2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告.pdf
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1、大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年 2 季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018 年 2 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018 年 2 季度护理不良事件汇总表 1 2018年 2 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生
2、项目例数百分比导管操作事件420%方法/技术错误事件210%药物调剂分发错误事件630%医疗检查事件315%治疗错误事件15%其他事件315%诊疗事件15%图 1 2018 年 2 季度护理不良事件分类图表 2 2018年 2 季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科315%妇产科210%内二科315%急诊科315%皮肤科15%儿科210%内三科315%外一科15%五官科15%外三科15%图 2 2018 年 2 季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018 年 4 月至 6 月，共发生护理不良事件 20 例，来源于 10 个临
3、床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6 例,占总数 30%（药房发错药物5 起，护士配错药物 2 起，发错口服药1 起）。导管操作事件4 例，占 20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。三、发生护理不良事件主要原因：1、二季度发生的 20 例不良事件中 12 例发生在 3 年以下护士身上，3 例发生在 5 年内护士身上，1 例发生在 10 年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。2、二季度 20 例不良事件中 12 例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。3、护士
4、对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。3、加强与病人沟通，提高病人信任度。4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。大理市第二人民医院护理部 2018年 7 月 1 日文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9
5、S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码
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11、S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M22018年 2 季度护理不良事件统计表序号科 室姓 名床号年龄住院号种类分级上报时间备 注01内一科常秀英32 床80岁195852治疗错误事件级2018-04-02漏输液体02皮肤科杨壮峰25 床44岁196256药物调剂分发错误事件级2018-04-05发药错误03内三科洪顺禄7 床50岁196390导管操作事件级2018-04-10输液外渗04妇产科刘艳琼58 床42岁196608诊疗记录事件级20
12、18-04-12未做术前准备05妇产科高晓玲8 床30岁197044导管操作事件级2018-04-21输液外渗06五官科段鹤2 床69岁197417其他事件级2018-04-27手术器械丢失07内三科赵如生1 床69岁197061医疗事件检查事件级2018-05-02血液标本未及时送检08急诊科李光俊门诊76岁药物调剂分发错误事件级2018-05-05药房发药错误09儿科蔡珍珍29 床5 岁197528药物调剂分发错误事件级2018-05-06发放口服药错误10内一科吴慧安27 床81岁197459导管操作事件级2018-05-06输液外渗11急诊科李伟英门诊47岁药物调剂分发错误事件级201
13、8-05-11发药错误12内二科杨会中3 床55岁197931方法/技术错误事件级2018-05-14医嘱未处理文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码:CO1T4K9D7I7 HL6W3Q9S1M3 ZQ6J3W9Z7M2文档编码
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