二尖瓣狭窄优秀PPT.ppt

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1、瓣膜病瓣膜病定义：各种缘由引起的心脏瓣膜的结构定义：各种缘由引起的心脏瓣膜的结构（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功 能异样，导致瓣口狭窄或关闭不全。能异样，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。瓣。风湿性心脏病简称风心病），是风风湿性心脏病简称风心病），是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。岁以下人群。第一节二尖瓣疾病第一节二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 可分为先天性和后天性两大类。可分为先天性和后天性两大类。后天性二尖瓣狭窄主要见于风湿性心脏病

2、，后天性二尖瓣狭窄主要见于风湿性心脏病，其它侵润性疾病亦可累及二尖瓣。其它侵润性疾病亦可累及二尖瓣。先天性二尖瓣狭窄极为罕见，如二尖瓣上环、先天性二尖瓣狭窄极为罕见，如二尖瓣上环、着陆伞型二尖瓣，二尖瓣发育异样。着陆伞型二尖瓣，二尖瓣发育异样。（一）病理解剖（一）病理解剖 正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为46cm2。二尖瓣。二尖瓣狭窄症状的程度取决于瓣口的大小。狭窄症状的程度取决于瓣口的大小。瓣口面积瓣口面积2.5cm2，无明显血流淌力学意义；，无明显血流淌力学意义；瓣口面积瓣口面积1.52.5cm2，为轻度狭窄；，为轻度狭窄；瓣口面积瓣口面积11.5cm2，为中度狭窄；，为中度狭

3、窄；瓣口面积瓣口面积 1cm2，为重度狭窄。，为重度狭窄。按病变程度与性质，可将二尖瓣狭窄分为二型：1.隔膜型：a.边缘粘连b.瓣膜增厚c.隔膜漏斗 2.漏斗型：前后瓣极度增厚和纤维化，瓣体部活动消逝，腱索和乳头肌有限制缩短和粘连，整个瓣膜形成一个强直的漏斗，长伴有显著的反流。（二）病理生理（二）病理生理 风湿热是一种自身免疫现象，是由风湿热是一种自身免疫现象，是由A族族溶血性链球菌细胞壁抗原与心脏中发觉的溶血性链球菌细胞壁抗原与心脏中发觉的某种抗原的抗体之间的交叉反应造成的。某种抗原的抗体之间的交叉反应造成的。风湿热风湿热二尖瓣狭窄杂音二尖瓣狭窄杂音临床症状临床症状严峻丢失活动实力（整个过程

4、分别约间隔严峻丢失活动实力（整个过程分别约间隔10年左右）年左右）二尖瓣狭窄所产生的病理生理变更可分为两个期二尖瓣狭窄所产生的病理生理变更可分为两个期二尖瓣狭窄所产生的病理生理变更可分为两个期二尖瓣狭窄所产生的病理生理变更可分为两个期:1.1.慢性肺瘀血期慢性肺瘀血期慢性肺瘀血期慢性肺瘀血期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压力上升左房压力上升左房压力上升左房压力上升左房扩张左房扩张左房扩张左房扩张肺静脉和肺肺静脉和肺肺静脉和肺肺静脉和肺毛细血管压上升毛细血管压上升毛细血管压上升毛细血管压上升肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺静脉

5、和肺毛细血管扩张和瘀血肺肺肺肺瘀血瘀血瘀血瘀血 2.2.肺动脉高压期肺动脉高压期肺动脉高压期肺动脉高压期 引起肺静脉高压可通过三种机制引起肺动脉高压引起肺静脉高压可通过三种机制引起肺动脉高压引起肺静脉高压可通过三种机制引起肺动脉高压引起肺静脉高压可通过三种机制引起肺动脉高压:肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力“被动性被动性被动性被动性”增高增高增高增高 主动性肺小动脉痉挛主动性肺小动脉痉挛主动性肺小动脉痉挛主动性肺小动脉痉挛 肺小动脉由功能性收缩演化为器质性狭窄和硬化肺小动脉由功能性收缩演化为器质性狭窄和硬化肺小动脉由功能性收缩演化为器质性狭窄和硬化肺小动脉由功能性收缩演化为器质性狭窄和

6、硬化二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响 二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 左房压左房压左房压左房压正常正常正常正常 4 46cm2 06cm2 0（舒张期（舒张期（舒张期（舒张期 ）正常正常正常正常 轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄 1.5 1.52.0cm2 2.0cm2 轻度上升轻度上升轻度上升轻度上升 轻度上轻度上轻度上轻度上升升升升 中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄 1.0

7、 1.01.5cm2 1.5cm2 中度上升中度上升中度上升中度上升 中度上中度上中度上中度上升升升升重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄 20mmHg 25mmmHg 20mmHg 25mmmHg （三）检查方法（三）检查方法 超声心动图是二尖瓣狭窄诊断及量化的牢超声心动图是二尖瓣狭窄诊断及量化的牢靠方法靠方法 M型：型：EF斜率斜率、A峰消逝、后叶前峰消逝、后叶前 向移动和瓣叶增厚。向移动和瓣叶增厚。B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小。积。房、室大小。Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积。：测量跨瓣压差、瓣口面积。彩色多普勒：视察二尖瓣的射流

8、。彩色多普勒：视察二尖瓣的射流。（四）超声表现（四）超声表现1.二维超声心动图二维超声心动图（1）二尖瓣增厚，回声增加，以瓣尖明显，瓣尖）二尖瓣增厚，回声增加，以瓣尖明显，瓣尖似似“火柴头状变更火柴头状变更”。（2）瓣际交界粘连融合，舒张期前后叶交界不能）瓣际交界粘连融合，舒张期前后叶交界不能分别，瓣口在舒张期呈分别，瓣口在舒张期呈“鱼口状鱼口状”或不规则，瓣口或不规则，瓣口面积缩小。面积缩小。（3）二尖瓣叶舒张期运动异样，表现为二尖瓣开）二尖瓣叶舒张期运动异样，表现为二尖瓣开放受限，前叶呈放受限，前叶呈“气球样变更气球样变更”。（4）瓣下结构损害。包括腱索、乳头肌增粗、挛缩，）瓣下结构损害。

9、包括腱索、乳头肌增粗、挛缩，甚至融合。甚至融合。（5）左房增大，房间隔向右房移位。左室内径正常）左房增大，房间隔向右房移位。左室内径正常或稍缩小。或稍缩小。（6）左房血栓形成。左房内血流淤滞，出现左房血栓形成。左房内血流淤滞，出现“烟云烟云样样”回声。部分病人可在左房内出项附壁血栓。回声。部分病人可在左房内出项附壁血栓。（7）肺动脉及其分支内径增宽，右室扩大。）肺动脉及其分支内径增宽，右室扩大。2.M型超声心动图型超声心动图（1）二尖瓣前叶运动曲线呈）二尖瓣前叶运动曲线呈“城墙样城墙样”变更。变更。EF斜率降低，斜率降低，EC幅度减小。幅度减小。（2）肺动脉高压形成后，肺动脉瓣后叶曲）肺动脉高

10、压形成后，肺动脉瓣后叶曲线线“a”波消逝，波消逝，CD段提前关闭，呈段提前关闭，呈“W”或或“V”形。形。3.多普勒超声多普勒超声（1）彩色多普勒）彩色多普勒 左室流入道血流经过二尖瓣瓣口时变细，形成左室流入道血流经过二尖瓣瓣口时变细，形成射流。射流束主要显示为以红色为主的五彩镶嵌状，射流。射流束主要显示为以红色为主的五彩镶嵌状，色调亮丽，在离开二尖瓣瓣尖后，直径快速增大，在色调亮丽，在离开二尖瓣瓣尖后，直径快速增大，在左心室内形成五彩镶嵌的左心室内形成五彩镶嵌的“烛火状烛火状”形态。形态。血流柱的形态和方向不一样。血流柱的形态和方向不一样。心尖四腔心切面可见三尖瓣收缩期蓝色为主的心尖四腔心切

11、面可见三尖瓣收缩期蓝色为主的五彩镶嵌的反流束。五彩镶嵌的反流束。（2）频谱多普勒超声心动图）频谱多普勒超声心动图 二尖瓣狭窄时，左心房内血流速度减低，经过二尖瓣二尖瓣狭窄时，左心房内血流速度减低，经过二尖瓣口血流速度增加，常口血流速度增加，常1.5m/s。二尖瓣口射流速度超过脉冲多。二尖瓣口射流速度超过脉冲多普勒测量范围，会出现混叠效应，此时需接受连续多普勒记普勒测量范围，会出现混叠效应，此时需接受连续多普勒记录。录。二尖瓣口的舒张期射流频谱曲线表现为：二尖瓣口的舒张期射流频谱曲线表现为：E波上升速度增快，峰值高于正常，波上升速度增快，峰值高于正常，E波下降速度明波下降速度明显减慢，下降时间延

12、长；显减慢，下降时间延长；A波峰值高于正常，下降速度增快。波峰值高于正常，下降速度增快。当出现心房抖动时，则当出现心房抖动时，则A峰消逝，代之为实填的宽频谱，频谱峰消逝，代之为实填的宽频谱，频谱呈单峰状。呈单峰状。二尖瓣跨瓣压差增大。二尖瓣跨瓣压差增大。应用柏努利方程，通过测量二尖瓣舒张期最大血流瞬间应用柏努利方程，通过测量二尖瓣舒张期最大血流瞬间流速（流速（Vmax）可计算出舒张期左房与左室之间的最大瞬时压）可计算出舒张期左房与左室之间的最大瞬时压力阶差（力阶差（PGmax）和平均压差。）和平均压差。PGmax=4Vmax2。利用多普勒频谱计算狭窄的瓣口面积利用多普勒频谱计算狭窄的瓣口面积

13、1）压力减半时间法（）压力减半时间法（PHT法）法）血流通过二尖瓣时跨瓣压力随时间变更而变更。瓣膜狭血流通过二尖瓣时跨瓣压力随时间变更而变更。瓣膜狭窄时，速度峰值会更高，但压力阶差降低所需时间将延长，窄时，速度峰值会更高，但压力阶差降低所需时间将延长，并且狭窄越严峻，压力降低越慢。（压力阶差需维持更长的并且狭窄越严峻，压力降低越慢。（压力阶差需维持更长的时间以将血流推过狭窄的瓣膜。）时间以将血流推过狭窄的瓣膜。）Amv220/T二尖瓣面积：二尖瓣面积：Amv T：压力减半时间：压力减半时间 该方法为阅历公式，仅适用于测量自然瓣膜的瓣口面积。该方法为阅历公式，仅适用于测量自然瓣膜的瓣口面积。当存

14、在有中度异样的二尖瓣关闭不全，重度主动脉瓣反流，当存在有中度异样的二尖瓣关闭不全，重度主动脉瓣反流，心动过速，左室舒张功能减退和测量人工瓣膜时，其测值误心动过速，左室舒张功能减退和测量人工瓣膜时，其测值误差较大。差较大。2）连续方程法）连续方程法.：依据连续性方程的原理，在无瓣膜反流及心内分流的状况下，依据连续性方程的原理，在无瓣膜反流及心内分流的状况下，通过二尖瓣口的血流量应等于通过主动脉瓣口的血流量。通过二尖瓣口的血流量应等于通过主动脉瓣口的血流量。MVA=AOATVIAO/TVIMVMVA：二尖瓣口面积：二尖瓣口面积 AOA：主动脉瓣口面积：主动脉瓣口面积TVIAO：主动脉瓣口的血流速度积分（：主动脉瓣口的血流速度积分（cm/s）TVIMV：二尖瓣口血流速度积分（：二尖瓣口血流速度积分（cm/s）本方法测量的瓣口面积为有效的瓣口面积，仅适用于不伴有本方法测量的瓣口面积为有效的瓣口面积，仅适用于不伴有反流的病人。反流的病人。连续多普勒记录三尖瓣反流速度，可估测肺动脉收缩压。连续多普勒记录三尖瓣反流速度，可估测肺动脉收缩压。鉴别诊断：鉴别诊断：1.二尖瓣钙化所致二尖瓣狭窄二尖瓣钙化所致二尖瓣狭窄2.二尖瓣血流增多的疾病二尖瓣血流增多的疾病3.二尖瓣口面积缩小的疾病二尖瓣口面积缩小的疾病4.罕见病因所致二尖瓣狭窄罕见病因所致二尖瓣狭窄