支形成斜线，的双支形成斜线，QRS-ST-T QRS-ST-T波群波群顶部形成尖峰、边直及基底顶部形成尖峰、边直及基底部宽的巨部宽的巨R R波。后者波。后

10、者R R波上升支慢，可以看清波上升支慢，可以看清T T波。波。V5V1IaVL（三）损伤型（三）损伤型STST段抬高形成墓碑样改变段抬高形成墓碑样改变V4V3墓碑样墓碑样变更：变更：R R波的波的下降支下降支与抬高与抬高STST段形段形成穹窿成穹窿顶，顶，R R波的升波的升支与支与T T波降支波降支平行似平行似墓碑。墓碑。损伤型损伤型STST段抬高段抬高形成形成墓碑样墓碑样改变改变IIIIIAVF STEMI ECG STEMI ECG表现为面对坏死区的导联出现表现为面对坏死区的导联出现“坏死型坏死型Q Q波波”（病理性（病理性Q Q波）：即波）：即Q Q波增波增宽时限宽时限0.03s0.03

11、s、振幅、振幅0.1mV0.1mV；或呈；或呈QSQS型或新出现型或新出现q q波或波或R R波变矮小。波变矮小。三、坏死型变更三、坏死型变更参照参照2012年心肌梗死全球统确定义及年心肌梗死全球统确定义及2016年年中国心肌梗死举荐标准的标准中国心肌梗死举荐标准的标准STEMISTEMI心肌梗死典型心电图表现心肌梗死典型心电图表现3 3点：点：1.T1.T波改变；波改变；2.ST2.ST段抬高；段抬高；3.3.坏死性坏死性Q Q波。波。IIIIIAVF时间是心肌，时间是生命。时间是心肌，时间是生命。STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMISTEMI心电图心电图表现表现STEMISTEMI

12、心电图心电图早期诊断早期诊断STEMISTEMI心电图心电图鉴别诊断鉴别诊断概概 述述术前检查正常心电图术后胸痛发作时：超急性心梗 重视图 形对比STEMISTEMI心电图心电图早期诊断早期诊断当当、aVFaVF的的STST段损伤性段损伤性抬高合并，抬高合并，V1STV1ST段抬段抬高，而高，而V2STV2ST段压段压低时呈跳低时呈跳动现象，动现象，提示右室提示右室梗死。梗死。重视下壁心肌梗死重视下壁心肌梗死IIAVFIIIV1V2V3V1IIIIIAVFV6RV5RV4RV3RV2V3急性下壁、右心室梗死急性下壁、右心室梗死下壁心梗合并下壁心梗合并正后壁心梗特点正后壁心梗特点STEMISTE

13、MI心电图早期诊断心电图早期诊断重视下壁心肌梗死重视下壁心肌梗死当当、aVFaVF的的损伤合并损伤合并V V1-1-V V3 3STST段压低，提示正段压低，提示正后壁心肌梗死后壁心肌梗死。V1V2IIIIIAVFV7V8V9IIAVFV1V2V3V6V7V8V9当当、aVFaVF的的STST段抬高，合并段抬高，合并V V1-1-V V3 3STST段压段压低，急性下壁合并正后壁心肌梗死。低，急性下壁合并正后壁心肌梗死。下壁心梗易合并缓慢性心律失常下壁心梗易合并缓慢性心律失常IIIIIAVF亚急性下壁心梗合并二度亚急性下壁心梗合并二度型房室阻滞型房室阻滞aVRV1左主干病变左主干病变6+26+

14、2现象：现象：至少至少6 6个导联个导联STST段压低；段压低；aVRaVR及及V1V1导联导联STST段抬高。段抬高。患者易发生致命性左室功能不全患者易发生致命性左室功能不全和恶性室性心律失常的紧急性，和恶性室性心律失常的紧急性，患者的预后差及死亡率高。患者的预后差及死亡率高。STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMISTEMI心电图心电图表现表现STEMISTEMI心电图心电图早期诊断早期诊断STEMISTEMI心电图心电图鉴别诊断鉴别诊断概概 述述T T波高尖：与高血钾鉴别。波高尖：与高血钾鉴别。STST段抬高：与急性心包炎、变异型心绞痛、段抬高：与急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极波

15、、病毒性心肌炎、急性肺栓早期复极波、病毒性心肌炎、急性肺栓塞等鉴别。塞等鉴别。鉴别：依据病史、典型鉴别：依据病史、典型ST-TST-T演化过程、异演化过程、异样样Q Q波、心肌坏死生化标记物及冠状动波、心肌坏死生化标记物及冠状动脉造影予以鉴别。脉造影予以鉴别。STEMISTEMI心电图早期心电图早期鉴别诊断鉴别诊断急性心包炎急性心包炎心电图特点：窦性心动过速心电图特点：窦性心动过速；除除AVRAVR导联导联STST段压低段压低，余导联弓背向下抬高。，余导联弓背向下抬高。AVR心率慢时心率慢时5454次次/分分心率快时心率快时7777次次/分分与早复极的鉴别：后者心率慢时与早复极的鉴别：后者心率

16、慢时STST段弓背向下段弓背向下抬超群显，心率快时回到基线。抬超群显，心率快时回到基线。变异型心绞痛：一过性变异型心绞痛：一过性STST段抬高，持续数分钟段抬高，持续数分钟19:10:4119:10:41无胸痛症状时无胸痛症状时19:12:2419:12:24胸痛起先发作时胸痛起先发作时19:13:0319:13:03胸痛时胸痛时19:13:2619:13:26胸痛时胸痛时19:13:4419:13:44胸痛减轻时胸痛减轻时19:14:0319:14:03胸痛缓解时胸痛缓解时远程实时心电监测远程实时心电监测，设有报警阈值心电图表现；高侧壁ST段抬高呈巨R波远程实时心电图诊断：ST-T变更（高侧壁急性损伤性ST段变更，其余多数导联压低），结合病史（男性，16岁，上感后胸闷、胸痛、心累），疑为重度心肌炎。aVLI结结 语语 STEMI STEMI心电图早期诊断重视心电图前后对心电图早期诊断重视心电图前后对比；比；STEMI STEMI特征性的心电图表现要牢记；特征性的心电图表现要牢记；急性下壁心肌梗死要留意急性下壁心肌梗死要留意V1V1V3V3导联导联STST段段变更，要有预见性；变更，要有预见性；警惕左主干病变（警惕左主干病变（6+26+2现象）。现象）。感谢倾听！感谢倾听！感谢倾听！感谢倾听！