中西医结合皮肤科笔记.docx
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1、2007年七年制皮肤病和性病脂溢性皮炎(Dermatitis Seborrheica) 概述 脂溢性皮炎是发生在脂溢部位的慢性、亚急性炎症性皮肤病。本病好发于头、面部,可向下蔓延至其他脂溢部位。其特点是皮肤油腻、瘙痒,起白屑。成年人和新生儿多见。本病及祖国医学文献记载的“面游风”、“白屑风”相类似。如医宗金鉴外科心法面游风记载:“此证生于面上,初发面目浮肿,痒若虫行,肌肤干燥,时起白屑。次后极痒,抓破,热湿盛者津黄水,风燥而者津血,痛楚难堪”。又如白屑风记载:“此证初生发内,延和面目耳项燥痒,日久飞起白屑,脱去又生”病因病理本病病因尚不十分明确。有人认为及遗传有关,家族中常有同患此病者;性激素
2、平衡失调,尤其是雄性激素增高,致使皮脂腺分泌增多。在此基础上,可能使存在于皮肤上的正常菌群大量繁殖侵犯皮肤或使一些微生物如痤疮棒状杆菌,分解出游离脂肪酸,刺激皮肤所致。另外,精神因素、饮食习惯、维生素族缺乏、和嗜酒等也对本病的发生起一定的作用。中医认为本病因平素血燥之体,复感风热外袭,郁久化燥,肌肤失养,以致皮肤粗糙干燥;或过食肥甘、辛辣、酒类,脾胃运化失常,致内蕴湿热,再复感风邪,湿热蕴阻肌肤,湿热上蒸而成本病;或热郁日久,致阴血暗伤,血虚阴伤,肌腠失其温煦,则生风化燥所成肤燥脱皮之证。临床表现好发部位主要在皮脂溢出较多、多毛、多汗的部位,往往限局或开始于头皮,症状加重时向面部、耳后、腋窝、
3、上胸背,肩胛部,以至脐窝、耻骨部和腹股沟等部位发展。初起,常表现为毛囊周围红色小丘疹。渐互相融合成大小不等的黄红色鳞屑性斑片或痂皮,边界清楚。头部:为散在性、大小不等、颜色鲜红或黄红色的鳞屑斑,重者为油腻性鳞屑性地图状斑,可伴有渗出和厚痂,瘙痒剧烈,更甚者全头部覆有油腻性厚痂,并有臭味。可蔓延至前额、耳后和鼻唇沟和鼻翼部位。躯干部位的皮损多为钱币大小圆形或椭圆形或不整形的黄红色或褐红色油腻性斑片,境界清楚。数目不一,邻近皮损可相互融合。经过中可中心向愈,形成环状或多环状损害。多见于腋窝边缘、阴股部、阴囊等部位。皮损蔓延可侵犯全身,甚至可发展为红皮病,全身弥漫潮红,富于鳞屑。本病经过慢性,伴有不
4、同程度的瘙痒。患病时久者,可呈现慢性皮炎样改变,皮肤浸润肥厚。头皮的损害常可引起脱发(脂溢性脱发)。好发于成年人和新生儿。成年人脂溢性皮炎为慢性过程;新性儿脂溢性皮炎常发生在出生后第一个月,头皮局部或全部覆有油腻的灰黄色或黄褐色厚薄不等的痂皮或鳞屑。一般患儿于-周内痊愈。断及鉴别诊断根据本病好发部位,和皮损特点:带油腻性脱屑的黄红色斑片,可以结成厚薄不一的痂皮。有不同程度的瘙痒,皮损由头部开始,渐向下蔓延,经过慢性等可以诊断。应及以下疾病鉴别:1、玫瑰糠疹:主要发生于躯干和四肢近端,多先有一个园形或椭圆形的母斑,有细薄鳞屑,之后陆续出现同类斑片,皮损长轴及皮纹一致。 2、银屑病:尤其是是头部银
5、屑病。其皮损为浸润性斑片,附有多层白色鳞屑,斑片处毛发呈束状。 3、痤疮:无油腻性鳞屑和结痂。 4、湿疹:有一定好发部位,也油腻性鳞屑。境界不明,皮损多形性,瘙痒剧烈。5、体癣:损害中心向愈,周边炎症明显,无油腻性鳞屑。 中医辩证肺胃热盛证:平素为血燥之人,食入辛辣厚味、油腻、酒类,致脾胃运化失常,内蕴积热,复感风热之邪,使之血热风燥,肤失濡养而成本病。脾虚湿困证:素体湿盛之人,多食肥甘,致脾失健运,湿邪困脾,湿邪内蕴,发于肌肤则成本病。血虚风燥证:热邪久郁,伤和阴血,或素体阴虚血亏,肤腠失温煦,则愈生风化燥,风为阳邪,郁而化火,更伤阴血,二者互为因果,则本病难愈。 治疗 本病的治疗原则为抑脂
6、、消炎、止痒。1、西药治疗内用药:口服维生素B、B2和复合维生素;瘙痒显著者可及止痒剂;抗生素:炎症较重时或有明显渗出时或有继发感染时可选用抗生素,如红霉素或四环素等;抗真菌药:本病的发生可能及局部卵园形糠秕孢子菌的繁殖有前,可选用伊曲康唑和特比奈芬等。外用药:维生素B霜、硫磺霜,抗生素制剂,雷锁辛制剂,鱼石脂,和激素制剂。 2、中医治疗肺胃热盛证:急性发病,皮损色红,并有渗出、糜烂、结痂,瘙痒。可伴有心烦、口渴、大便秘结。舌红,苔黄,脉滑数。脂溢性皮炎中本证占多数,治宜清热利湿,佐以凉血止痒,方用枇杷清肺饮,方见痤疮。脾虚湿困证:发病较缓,皮损淡红或黄,鳞屑油腻,可伴有便溏,舌淡红,苔白腻,
7、脉滑。发生于形体肥胖者,治宜健脾除湿,佐以清热止痒,方用参苓白术散加减,方见痤疮。血虚风燥证:证见皮肤干燥,有糠秕状鳞屑,瘙痒,头发干燥无光,或伴有脱发。舌红,苔薄白,脉弦,干性脂溢性皮炎多属此证,治宜养血润燥,祛风止痒,方用当归饮子加减,方药:当归g白芍g生地g首乌g防风g川芎g丹皮g白蒺藜g白藓皮g 局部治疗: 油腻性鳞屑可用透骨草g龙葵g煎水外治。 单方成药:二妙丸、龙胆泻肝丸、栀子金花丸等。寻常痤疮(Acne Vulgaris) 概述 本病是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症,好发于颜面、胸背部,可形成黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等损害,常伴皮脂溢出。多发于青春期男女,大多于青春期过后自然
8、痊愈或减轻。本病及祖国医学文献记载的“肺风粉刺”相类似。如医宗金鉴外科心法肺风粉刺记载:“此证由肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁”。 病因病理痤疮是一种多因素疾病,其发病机理目前尚未完全清楚。多数认为内分泌因素、皮脂的作用、毛囊内微生物是痤疮发病的主要因素。内分泌因素:本病在青春期以前很少发病,阉割者不发生痤疮,女性在月经前常有痤疮发作或加重。青春期雄激素水平升高,同时皮脂腺对雄激素的敏感性亦升高。因此,痤疮的形成及毛囊皮脂腺单位雄性激素受体水平升高或雄激素受体及雌激素受体之间的比例失调,或及雄激素受体对正常血清水平的雄激素敏感性升高有关。皮脂作用:皮脂腺的发
9、育和皮脂的分泌虽然受雄激素的支配,但雄激素作用产生的皮脂为含鲨烯、蜡酯和甘油三酯的脂类混合物,并无游离脂肪酸,而表皮脂类却含有相对较多的游离脂肪酸,这些脂肪酸来自脂肪酶对皮脂中甘油三酯的水解作用。皮脂毛囊内微生物:皮脂毛囊中所存在的三组微生物(痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌、卵圆形糠疹芽孢菌)能分解脂肪,其中以痤疮丙酸杆菌最为重要。它可产生酯酶、蛋白分解酶和透明脂酸酶等。脂酶能水解皮脂中的甘油三酯成为游离脂肪酸。游离脂肪酸可导致毛囊储留性角化过度,同时及两种酶一起能侵蚀和破坏壁,有致炎症作用,使毛囊壁损伤破裂。剥脱的角化细胞、皮脂和皮脂中的游离脂肪酸以和痤疮棒状杆菌等逸入真皮中,从而引起毛囊周围程
10、度不等的深部炎症。有人认为人体对痤疮杆菌的免疫反应可导致痤疮的炎症反应。关于微量元素特别是锌缺乏也是本病发病原因之一。另外,痤疮的发生也及遗传、精神因素、环境因素、药品和化妆品等有关。中医认为本病多因饮食不节,过食肥甘厚味,致肺胃内蕴湿热,复感风邪,风热上蒸头面而发病。 临床表现 初起损害为及毛囊一致的大小不等的丘疹,挤压时可见有头部呈黑色而体部呈黄白色半透明的脂栓排出,称黑头粉刺。也有的皮疹毛囊开口不明显,不易挤出脂栓称为白头粉刺。皮疹顶端可出现脓疱,破溃后遗留色素沉着和可凹陷性小疤痕。严重者,除有黑头粉刺、丘疹、脓疱外,尚可有蚕豆至指甲大的炎性结节或囊肿。化脓后形成脓肿,破溃后常形成窦道和
11、疤痕、好发于颜面、尤其是字部位和胸背部多脂区,一般对称分布。本病多无自觉症状,炎症明显时可引起疼痛和触痛。多见于青壮年,青春期后大多能自然缓解或痊愈。临床上根据皮损的主要表现可分为以下几种类型: (一)丘疹性痤疮:以炎性丘疹为主。 (二)脓疱性痤疮:以脓疱、炎性丘疹为主。 (三)囊肿性痤疮:有多个大小不等的皮脂腺囊肿,常继发感染,破溃流脓,形成窦道和疤痕。 (四)结节性痤疮:脓疱性痤疮可以发展成厚壁的结节,大小不等。 (五)萎缩性痤疮:丘疹或脓疱性损害破坏腺体而引起凹坑状萎缩性疤痕。 (六)聚合性痤疮:损害多形,粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、脓肿和窦道、疤痕,集簇发生。 (七)恶病质性痤疮:损害为针
12、头至蚕豆大的暗红色或紫红色丘疹,脓疱或结节,较柔软,并且含有脓液和血液,进展缓慢,长久不愈,也不感疼痛。多发生在身体特别虚弱者。 (八)暴发性痤疮:急性发作,皮疹可有结节、囊肿、溃疡,炎症明显,伴关节痛、肌肉疼痛,发热和升高,加快。皮疹大多留有瘢痕。 Pillsbury分类法度(轻度):黑头粉刺:散发至多发;炎症性皮疹;散发,皮疹数量小于30个。度(中度):度浅在性脓疱;炎症性皮疹数目增加,限局于颜面,皮疹数量为30-50个。度(重度):度深在性炎症皮疹,发生于颜面、颈部、胸背部,皮疹数量大于50个。度(重度集簇性):度囊肿,易形成疤痕,发生于上半身。 诊断及鉴别诊断根据多为青春期发病,好发于
13、颜面和上胸背部,有黑白头粉刺、丘疹、脓疱或囊肿、结节等,对称分布等特点可诊断。应及以下疾病进行鉴别:(1)溴、碘所引起的痤疮样药疹 :有服药史,皮损为全身性,无典型的黑头粉刺,发病年龄不限。(2)职业性痤疮:及焦馏油、机器油、石油、石蜡等接触的人员可引起痤疮样皮炎,损害密集,可伴毛囊角化,常发生在接触部位。(3)酒渣鼻:发病年龄较痤疮晚,大多为壮年,尤以中年女性为多见,皮损只发生在面部,发疹较单纯常伴毛细血管扩张。(4)颜面播散性粟粒狼疮:多见于成年人,损害为半球状或略扁平的丘疹,往往对称分布于颊部、眼睑和鼻唇沟,在下眼睑往往有数个丘疹融合成堤状,无黑头粉刺,玻片按压丘疹可显出黄色或褐色小点。
14、中医辨证肺胃积热型:过食辛辣肥甘之味,中焦不化,郁而化热,或素体阳盛,积久生热,或复感风邪,风热循经上行,则成红红疹粉刺。湿热蕴结型:素体湿盛,或过食滋腻,伤和脾胃,脾失健运,湿邪中阻,湿浊内蕴,郁而化热,湿热相搏,薰蒸头面,则成脓疱红肿等证。红肿疼痛,或有脓疱,口臭,便秘,尿黄。舌红,苔黄腻,脉滑数。痰湿凝聚型:病之日久,风火湿热郁久,痰湿相结,致气血郁滞,经脉失畅,则皮疹缠绵,结成肿结。皮疹结成囊肿,或结节,可伴有纳呆,便溏。舌淡胖,苔薄,脉滑。治疗治疗原则是消炎、抑脂、抗雄性激素、抗角化,避免瘢痕或囊肿形成西药治疗维生素类:()维生素族,常用的有维生素、复合维生素和泛酸钙:()维生素每天
15、万u连服周;()维生素每天万u和维生素每天mg,连服周,可用于一些顽固性痤疮,维甲酸类:维甲酸可抑制皮脂分泌,减轻毛囊皮脂腺导管的角化异常,改变皮肤菌群。口服维胺脂mg,每日三次,个月为一疗程。顺维甲酸mg(kg.d)依曲替酯mg/(kg.d)内分泌制剂:()性激素:已烯雌酚mg,每日一次,天为一疗程,女性病人使用,要在月经后天开始服用;绒毛膜促性腺激素u,每周次,肌肉注射;月经前加重的女病人,可在月经来潮前天肌注黄体酮mg,来潮前天再注射mg;口服避孕药。()抗雄性激素:复方炔诺酮,每天片,连服周;安体舒通,每日mg连服一个月。()皮质类固醇激素:强的松d,好转后逐渐减量。一般用于囊肿性痤疮
16、和聚合性痤疮。可以强的松及女性激素或强的松及抗雄性激素联合使用。抗生素:常用美满霉素d,连服一个月;罗红霉素mg 每日次。皮质类固醇激素:强的松mg/d,或去炎松混悬液肌注每次mg,周一次。锌制剂:如硫酸锌,每天次。局部治疗:()维甲酸,有角质剥离作用,如的维特明霜,从低浓度开始,每晚外用次;()抗生素:红霉素软膏、达维邦等;()过氧化苯酰乳剂、洗剂、凝胶等制剂,外涂每日次;()复方硫磺洗剂,硫磺霜;()雷锁辛;()的壬二酸霜有抑菌和减少皮脂分泌的作用。其它疗法:紫外线照射(红斑用量);冷冻;皮损内注射激素和外科手术等。中医治疗肺胃积热(多为痤疮初起,度度):皮疹色红,散在分布,以丘疹、粉刺为
17、主,或有痒痛,舌红,苔薄黄,脉浮数。治宜清肺散风,方用枇杷清肺饮加减:枇杷叶g 桑白皮g黄连g 黄柏g 野菊花g黄芩g栀子g湿热蕴结(多为中、重度,度度):皮疹较前增大,红肿疼痛,或有脓疱,常伴口臭,便秘,尿黄。舌红,苔黄腻,脉滑数。方用枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减:双花g连翘g枇杷叶g黄芩g黄连g 栀子g车前草g赤芍g茅根g苦参g或加公英、地丁等。痰湿凝结,瘀血阻滞(多为囊肿或结节,迁延不愈):皮疹反复发作,经久不愈,或结成囊肿,或结节,皮肤高突不平,色紫红,破溃后遗留疤痕。可伴有纳呆,便溏。舌淡胖,苔薄,脉滑。方用海藻玉壶汤、参苓白术散合四物汤加减:海藻g昆布g夏枯草g 连翘g生龙牡各g茯苓
18、g泽泻g生薏米g生白术g益母草g桃仁g浙贝母g等。外治:颠倒散洗剂外搽,每天次;颠倒散用茶水或凉开水调成糊状外涂,每日次或晚上涂擦,次晨洗掉。皂角g透骨草g水煎外洗;单方成药:白花蛇舌草g煎水内服;茵陈g煎水内服;丹参g煎水内服;栀子金花丸,归参丸,小败毒膏,连翘败毒丸,散结灵,大黄蛰虫丸,丹参酮等。酒渣鼻(Rosacea) 概述 本病又称玫瑰痤疮,好发于鼻部,皮疹特点是以鼻部为中心的颜面中部潮红,可有丘疹或脓疱,多伴有毛细血管扩张。中医文献诸病源候论酒渣候中记载“此由饮酒,热势冲面,而遇风冷之气相搏所生,故令鼻面生渣赤疱币币然也”。 病因病理 本病发病原因尚未完全明了。皮脂溢出基础上,患部血
19、管舒缩神经失调,致毛细血管长期处于扩张状态,因此出现局部的潮红。毛囊虫(螨虫)的感染:近年有人认为的酒渣鼻有毛囊虫的感染。 另外,体内病灶感染、胃肠功能紊乱、维生素缺乏、内分泌障碍以和喜食辛辣食物、嗜酒、情绪易激动、反复高温和寒冷的刺激等都能成为本病发病的诱因。中医认为多因饮食不节,肺胃积热上蒸,复感风热或风寒之邪,致血瘀凝结而成;或嗜酒之人,酒气薰蒸,复遇风邪,阻于肌肤所致。 临床表现 本病好发于中年以后男女,或素嗜酒之人,女性较多见,但男性患者症状严重。经过缓慢,多累和鼻准、鼻翼、两颊、前额或颏部。可分为三期:红斑期 多发于颜面中部,皮肤呈弥漫性潮红。红斑初期常是暂时的,时隐时现,寒热或饮
20、食刺激或情绪紧张时,红斑变得明显。日久则持久不退,毛细血管扩张,表面油腻光滑。丘疹脓疱期 在红斑基础上,出现散在性痤疮样丘疹或小脓疱,有的呈豆大坚硬的丘疹,但无粉刺形成,鼻部有明显的毛细血管扩张,纵横交错,自觉轻微瘙痒,皮色由鲜红逐渐变成紫褐。鼻赘期 病之晚期,鼻部结缔组织增生形成大小不等的结节状隆起,表面皮脂腺增大,致使鼻尖部肥大,表面凹凸不平,皮脂腺口明显扩大,压挤有白色粘稠分泌物溢出,毛细血管明显扩张,皮色紫红。肉芽肿性酒渣鼻是一种特殊形式的丘疹性酒渣鼻,不但发生在颜面中部,而且在面部两侧和口周围也可发生这种酒渣鼻。这些丘疹用玻片压视呈黄褐色小结节,组织学表现为非干酪性上皮样细胞肉芽肿。
21、诊断及鉴别诊断根据发生于鼻和颜面中部,各期典型症状和好发年龄等,诊断不困难。应及以下各病相鉴别:痤疮:好发于青春期男女,有典型的黑头粉刺,常有侵犯鼻部,除面部有皮损外,胸背部也常受侵犯。脂溢性皮炎:分布部位较为广泛,有油腻性鳞屑,无毛细血管扩张,可有瘙痒。 中医辩证 (1)肺胃热盛:肺开窍于鼻,若肺经热盛,热入肺窍,或胃有积热,热郁化火,火热循经薰蒸故使鼻部红赤。 (2)热毒蕴肤:肺胃积热日久,郁而化火,火热入于营血,致血热内燔,上炙头面而成本病。 (3)气滞血瘀:或寒邪凝涩,气血阻滞,或热郁阻络,经脉不通,久之则气血凝结,使鼻色黯红,甚或成赘。 治疗(一)西药治疗1、维生素族药物:如维生素2
22、、6和复合维生素。2、甲硝唑:0.2g 每日次,连服周后减为0.2g,每日次,连服一个月。3、抗生素: 如四环素、红霉素、美满霉素等,用量及用法见寻常痤疮。4、氯喹:.125g每日次 服用1-3个月5、胎盘组织液肌注,每日1-2支6、维酸:0.5-g kg.d7、女性绝经期者可用乙烯雌酚mgd,连用二周;8、局部治疗:原则是抑制充血、消炎、剥脱、去脂。用药基本同寻常痤疮。常用药物有硫磺、鱼石脂、硫酸锌、雷锁锌,和灭滴灵霜、的过氧化苯酰乳剂等。对有鼻赘或毛细血管扩张明显者,可用液氮冷冻和手术切割术。(二)中医治疗、肺胃热盛 : 红斑多发于鼻尖或两翼,压之褪色,遇热加重,皮肤油腻光亮。常嗜酒,伴便
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