救助申请表(共4页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上附件3：河北省“职工互助一日捐”活动救助金审批表编制单位： 年 月 日姓名性别女身份证号户口类型非农业电子档案编号困难类别捐款凭证编号家庭住址联系电话就业状况单位性质事业单位所属行业医疗服务工作单位月收入2000家庭成员姓名关系身份证号学校（单位）健康状况月收入夫妻1无良好女儿1实验幼儿园良好 家庭年总收入（元）24000年内得到其它救助情况无申请救助原因我于2016年1月中旬在北京大学人民医院住院确诊为 病，家庭收入微薄经济负担重，故申请救助。申请金额大写： 小写：申请人签名基层工会审核意见经办人签字 工会主席签字 年 月 日 （盖章）专心-专注-专业县级工会审核意见业务部门签字 工会主席签字 年 月 日 （盖章）设区市级工会审核意见业务部门签字 工会主席签字 年 月 日 （盖章）省级工会审核意见业务部门签字 工会主席签字 年 月 日 （盖章）领取救助金额大写 小写被救助人签名填表说明：1、申请人填写此表，须附本人及家庭成员身份证、捐款证明凭证的复印件；2、说明申请救助原因时，申请人必须符合“救助困难职工一日捐”管理办法规定的救助对象条件，并提供相应的证明材料，如个人申请、身份证、户口本、县级以上医院的诊断证明、住院发票、自付部分药费单据、出院记录、家庭遭遇突发意外证明等；3、申请人的申请经过审核、通过后，以上证明材料应随本表一起入档保管。