5-白血病诊断治疗进展课稿优秀PPT.ppt

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1、白血病诊断治疗进展 血液免疫科 苏伟苏伟n n概念n n白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病阻滞发生在较早阶段，慢性白血病阻滞发生在较晚阶段。依据白血病细胞的系列又分为急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性髓系白血病（CML）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）。n n临床表现n n1、起病：AL（AML/ALL）、CL（CML/CLL）。n n2、发热和感染：部位，菌群特点（致病菌、条件致病菌和霉菌）。n n3、出血：多与血小板削减有关，少数因DIC而发生。n n4、贫血：5 5、各组织器

2、官浸润的表现：、各组织器官浸润的表现：淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大骨骼及关节骨骼及关节神经系统神经系统其他：牙龈、皮肤（皮疹或皮下结节）、睾丸、心肺、其他：牙龈、皮肤（皮疹或皮下结节）、睾丸、心肺、消化道等。消化道等。n n临床分类1 1、按病程缓急和细胞分化程度分：、按病程缓急和细胞分化程度分：AL/CLAL/CL。2 2、按细胞形态和生化特征分：、按细胞形态和生化特征分：AMLAML、ALLALL、CMLCML、CLLCLL。n n诊断标准1 1、法美英协作组诊断标准（、法美英协作组诊断标准（FABFAB标准）标准）2 2、世界卫生组织诊断标准（、世界卫生组织诊断标准（WHOWHO标准

3、）标准）骨髓形态学分类骨髓形态学分类原始细胞原始细胞30%原、幼红细胞原、幼红细胞50%ANC原、幼红细胞原、幼红细胞50%ANC原始细胞原始细胞30%原始细胞原始细胞30%原始细胞原始细胞30%NECNECNECNECAML-M6AML,M0-5,M7MDSANC:全部骨髓有核细胞；NEC:非红系骨髓有核细胞急性髓系白血病诊断步骤急性髓系白血病诊断步骤（FAB）n n世界卫生组织诊断标准（世界卫生组织诊断标准（WHOWHO标准）标准）n n1 1、血或骨髓原始粒（或单核）细胞、血或骨髓原始粒（或单核）细胞20%20%，可诊断为，可诊断为AMLAML。n n2 2、当患者被证明有克隆性细胞遗传

4、学异样、当患者被证明有克隆性细胞遗传学异样t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(q13;q22)inv(16)(q13;q22)或或t(16;16)(q13;q22)t(16;16)(q13;q22)以以及及t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞时，即使原始细胞20%25%25%时诊断急性淋巴细胞白血时诊断急性淋巴细胞白血病（病（ALLALL）。）。n nMIC诊断分型n n1、细胞形态学（M）n n2、细胞免疫学（I）n n3、细胞遗传学（C）n n 将上述三方面相结合的分型方法，即 MIC 分型，对于

5、鉴别诊断、推断预后、整体治疗的设计与评估有重要意义，尤其是细胞免疫学、细胞遗传学越来越多的被人类发觉和相识并应用于临床n n治疗治疗n n一、急性白血病一、急性白血病n n（一）、化学治疗：化疗是白血病最主要和常（一）、化学治疗：化疗是白血病最主要和常用的治疗方法，急性白血病现代化疗分两个阶用的治疗方法，急性白血病现代化疗分两个阶段。段。n n第一阶段：诱导缓解治疗，目的是快速、大量第一阶段：诱导缓解治疗，目的是快速、大量削减体内白血病细胞负荷，复原正常造血，使削减体内白血病细胞负荷，复原正常造血，使之达到缓解。（之达到缓解。（AML与与ALL区分）区分）n n其次阶段：缓解后治疗，经诱导治疗

6、刚获缓解其次阶段：缓解后治疗，经诱导治疗刚获缓解的患者体内残存的白血病细胞仍高达的患者体内残存的白血病细胞仍高达108-10，若不赐予进一步治疗绝大多数患者难免复发。若不赐予进一步治疗绝大多数患者难免复发。因此缓解后治疗也特殊重要，包括巩固强化治因此缓解后治疗也特殊重要，包括巩固强化治疗、维持治疗和疗、维持治疗和CNSL防治等，目的是歼灭体内防治等，目的是歼灭体内残存的白血病细胞，阻挡耐药细胞群的发生，残存的白血病细胞，阻挡耐药细胞群的发生，以预防复发，延长生存。（以预防复发，延长生存。（AML与与ALL区分）区分）（二）、支持疗法（二）、支持疗法（二）、支持疗法（二）、支持疗法1 1、感染的

7、防治：、感染的防治：口腔、鼻腔、皮肤、消化道、肛门口腔、鼻腔、皮肤、消化道、肛门的清洁和消毒。的清洁和消毒。感染时抗菌素的用药特点以及病源感染时抗菌素的用药特点以及病源学检测。学检测。G-CSFG-CSF、静丙球蛋白等药物的应用。、静丙球蛋白等药物的应用。2 2、出血的防治、出血的防治3 3、贫血的治疗、贫血的治疗4 4、尿酸肾病的防治、尿酸肾病的防治（三）、造血干细胞移植：（三）、造血干细胞移植：（三）、造血干细胞移植：（三）、造血干细胞移植：异体、自体、清髓、非清髓。异体、自体、清髓、非清髓。（四）、中医药治疗（四）、中医药治疗（四）、中医药治疗（四）、中医药治疗1 1、增敏，扶正、增敏，

8、扶正2 2、解毒、解毒3 3、逆转耐药、逆转耐药n n二、慢性白血病二、慢性白血病（一）、慢性髓性白血病（CML）1 1、慢性期治疗、慢性期治疗1 1）化疗：）化疗：单药单药化疗化疗：羟基尿、白消安、靛玉红。：羟基尿、白消安、靛玉红。联合联合化疗：化疗：白消安白消安+6-MP+6-MP（6-6-巯基嘌呤）巯基嘌呤）/6-TG/6-TG（6-6-硫硫鸟嘌呤）、羟基尿鸟嘌呤）、羟基尿+6-MP/6-TG+6-MP/6-TG、Arc+6-TG+L-ASPArc+6-TG+L-ASP、VCR+CTX+Arc+PredVCR+CTX+Arc+Pred等等。等等。2 2）脾切除术）脾切除术3 3）干扰素：

9、单药、联合）干扰素：单药、联合化疗化疗药。药。4 4）造血干细胞移植：异体、自体、清髓、非清髓。5 5）靶向治疗：）靶向治疗：反义寡聚核苷酸，靶向治疗反义寡聚核苷酸，靶向治疗BCR/ABLBCR/ABL能能够削减够削减BCR/ABLBCR/ABL的转录并降低体外的转录并降低体外CMLCML细胞的生长，动细胞的生长，动物试验可延迟白血病的发生。物试验可延迟白血病的发生。酪氨酸激酶抑制剂。酪氨酸激酶抑制剂。6 6）中医药治疗）中医药治疗增敏，扶正增敏，扶正解毒解毒逆转耐药逆转耐药2 2、加速期及急变期的治疗、加速期及急变期的治疗（一）、慢性淋巴细胞白血病（一）、慢性淋巴细胞白血病（CMLCML）1

10、 1、治疗指征：、治疗指征：1 1）、有骨髓衰竭（贫血和）、有骨髓衰竭（贫血和/或血小板削减）的新发病例或血小板削减）的新发病例2 2）、有全身症状者（发热、盗汗、有全身症状者（发热、盗汗/体重减轻体重减轻10%)10%)和和/或或外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞250109/L250109/L，淋巴结肿大和，淋巴结肿大和/或巨脾。或巨脾。3 3）、病情进展，从）、病情进展，从A A期进展到期进展到B B或或C C期，或从期，或从B B期进展期进展到到C C期。期。4 4）、有自身免疫性贫血或对皮质激素无效的血小板削）、有自身免疫性贫血或对皮质激素无效的血小板削减。减。5 5）、淋巴细胞倍增时间）

11、、淋巴细胞倍增时间66个月。个月。6 6）、发生）、发生PLLPLL或或RichterRichter转化者。转化者。2 2、治疗方案、治疗方案1 1）、单一药物：瘤可宁、）、单一药物：瘤可宁、CTXCTX。2 2）、联合化疗：主要用于高危）、联合化疗：主要用于高危CLLCLL患者，患者，COPCOP方案方案（CTX+VCR+PCTX+VCR+P）/CHOP/CHOP方案（阿霉素方案（阿霉素+COP+COP）。）。3 3）、核苷类似物：氟糖胞苷单磷酸盐是目前对）、核苷类似物：氟糖胞苷单磷酸盐是目前对CLLCLL最最有效的药物，主要用于难治病例。有效的药物，主要用于难治病例。4 4）、放射疗法：疗

12、效并不优于常规化疗，副作用大目）、放射疗法：疗效并不优于常规化疗，副作用大目前仅限于姑息性治疗，如巨脾致难过或脾亢，且对化前仅限于姑息性治疗，如巨脾致难过或脾亢，且对化疗无效或不适宜行脾切除术者。疗无效或不适宜行脾切除术者。5 5）、造血干细胞移植：对年龄较小的高危患者可行异）、造血干细胞移植：对年龄较小的高危患者可行异体移植。体移植。n n诊断治疗的探讨趋势诊断治疗的探讨趋势n n 精确诊断与规范化治疗、分子靶向药物精确诊断与规范化治疗、分子靶向药物与特性化治疗、造血干细胞移植体系的优化，与特性化治疗、造血干细胞移植体系的优化，是进一步提高白血病疗效的关键，也是目前是进一步提高白血病疗效的关

13、键，也是目前白血病探讨最核心的前沿。白血病探讨最核心的前沿。n n一、新诊断方法及其应用：以细胞形态学（一、新诊断方法及其应用：以细胞形态学（M）为基础，结合细胞免疫学（）为基础，结合细胞免疫学（I）、细胞遗）、细胞遗传学（传学（C）、分子遗传学（）、分子遗传学（M）检查形成的）检查形成的MICM体系能对白血病进行精确诊断和紧急体系能对白血病进行精确诊断和紧急分层，并可通过生物芯片等新技术进一步细分层，并可通过生物芯片等新技术进一步细化。使得以下几方面更加精确和规范化。使得以下几方面更加精确和规范n n1、对预后的评估。、对预后的评估。n n2、治疗策略的优化和选择。、治疗策略的优化和选择。n

14、 n3、疗效检测和治疗方案调整（微小残留病变、疗效检测和治疗方案调整（微小残留病变检测）。检测）。二、分子靶向药物治疗为代表的新治疗方法开发：二、分子靶向药物治疗为代表的新治疗方法开发：二、分子靶向药物治疗为代表的新治疗方法开发：二、分子靶向药物治疗为代表的新治疗方法开发：（一）针对特异性致病基因的新靶向药物结合转化医（一）针对特异性致病基因的新靶向药物结合转化医（一）针对特异性致病基因的新靶向药物结合转化医（一）针对特异性致病基因的新靶向药物结合转化医学会形成针对恶性血液病新的治疗体系从而变更其学会形成针对恶性血液病新的治疗体系从而变更其学会形成针对恶性血液病新的治疗体系从而变更其学会形成针

15、对恶性血液病新的治疗体系从而变更其预后。预后。预后。预后。1 1、反义寡聚核苷酸：可以与、反义寡聚核苷酸：可以与、反义寡聚核苷酸：可以与、反义寡聚核苷酸：可以与HTERTHTERT基因结合，有效基因结合，有效基因结合，有效基因结合，有效地抑制端粒酶的表达，从而抑制肿瘤细胞的生长或地抑制端粒酶的表达，从而抑制肿瘤细胞的生长或地抑制端粒酶的表达，从而抑制肿瘤细胞的生长或地抑制端粒酶的表达，从而抑制肿瘤细胞的生长或诱导肿瘤细胞的调亡。诱导肿瘤细胞的调亡。诱导肿瘤细胞的调亡。诱导肿瘤细胞的调亡。2 2、酪氨酸激酶抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂 ：目前发觉的蛋白酪氨酸激酶中

16、：目前发觉的蛋白酪氨酸激酶中：目前发觉的蛋白酪氨酸激酶中：目前发觉的蛋白酪氨酸激酶中多数是属于致癌多数是属于致癌多数是属于致癌多数是属于致癌RNARNA病毒的癌基因产物，在细胞生病毒的癌基因产物，在细胞生病毒的癌基因产物，在细胞生病毒的癌基因产物，在细胞生长、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制长、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制长、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制长、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制剂主要通过抑制剂主要通过抑制剂主要通过抑制剂主要通过抑制BCR-ABLBCR-ABL融合蛋白，抑制白血病细融合蛋白，抑制白血病细融合蛋白，抑制白血病细融合蛋白，抑制白血

17、病细胞生长、增殖，从而发挥抗白血病作用。胞生长、增殖，从而发挥抗白血病作用。胞生长、增殖，从而发挥抗白血病作用。胞生长、增殖，从而发挥抗白血病作用。3 3、利妥昔单抗、利妥昔单抗、利妥昔单抗、利妥昔单抗 （抗（抗（抗（抗CD20CD20）：该抗体与纵贯细胞膜的）：该抗体与纵贯细胞膜的）：该抗体与纵贯细胞膜的）：该抗体与纵贯细胞膜的CD20CD20抗原特异性结合。此抗原位于前抗原特异性结合。此抗原位于前抗原特异性结合。此抗原位于前抗原特异性结合。此抗原位于前B B和成熟和成熟和成熟和成熟B B淋巴淋巴淋巴淋巴细胞，但在造血干细胞，后细胞，但在造血干细胞，后细胞，但在造血干细胞，后细胞，但在造血干

18、细胞，后B B细胞，正常血浆细胞，细胞，正常血浆细胞，细胞，正常血浆细胞，细胞，正常血浆细胞，或其他正常组织中不存在。利妥昔单抗与或其他正常组织中不存在。利妥昔单抗与或其他正常组织中不存在。利妥昔单抗与或其他正常组织中不存在。利妥昔单抗与B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞上的上的上的上的CD20CD20结合，并引发结合，并引发结合，并引发结合，并引发B B细胞溶解的免疫反应，从细胞溶解的免疫反应，从细胞溶解的免疫反应，从细胞溶解的免疫反应，从而达到抗肿瘤效应。而达到抗肿瘤效应。而达到抗肿瘤效应。而达到抗肿瘤效应。4 4、蛋白酶体抑制剂：例如硼替佐米、蛋白酶体抑制剂：例如硼替佐米 ，能选择性

19、地抑制一些特，能选择性地抑制一些特定蛋白的降解，使得细胞周期不能有序地进行，细胞周期停定蛋白的降解，使得细胞周期不能有序地进行，细胞周期停止于止于G2/MG2/M期，最终导致期，最终导致ADP-ADP-核糖聚合酶（核糖聚合酶（poly-ADP-ribose poly-ADP-ribose polymerasepolymerase）降解、核的固缩、细胞凋亡。）降解、核的固缩、细胞凋亡。5 5、沙利度胺：沙利度胺作用机制推想有免疫抑制、免疫调整作、沙利度胺：沙利度胺作用机制推想有免疫抑制、免疫调整作用，通过稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生抗炎用，通过稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生

20、抗炎作用。作用。骨髓瘤细胞依靠骨髓瘤细胞依靠IL-6IL-6的自分泌和旁分泌而生长，高的自分泌和旁分泌而生长，高TNF-TNF-可刺激巨噬细胞、中性粒细胞、可刺激巨噬细胞、中性粒细胞、T T细胞和血管内皮细胞细胞和血管内皮细胞分泌分泌IL-6IL-6。反应停能降解。反应停能降解TNF-mRNATNF-mRNA从而抑制从而抑制TNF-TNF-的合成，的合成，进而削减进而削减IL-6IL-6的产生，可以起到抑制这些肿瘤生长的作用。的产生，可以起到抑制这些肿瘤生长的作用。（二）结合靶向药物靶点开展动态治疗检测，使恶性血液病治（二）结合靶向药物靶点开展动态治疗检测，使恶性血液病治疗特性化、具体化，最终实现患者治疗效果最优。疗特性化、具体化，最终实现患者治疗效果最优。n n三、重视造血干细胞移植的体系建设三、重视造血干细胞移植的体系建设n n1 1、移植合并症的预警预料体系、移植合并症的预警预料体系n n2 2、血液恶性肿瘤复发防治等新技术在临床中的探讨、血液恶性肿瘤复发防治等新技术在临床中的探讨和应用和应用n n上述内容的探讨和应用将使得传统单一模式的造血上述内容的探讨和应用将使得传统单一模式的造血干细胞移植渐渐发展为多元化的移植体系工程。干细胞移植渐渐发展为多元化的移植体系工程。