中心静脉置管护理及中心静脉压的监测.优秀PPT.ppt

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1、中心静脉置管护理及中心静中心静脉置管护理及中心静脉压的监测脉压的监测黑龙江省建三江人民医院黑龙江省建三江人民医院重症医学科重症医学科 一、中心静脉置管的护理一、中心静脉置管的护理v中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，通过三通连锁骨下静脉，股静脉，通过三通连接中心静脉压监测装置和输液装置，接中心静脉压监测装置和输液装置，可通过此管道注入高渗或有刺激性可通过此管道注入高渗或有刺激性的液体。的液体。目目 的的保持术后液体平衡，维持循环功能的稳定。输入晶体和电解质，保持体液的电解质和酸碱平衡。通过静脉通路赐予抗生素、升压、强心、利尿及抗心律失常，血管活性

2、药物等。可监测中心静脉压。可进行静脉高养分，改善养分状态。实行血标本，进行有关的化验检查。护护 理理v1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。v2导管妥当固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检导管妥当固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等状况，发觉问题刚好处理。如有气体进入，气体将随血流从上下腔静等状况，发觉问题刚好处理。如有气体进入，气体将随血流从上下腔静

3、脉进入右心房，若小量气体，则被右心室压入肺动脉，被吸取，损害较脉进入右心房，若小量气体，则被右心室压入肺动脉，被吸取，损害较小。如为大量气体，则在右心室内堵塞肺动脉入口，使血液不能进入肺小。如为大量气体，则在右心室内堵塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，引起肺的严峻缺氧立刻死亡。若发生空气栓塞时立刻使病人右侧卧内，引起肺的严峻缺氧立刻死亡。若发生空气栓塞时立刻使病人右侧卧位，使气体浮向右心室尖部，避开堵塞肺动脉入口，气体将随心脏的舒位，使气体浮向右心室尖部，避开堵塞肺动脉入口，气体将随心脏的舒缩变成泡沫，分次小剂量地进入肺内，以免发生堵塞。缩变成泡沫，分次小剂量地进入肺内，以免发生堵塞。v3每日

4、更换穿刺处敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染应随时更换，每日更换穿刺处敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料时，应视察穿刺点有无发红、分应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料时，应视察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有刚好通知医生并记录。中心静脉管道连续运用超泌物等炎性表现，若有刚好通知医生并记录。中心静脉管道连续运用超过过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。v4每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处

5、要用无菌敷布覆盖。严格遵守无菌操作原则，以防感染。菌敷布覆盖。严格遵守无菌操作原则，以防感染。v5升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压运用升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压运用同一通路，以防止在测压时导致药物停止供应或过快输入以同一通路，以防止在测压时导致药物停止供应或过快输入以引起病人的病情变更。凡需持续输入的血管活性药物，一律引起病人的病情变更。凡需持续输入的血管活性药物，一律运用微量输液泵，熟记药物的药理性能，配伍禁忌，用药途运用微量输液泵，熟记药物的药理性能，配伍禁忌，用药途径和给药方法等。径和给药方法等。v6.依据公斤体重及病情来限制入量，若静脉通路比较多的时依据公

6、斤体重及病情来限制入量，若静脉通路比较多的时候、应依据病情统一限制入量，晶体入量候、应依据病情统一限制入量，晶体入量2ml/kg/h。以。以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。能衰竭。v7若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立刻通知若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立刻通知医生拔出导管并做导管尖端血培育及外周血培育。医生拔出导管并做导管尖端血培育及外周血培育。v8若中心静脉通路堵塞或不通时，应立刻重新建立，以免若中心静脉通路堵塞或不通时，应立刻重新建立，以免影响急救和监测。拔出导管后，按压穿刺点影响急救和监测

7、。拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏消毒局部，并用无菌敷料覆盖止出现局部血肿，用碘伏消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小小时以上。时以上。置管中心静脉的选择置管中心静脉的选择v经皮穿刺中心静脉置管术，有颈内静脉、经皮穿刺中心静脉置管术，有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等入路。由于股静锁骨下静脉和股静脉等入路。由于股静脉穿刺部位清洁度差，护理视察困难，脉穿刺部位清洁度差，护理视察困难，且下腔静脉易受腹压的影响，且下腔静脉易受腹压的影响，CVP值不值不能正确反映右心房压力，血栓形成的机能正确反映右心房压力，血栓形成的机会多，因此，一般优先选用颈内静脉和会多，因此，一般

8、优先选用颈内静脉和锁骨下静脉。锁骨下静脉。并发症的视察及护理并发症的视察及护理1.动脉损伤：后果取决于穿刺部位，误伤颈内动脉的紧急性较大，巨大颈动脉损伤：后果取决于穿刺部位，误伤颈内动脉的紧急性较大，巨大颈部血肿可压迫气管，造成呼吸困难。因此，对该类病人严密视察呼吸变部血肿可压迫气管，造成呼吸困难。因此，对该类病人严密视察呼吸变更，并严禁再在对侧穿刺。更，并严禁再在对侧穿刺。2.血气胸、失血性休克：主要发生在锁骨下静脉穿刺，术后要严密视察血血气胸、失血性休克：主要发生在锁骨下静脉穿刺，术后要严密视察血压、脉搏、呼吸、呼吸音变更及有无胸痛等。压、脉搏、呼吸、呼吸音变更及有无胸痛等。3.空气栓塞：

9、中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期影响，静脉压与大空气栓塞：中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期影响，静脉压与大气压存在着压力差，吸气时呈负压，尤其在低血压时更应严防空气漏入。气压存在着压力差，吸气时呈负压，尤其在低血压时更应严防空气漏入。在置管操作期间，凡有空腔器械留滞在静脉内时，均应用拇指堵住开口，在置管操作期间，凡有空腔器械留滞在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进人。如穿刺结束后有严峻咳嗽、气急，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进人。如穿刺结束后有严峻咳嗽、气急，应警惕可能动脉栓塞，应立刻置病人于左侧卧位，叩击胸背，使气泡变应警惕可能动脉栓塞，应立刻置病人于左侧卧位，

10、叩击胸背，使气泡变细，并赐予吸氧。细，并赐予吸氧。4.颈内静脉右侧基本垂直注入上腔静脉右心房，因此，切忌快速滴人氯化颈内静脉右侧基本垂直注入上腔静脉右心房，因此，切忌快速滴人氯化钾、葡萄糖酸钙等对心肌活动有干脆影响的药物，防止心律紊乱及心脏钾、葡萄糖酸钙等对心肌活动有干脆影响的药物，防止心律紊乱及心脏骤停。骤停。5.妥当固定好静脉置管，避开脱出，亲密视察液平面，防止空气进入发生妥当固定好静脉置管，避开脱出，亲密视察液平面，防止空气进入发生空气栓塞。空气栓塞。6.留意导管管柄与管身连接处易折断或脱管。连续输液要保持确定速度，留意导管管柄与管身连接处易折断或脱管。连续输液要保持确定速度，一旦发生堵

11、塞，忌冲洗，应更换。一旦发生堵塞，忌冲洗，应更换。预预 防防 感感 染染v 1)保持病室清洁：每日需紫外线照射，早晚均用消毒液拖地。导管护理必需严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。v中心静脉留置导管便于静脉给药、输液和进行监测，因此可提高抢救成功率。但随着导管留置时间的延长，感染的紧急明显增加。最重要的感染途径是皮肤微生物沿导管外周或密封输液系统的破损处侵入、或污染导管内部。因此，任何破坏输注系统严密性的做法均应尽量避开。v 2)用12碘酊消毒插管处的效果牢靠，也可用洗必泰及05碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。v 3)插管后妥当固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。

12、v 4)在置管四周皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透亮半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔2h更换1次，并留意保持皮肤干燥。v 5)血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可削减顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。v 6)凡通过中心静脉输液者，最好接受输液袋，并24h更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。v 7)输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好运用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也特殊多，因此，最好不装入三通。v静脉置管感染较多见，其发生率与很多因素有关，静脉置管感染较多见，其发生率与很多因素有关

13、，如静脉的选择、置管技术、病人的体质、导管的材如静脉的选择、置管技术、病人的体质、导管的材料及各项无菌技术等。料及各项无菌技术等。v 导管感染的临床表现导管感染的临床表现v 1)疏松结缔组织炎疏松结缔组织炎 -以导管插入部位最多见，以导管插入部位最多见，四周皮肤出现红、肿、热、痛。四周皮肤出现红、肿、热、痛。v 2)静脉炎静脉炎 -局部或全身发热，局部红斑，沿局部或全身发热，局部红斑，沿静脉走向触诊有压痛和发硬，淋巴结肿大和触痛。静脉走向触诊有压痛和发硬，淋巴结肿大和触痛。v 3)化脓性血栓静脉炎化脓性血栓静脉炎-静脉腔内可找到肉眼静脉腔内可找到肉眼或镜下的化脓病灶，脓液有时可从插管的伤口流出

14、或镜下的化脓病灶，脓液有时可从插管的伤口流出或挤出，往往导致脓毒血症。或挤出，往往导致脓毒血症。二、中心静脉压监测二、中心静脉压监测概概 念念v v中心静脉压指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时 产生的压力。主要反映测压当时病人的血管内容 量、右心功能和静脉壁张力。v 正常值：5-12cmH2O。由于静脉系统容纳全身血量的50%-60%，因此中心静脉压的变更一般比动脉压变更早，是反映右心功能和血容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。监测中心静脉压的目的监测中心静脉压的目的v1评价右心功能。评价右心功能。v2评价全身循环血容量的多少。评价全身循环血容量的多少。v3作为指导输液量

15、和输液速度的参考指标。作为指导输液量和输液速度的参考指标。v4鉴别低血压时少尿或无尿的缘由。鉴别低血压时少尿或无尿的缘由。v监测方法：监测方法：机器测量法机器测量法 手工测量法手工测量法机器测量法：机器测量法：v 1.评估病人，作好说明工作。告知病人监测目的及简洁的操作方法。取得病人及家属的同意并签字。目前测压多用换能器，操作简洁更能保证无菌。v 2用物准备v 输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9生理盐水500ml、肝素钠0.4ml(50mg1ml)v3护士术前协作护士术前协作v(1)用用l ml注射器取注射器取0.4一一0.

16、6m1肝素钠加人肝素钠加人0.9生理盐水生理盐水500nil中；将配制好的肝素盐水放中；将配制好的肝素盐水放人加压输液袋中；向加压输液袋充气至压力人加压输液袋中；向加压输液袋充气至压力在在300mmHg.v(2)将压力插件与压力连接线连接将压力插件与压力连接线连接，同时将压，同时将压力插件插到监护仪上，此时监护仪显示器上力插件插到监护仪上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。出现一条压力监测线。v(3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中，排进空气，使压力套组与压力连线连水中，排进空气，使压力套组与压力连线连接备用。操作过程中严格无菌操作。接备用。操作

17、过程中严格无菌操作。3v4护士术中协作护士术中协作v(1)严格无菌操作协作医生消毒穿刺部位，进行局部麻醉。严格无菌操作协作医生消毒穿刺部位，进行局部麻醉。严密视察病人的血压、心率、心律。有无异样变更。安抚病严密视察病人的血压、心率、心律。有无异样变更。安抚病人，细致作好记录。待医生穿刺完毕后将压力套组的测压管人，细致作好记录。待医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过程中防止气泡连接三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过程中防止气泡进人。保持测压管与中心静脉导管相通。此时监测仪显示器进人。保持测压管与中心静脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现中心静脉压的压力波形。

18、调整压力波形标名上便出现中心静脉压的压力波形。调整压力波形标名CVP。v(2)此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力数值。须此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力数值。须要校正要校正0点，方法：将压力传感器固定在与病人右心房（右点，方法：将压力传感器固定在与病人右心房（右侧腋中线第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，使压力传感侧腋中线第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，使压力传感器与大气相通，当监测仪显示器上压力线为器与大气相通，当监测仪显示器上压力线为0时，表示校正时，表示校正完毕。完毕。v(3)视察压力值，关闭大气，使传感器与中心静脉相通，此视察压力值，关闭大气，使传感器与中心静脉相通，此时

19、监护仪上可精确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另时监护仪上可精确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧可作为持续输液的通路。一侧可作为持续输液的通路。手手 工工 测测 量量 法法v1零点调整 将测压管刻度上的“0”调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。v2确定管道通畅：回血顺当，液面随呼吸上下波动。v3测压测压v转动三通，使输液管与测压管相通，液面在转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。静脉

20、压值，同时不能从上端管口流出。v调整三通，关闭输液通路，使测压管与静脉调整三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。静脉压。v关闭测压管，开放输液通道。关闭测压管，开放输液通道。测量中心静脉压留意事项测量中心静脉压留意事项v(1)测压管测压管0，点必需与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校，点必需与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正正0点。以平卧位测压为宜。点。以平卧位测压为宜。v(2)定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连

21、接紧密，防止脱落，出定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。血。v(3)排尽管道内的空气，防止空气栓塞排尽管道内的空气，防止空气栓塞v(4)每日消毒穿刺部位，更换敷料。测压管每天更换，有污染时随时更换。每日消毒穿刺部位，更换敷料。测压管每天更换，有污染时随时更换。记录穿刺时间。视察局部皮肤皮下有无出血、红肿、渗出。严格无菌操作。记录穿刺时间。视察局部皮肤皮下有无出血、红肿、渗出。严格无菌操作。导管留置不超过导管留置不超过7天。防止静脉炎及导管相关性感染。天。防止静脉炎及导管相关性感染。v(5)严密视察生命体征的变更，病情不稳时随时测量并记录。依据测量结果严密视察生命体

22、征的变更，病情不稳时随时测量并记录。依据测量结果调整输液速度、补液种类。调整输液速度、补液种类。v(6)咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静1015分钟后再测量。当运用呼吸机正压通气、分钟后再测量。当运用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可短暂脱开呼吸机。时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可短暂脱开呼吸机。v(7)疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。中心静脉压与动脉血压的中心静脉压与动脉血压的相互关系及临床意义相互关系及临床意义 CVP BP 缘由 处理原则1.CVP BP 示血容量不足 充分补液2.CVP正常 BP 可能为血容量不足或左心排出量低 补液试验*3.CVP BP正常 容量血管过度收缩 舒张血管4.CVP BP 示四周血管阻力增加，循环血量增多5.CVP进行性BP时 可能有心脏压塞或严峻心功能不全 给强心药，纠正酸中毒舒张血管