《体温单的书写要求》PPT课件.ppt

《《体温单的书写要求》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《体温单的书写要求》PPT课件.ppt（18页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、体温单的书写规范体温单的书写规范 用用笔笔：红红、蓝蓝签签字字笔笔。除除手手术术后后日日期期、40横横线线以以上上内内容容、降降温温处处理理以以后后的的体体温温记记录录、皮皮试试阳阳性性、脉脉搏搏、心心率率及及其其连连线线用用红笔以外，其余均用蓝色签字笔。红笔以外，其余均用蓝色签字笔。书写要求 楣栏及日期书写楣栏及日期书写 1.转科：科室：外一科转科：科室：外一科 ICU，床位：，床位：15 162.入入院院日日期期要要写写年年-月月-日日，每每页页第第一一日日填填写写格格式式为为年年-月月-日日（如如2008-1-18）。其其余余6天天只只填填写写日日期期；如如遇遇新新的月份，应写月的月份，

2、应写月-日；遇新的年度应填写年日；遇新的年度应填写年-月月-日。日。3.用用红红笔笔填填写写手手术术日日期期或或分分娩娩日日期期，手手术术或或分分娩娩当当天天写写0。次次日日开开始始记记数数，连连续续写写10天天；如如遇遇第第二二次次手手术术，则则停停写写第第一一次次手手术术日日期期，改改写写为为-0。如如遇遇当当天天做做了了1次次以以上上手手术术，在在“0”后后加加手手术术次次数数，用用罗罗马马数数字字表表示，例如：示，例如：0-4.时间：体温单绘制时间一般时间：体温单绘制时间一般4小时为小时为 一间隔，如：一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。，上下午隔开。5.年年龄龄：成成人人以以“岁岁

3、”表表示示；儿儿童童若若年年龄龄小小于于1岁岁记记录录为为*12（如如3个个月月记记录录为为312），大大于于1岁岁的的记记录录，如如1岁岁5个个月月记记录录为为1 512；新新生生儿儿小小于于24小小时时以以小小时时为为单单位位，大大于于24小小时时以以天为单位。天为单位。楣栏及日期书写楣栏及日期书写40横线以上的内容填写横线以上的内容填写 1.在相应时间内，纵向顶格用红笔填写入在相应时间内，纵向顶格用红笔填写入 院、出院、手术、分娩、转入、死亡，院、出院、手术、分娩、转入、死亡，除除手手术术不不写写时时间间外外，其其余余均均应应写写出出相相应应时时间间，要要求求具具体到分钟，转入时间由转入

4、病区书写。体到分钟，转入时间由转入病区书写。2.如如果果患患者者入入院院直直接接进进入入手手术术室室，“入入院院”与与“手手术术”在在体体温温单单上上的的表表示示式式举举例例如如下下：入入院院手手术术-九九时时三三十十分分（纵向填写）。（纵向填写）。3.分分娩娩双双胎胎或或多多胎胎，体体温温单单上上并并列列注注明明分分娩娩时时间间，如如分娩双胎，分娩双胎，在相应时间段内记录：分娩在相应时间段内记录：分娩-九时三十分，九时三十分，在下一时间段内记录：分娩在下一时间段内记录：分娩-九时三十五分。九时三十五分。体温绘制体温绘制 1.体体温温用用蓝蓝笔笔绘绘制制，腋腋温温蓝蓝叉叉（X），肛肛温温蓝蓝圈

5、圈（O），口温），口温蓝点（蓝点（）。）。2.每每小小格格=0.2，相相邻邻两两次次体体温温用用蓝蓝笔笔相相连连,若若体体温温在在粗粗线上不必连线。线上不必连线。3.高高热热降降温温：30分分钟钟后后测测体体温温并并以以红红圆圆圈圈记记录录在在同同一一纵纵格格，以以红红虚虚线线与与降降温温前前的的体体温温相相连连，用用蓝蓝笔笔在在35以以下下记记录录其其物物理理降降温温措措施施（温温箱箱保保暖暖同同样样记记录录），下下次次体体温温与与降降温温前前的的体体温温相相连连，如如高高热热经经多多次次降降温温措措施施后后仍仍持持续续不不降降，受受体体温温记记录录空空间间的的限限制制，须须将将体体温温变变

6、化化及处理情况记录在护理记录单上。及处理情况记录在护理记录单上。体温绘制体温绘制4.如如果果在在两两个个时时间间段段之之间间病病人人发发热热，所所测测体体温温记记录录在在两两个个时时间间段段的的纵纵格格线线上上，腋腋温温用用X表表示示，降降温温体体温温以以红红圈圈记记录录在在同同一一纵纵格格线线，以以红红虚虚线线与与降温前的体温相连。降温前的体温相连。5.使使用用温温箱箱保保暖暖、降降温温毯毯、降降温温机机应应在在35以以下下用蓝笔填写，格式同使用用蓝笔填写，格式同使用“呼吸机呼吸机”记录字样。记录字样。6.体温低于体温低于35，则在，则在35线以下用蓝笔填写线以下用蓝笔填写“体体温不升温不升

7、”，前后体温不连线，（新生儿按实际所，前后体温不连线，（新生儿按实际所测得的体温填写）。测得的体温填写）。7.温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温（每隔温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温（每隔4小小时填写一次）。时填写一次）。8.采用采用“人工低温人工低温”的病人，体温单上记录实际所的病人，体温单上记录实际所测得的体温，而不是写测得的体温，而不是写“体温不升体温不升”。体温绘制体温绘制9.如如同同时时采采用用多多种种降降温温方方式式，体体温温单单上上只只记记录录其其中中一一种种物物理理降降温方式，其它的方法在护理记录单上做详细记录。温方式，其它的方法在护理记录单上做详细记录。10.患患者者如如外

8、外出出拒拒测测或或因因外外出出进进行行诊诊疗疗活活动动以以及及请请假假而而未未测测体体温温，在在34-35之之间间用用蓝蓝笔笔写写“拒拒测测”、“请请假假”、“外外出出”，前前后后两两次次体体温温断断开开不不连连；患患者者请请假假离离院院，要要履履行行相相应应的的请请假假手手续续，护护士士方方可可在在体体温温单单上上注注明明“请请假假”，患患者者未未经经批批准准，私私自自外外出出，应应在在相相应应时时间间栏栏内内写写明明“外外出出”，护护理理记记录录单单上上记记录录离离院院及及返返院院时时间间，病病人人请请假假或或外外出出，在在其其返返院院回回病病房房时时立立即即补补测测体体温温、脉脉搏搏、呼

9、呼吸吸并并记记录录在在体体温温单单上上，其其前前后后体温、脉搏不相连。体温、脉搏不相连。体温绘制体温绘制11.家家庭庭病病床床患患者者在在护护理理记记录录单单上上注注明明转转家家庭庭病病床床及及由由家家庭庭病病床床转转回回医医院院的的时时间间，体体温温单单上上患患者者住住家家庭庭病病床床期期间间无无生生命命记记录录，患患者者回回院院后后开开始始记记录录，体体温温、脉脉搏连续记录三次。搏连续记录三次。体温绘制体温绘制 脉搏绘制脉搏绘制 1.脉搏脉搏-实心红圈，心率实心红圈，心率-空心红圈。空心红圈。2.每小格每小格=4次。次。3.相相邻邻两两次次脉脉搏搏之之间间用用红红线线相相连连（外外出出、拒

10、拒测测、请请假假不连线），若脉搏在粗线上则不必相连。不连线），若脉搏在粗线上则不必相连。4.脉脉搏搏与与体体温温重重叠叠时时，在在蓝蓝叉叉外外用用红红圈圈表表示示；肛肛温温与与脉脉搏搏重重叠叠时时，在在蓝蓝圆圆圈圈内内画画红红圆圆点点表表示示；口口温温与与脉脉搏搏重叠时，在蓝圆点外画圆圈表示。重叠时，在蓝圆点外画圆圈表示。5.脉脉搏搏短短绌绌：脉脉搏搏短短绌绌患患者者测测脉脉搏搏的的同同时时必必须须测测心心率率，脉脉搏搏-实实心心红红圈圈、心心率率-空空心心红红圈圈，两两者者之之间间头头尾尾用用红线相连。红线相连。呼吸绘制呼吸绘制1.呼呼吸吸不不作作为为常常规规测测试试，特特殊殊需需要要时时按

11、按医医嘱嘱或或根根据病情需要用蓝笔记录。据病情需要用蓝笔记录。2.呼呼吸吸用用阿阿拉拉伯伯数数字字表表示示，用用蓝蓝笔笔在在呼呼吸吸栏栏相相应应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。3.人人工工辅辅助助呼呼吸吸的的病病人人用用蓝蓝笔笔在在35横横线线以以下下相相应应时时间间内内纵纵格格填填写写“辅辅助助呼呼吸吸”或或“停停辅辅助助呼呼吸吸”下栏内容的填写下栏内容的填写 1.大大便便：每每24小小时时记记录录一一次次（前前一一天天14：00-当当天天14：00）1/E-灌肠后排便一次，灌肠后排便一次，0/E-灌肠后无排便。灌肠后无排便。11/E-

12、灌肠前有一次大便，灌肠后又排便一次。灌肠前有一次大便，灌肠后又排便一次。*-大便失禁或假肛大便失禁或假肛*/E-清洁灌肠后大便多次清洁灌肠后大便多次昏昏迷迷且且无无陪陪人人的的患患者者，首首日日大大便便无无法法评评估估者者在在体体温单上用温单上用“”表示。表示。下栏内容的填写下栏内容的填写 2.尿尿量量：按按护护理理常常规规或或医医嘱嘱分分次次记记录录护护理理记记录录单单，每每24小小时时统统计计一一次次总总量量，填填入入体体温温单单的的排排出出量量之之尿尿量量栏栏内内。如如为为导导尿尿，尿尿量量则则以以“ml/c”记记录录之之，小便失禁时用小便失禁时用“*”表示。表示。3.总总出出入入量量：

13、用用阿阿拉拉伯伯数数字字表表示示，遵遵医医嘱嘱或或护护理理常常规规记记录录，总总出出入入量量应应当当记记录录24小小时时出出入入量量，如如首首次次统统计计不不足足24小小时时应应按按实实际际时时数数并并要要注注明明时时数数，如如2100（18小小时时），下下夜夜零零点点之之后后入入院院的的病病人人，从从入入院院时时间间到到7：00时时的的出出入入量量在在护护理理记记录录单单，不需要在体温单上记录。不需要在体温单上记录。下栏内容的填写下栏内容的填写4.血血压压、体体重重：按按医医嘱嘱、护护理理常常规规或或病病情情测测量量并并记记录录，每每周周至至少少一一次次。入入院院或或住住院院期期间间因因病病

14、情情不不能能测测量量体体重重时时，分分别别用用“平平车车”“轮轮椅椅”“卧卧床床”或或“制制动动”表表示示。入入院院当当天天应应有有血血压压、体体重重记记录录，每每天天测测量量血血压压两两次次以以内内的的，记记录录于于体体温温单单上上，两两次次以以上上记记录录于于护护理理记记录单上，不须再记录于体温单上录单上，不须再记录于体温单上5.皮皮试试：皮皮试试结结果果填填写写在在当当天天相相应应栏栏内内，阴阴性性时时用用蓝蓝笔笔，阳阳性性时时用用红红笔笔填填“+”，如如为为普普鲁鲁卡卡因因皮皮试试（+），并并在在体体温温单单背背面面、医医嘱嘱单单、护护理理记记录录、病病人人一一览览表表、门门诊诊病病历

15、历及及床床头头卡卡记记录录，并并在在床床头头挂挂醒醒目目标标志志牌牌。如如同同时时多多种种皮皮试试时时，可可填填写写在在相相邻邻的的空空格格内内，并并填填上上皮皮试日期试日期。T、P、R、BP测量常规测量常规1.新新入入院院病病人人，入入院院当当天天常常规规测测体体温温三三次次，正正常常者者，以以后后每每日日测测一一次次。体体温温37.538.9者者，每每日日测测四四次次（610 AM 2PM10PM），体体温温39及及危危重重病病人人每每四四小小时时测测一一次次，体体温温恢恢复复正正常常三三天天后后每每日日测测一一次。次。2.手手术术病病人人，开开出出手手术术医医嘱嘱当当天天2PM，10PM

16、，及及次次日日6AM各各测测一一次次T，P，R，术术日日术术前前测测血血压压，14岁岁以以下下测测体体重重，术术后后回回室室测测P，R，BP，局局麻麻病病人人测测一一次次，全全麻麻病病人人每每30分分钟钟测测一一次次至至清清醒醒和和血血压压平平稳稳为为止止，其其他他麻麻醉醉q1hx3或或平平稳稳或或遵遵医医嘱嘱，术术后后连连续续三三天天测测T，P，R，每日四次。，每日四次。岁岁以以下下儿儿童童免免测测P，R，BP，7岁岁以以上上测测P，14岁岁以以上上测测BP（特特殊殊情情况况除除外外），新新生生儿儿每每周周测测体体重重2次，每周更换体温单时需增加年龄次，每周更换体温单时需增加年龄7天。天。4.转转科科病病人人，接接收收科科室室应应常常规规做做“四四查查”（、）并并记记录录于于体体温温单单上上，如如果果体体温温单单填填写写“转转入入”的的时时间间段段内内有有监监测测数数字字填填写写，应应将将“四查四查”的数据记录于护理记录。的数据记录于护理记录。T、P、R、BP测量常规测量常规感谢您的聆听感谢您的聆听