重症患者的营养支持.ppt

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1、1重症患者实施营养支持方案建议重症患者实施营养支持方案建议2u高能量消耗代高能量消耗代谢谢u高分解代谢高分解代谢u高血糖高血糖u免疫功能障碍免疫功能障碍u胃肠道功能障胃肠道功能障碍碍 组织和系统损害组织和系统损害感染、感染、MODSMODS伤残率和病死率伤残率和病死率体内能源耗竭体内能源耗竭营养不良营养不良前前 言言 Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（20

2、06版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 3u高能量消耗代谢高能量消耗代谢u高分解代谢高分解代谢u高血糖高血糖u免疫功能障碍免疫功能障碍u胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍感染、感染、MODSMODS伤残率和病死率伤残率和病死率提供适当营养底物提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能支持器官组织结构功能 调控免疫生理调控免疫生理及时合理营养支持及时合理营养支持Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;

3、31 (1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 前前 言言4u病例讨论病例讨论5v4949岁男性，职员岁男性，职员v反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐1010天，停止排便天，停止排便3 3天，发热天，发热1 1天入院天入院v自从出现恶心呕吐后就只能喝水，自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约体重减轻约10kg10kgv患克隆氏病患克隆氏病1515年，近年，近2 2年频繁发作，年频繁发作，6 6个月前曾行剖腹探查术并切除个月

4、前曾行剖腹探查术并切除10cm10cm长的回肠。长的回肠。 术前体重术前体重72kg72kg。术后一。术后一直服用对氨基水杨酸直服用对氨基水杨酸(1.0(1.0，qid)qid)、泼尼松（泼尼松（10mg10mg，qdqd）。）。1 1个月前体重个月前体重65kg65kg病例摘病例摘要要6v体格检查体格检查 体温体温39.139.1 呼吸呼吸2424次次/ /分分 心率心率118118次次/ /分分 血压血压100/70mmHg100/70mmHg 身高身高188cm188cm 体重体重58 kg58 kg消瘦体型，腹部饱满，消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无反跳痛，压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢

5、进，有气过肠鸣音亢进，有气过水音水音7v住院后实验室检查结果如下：住院后实验室检查结果如下：钠钠l29l29mmol/Lmmol/L（正（正常常l35l35145145）；）；钾钾3.03.0mmol/Lmmol/L（正常（正常3.53.55 5）；）；氯氯8888mmolmmolL L（正常（正常l00l00110110）；碳酸氢根）；碳酸氢根30mmol/L30mmol/L（正常（正常24243030）；）；血尿素氮血尿素氮7.647.64mmol/Lmmol/L（正常（正常3 36.46.4）；血肌酐）；血肌酐48umol/L48umol/L（正常（正常5050110110）；）；血糖血

6、糖6.8mmol/L6.8mmol/L（正常（正常4.74.76.16.1）；）；血浆血浆白蛋白白蛋白2828g/Lg/L（正常（正常35355050）；血白细胞记数）；血白细胞记数4.94.910109 9/L/L（正常（正常4 41010），），N0.79N0.79，L0.18L0.18；红细；红细胞比容胞比容0.480.48（正常（正常0.340.340.50.5）；谷丙转氨酶）；谷丙转氨酶36U36UL L（正常（正常27274040）；谷草转氨酶）；谷草转氨酶32U32UL L（正常（正常20205555）；碱性磷酸酶）；碱性磷酸酶55U55UL L（正常（正常4040125125）

7、；）；总 胆 红 素总 胆 红 素 7 . 6 u m o l / L7 . 6 u m o l / L （ 正 常（ 正 常 0 0 2 02 0 ）vAPACHE=14APACHE=14分分8v腹部腹部X X线片提示：肠梗阻线片提示：肠梗阻9v临床诊断：机械性肠梗阻临床诊断：机械性肠梗阻 克隆氏病克隆氏病 营养不足（混合型）营养不足（混合型） v治疗计划：静脉补液治疗计划：静脉补液 胃肠休息和减压胃肠休息和减压 准备手术治疗准备手术治疗 营养支持营养支持 10A.A.有有B.B.没有没有11l疾病严重程度评分疾病严重程度评分 慢性疾病急性发作或有并发症（慢性疾病急性发作或有并发症（1 1分

8、）分） 腹部大手术（腹部大手术（2 2分）分） APACHE10APACHE10分（分（3 3分）分）l营养损失程度评分营养损失程度评分 1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%（3 3分）分） 3 3个月内体重下降个月内体重下降14kg(14kg(减少减少19.4%,19.4%,1 15 5) )（3 3分）分） 前前1 1周食物摄入量较从前减少周食物摄入量较从前减少7575100100（3 3分）分） BMI=58/1.88BMI=58/1.882 2 =16.4(=16.4(18.5)18.5)（3 3分）分） 血浆白蛋白血浆白蛋白=28g/L=28g/L( (30g/L30g/L，肝

9、肾功能正常，肝肾功能正常) )（3 3分分 NRS NRS总分总分=3+3=6=3+3=6分分33分，故有营养支持指征分，故有营养支持指征=3=3分分=3=3分分12A.PNA.PNB.ENB.ENC.PN+ENC.PN+EN13v摄入不足：患者发病摄入不足：患者发病1010天以来经口摄天以来经口摄入营养物质量严重不足入营养物质量严重不足(7(7天）天）v胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养息和减压，不能马上经口补充营养 选择选择PN PN 14v入院后经右锁骨下静脉置三腔管测入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHgCVP2mmH

10、g。完成水化治疗后体重为完成水化治疗后体重为62kg62kgv因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了切除了20cm20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分的回肠以去除病灶和狭窄部分v术后氢化可的松术后氢化可的松(100mg(100mg，q8h)q8h)、哌拉西林、哌拉西林- -舒巴坦舒巴坦(4.5g(4.5g，q6h)q6h)静脉输入静脉输入v术后术后24h24h经鼻经鼻- -胃管及腹腔引流管引流量达胃管及腹腔引流管引流量达l800 mll800 ml，尿量，尿量l400mll400ml。T36T36，呼吸，呼吸2020次次/ /分，心率分，心率8080次

11、次/ /分，血气与电解质正常，肠分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现鸣音未出现v计划从术后第计划从术后第1 1天开始应用天开始应用TPNTPN15A A. .热卡热卡1500 kcal/d,1500 kcal/d,蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基酸)60)60g g/d/dB.B.热卡热卡1500 kcal/d,1500 kcal/d,蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基酸)90)90g g/d/dC.C.热卡热卡2000 kcal/d,2000 kcal/d,蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基酸)60)60g g/d/dD.D.热卡热卡2000 kcal/d,2000 kcal/d,蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基

12、酸)90)90g g/d/d16v计算热量：计算热量： 代谢车测定能量消耗为金标准代谢车测定能量消耗为金标准使用适用于男性的使用适用于男性的Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A )kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者患者W=62kgW=62kg，H=188cmH=188cm，A=49A=49岁岁, ,代入上式代入上式: : BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75)kcal/d=66.47+13.756262+5.0+5.018188

13、 8- -6.766.764949 =15 =1528kcal/d28kcal/d按按应激状态应激状态简单估算简单估算 应激早期应激早期能量消耗能量消耗2525kcal/kcal/kgkgd d 25 2562=62=1550kcal/d1550kcal/d 合理的能量需求约为合理的能量需求约为1 1550kcal/d550kcal/d17v计算蛋白质量计算蛋白质量 中度应激状态下的蛋白质需要量为中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.2 1.21.5g/(kg1.5g/(kgd)d) 本患者体重本患者体重62kg62kg，蛋白质需要量，蛋白质需要量 6262（1.21.21.5g1.5g）=74

14、=7493g/(kg93g/(kgd)d)18v设计设计TNATNA（全营养混合液）处方，为患（全营养混合液）处方，为患者提供者提供1550kcal1550kcal热量和热量和90g90g氨基酸。非氨基酸。非蛋白质热量蛋白质热量6060由碳水化合物提供，由碳水化合物提供，4040由脂质提供由脂质提供vTNATNA配方的三大营养成分为配方的三大营养成分为5050的葡萄的葡萄糖、糖、2020的中长链脂肪乳、的中长链脂肪乳、1010的平的平衡氨基酸和衡氨基酸和20%20%的的Gln-Gln-双肽双肽v电解质、维生素、微量元素等的加入电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果量根

15、据日常需要量和实验室检查结果决定决定19l计算氨基酸需要量计算氨基酸需要量l计算葡萄糖需要量计算葡萄糖需要量l计算脂肪乳剂需要量计算脂肪乳剂需要量l根据生理需要量和检测结果确定根据生理需要量和检测结果确定电解电解质、维生素、微量元素需要量质、维生素、微量元素需要量l计算出总容量、热卡密度、非蛋白质计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等压等20A. A. 谷氨酰胺谷氨酰胺0.1g/(kg0.1g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰- -谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.3g/(kg0.3g/(kgd)d) B. B. 谷氨酰胺谷氨酰胺0.2g/

16、(kg0.2g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰- -谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.4g/(kg0.4g/(kgd)d) C. C. 谷氨酰胺谷氨酰胺0.3g/(kg0.3g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰- -谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.5g/(kg0.5g/(kgd)d)D. D. 谷氨酰胺谷氨酰胺0.4g/(kg0.4g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰- -谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.6g/(kg0.6g/(kgd)d) 21u20%Gln20%Gln双肽溶液需要的双肽溶液需要的mlml数数 =(62=(620.5)g/(0.2g/ml)0.5)g/(0.2g/ml) =31/0.2=155

17、ml =31/0.2=155ml u1010氨基酸溶液需要的氨基酸溶液需要的mlml数数 = =(90-(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml31)g/(0.1g/ml)=590ml22u葡萄糖热量葡萄糖热量 =1550 =15500.6=930kcal0.6=930kcalu葡萄糖需要的葡萄糖需要的g g数数 = =930kcal/(3.4kal/g)=270g930kcal/(3.4kal/g)=270g 50 50葡萄糖液需要的葡萄糖液需要的mlml数数 =2 =270g/(0.5g/ml)=540ml70g/(0.5g/ml)=540ml23v脂质热量脂质热量 =1 =155

18、05500.40.4或或(1(1550-550-930)=620kcal 20930)=620kcal 20脂肪乳剂需要的脂肪乳剂需要的mlml数数 = =620kcal/(2.0kcal/ml) =310ml620kcal/(2.0kcal/ml) =310ml24v确定电解质、维生素、微量元素需要确定电解质、维生素、微量元素需要量量25u总容量总容量:155ml 20%Gln:155ml 20%Gln双肽溶液双肽溶液 590m1 10590m1 10氨基酸溶液氨基酸溶液 540ml 50540ml 50葡萄糖液葡萄糖液 310m1 20310m1 20脂肪乳剂脂肪乳剂 55m155m1（电

19、解质、维生素、微量元素等）（电解质、维生素、微量元素等） 总液体量总液体量= = l650ml/d l650ml/du热卡密度：热卡密度：1550/1650=0.941550/1650=0.94u非蛋白质热氮比：非蛋白质热氮比：1550:1550:（90/6.2590/6.25）=108:1=108:1u葡萄糖与氨基酸浓度：葡萄糖与氨基酸浓度：16%16%；5.5%5.5%u渗透压渗透压:=:=葡萄糖浓度葡萄糖浓度(%)(%)5050+ +氨基酸浓度氨基酸浓度(%)(%)100100+ + 微量营养素微量营养素(150(150) =165050+5.5+5.5100100+150+150 =1

20、500 (mOsm/L)=1500 (mOsm/L)步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质 热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压26A.A.单瓶输注单瓶输注B.B.骑跨输注骑跨输注C.C.配制配制TNATNA27A.1A.12mg/kg2mg/kgminminB.2B.23mg/kg3mg/kgminminC.3C.34mg/kg4mg/kgminminD.4D.45mg/kg5mg/kgminmin28A.A.完全满足完全满足B.B.基本能满足基本能满足C.C.不能满足不能满足29v每日液体需要量每日液体需要量= =基

21、本需要量基本需要量+ +额外丢失量额外丢失量v基本需要量计算方法基本需要量计算方法 （1 1）按）按30305050mlmlkgkg-1-1d d-1-1（1.251.252ml2mlkgkg-1-1h h-1-1）计计算：算： 40 4062=2480ml 62=2480ml （2 2）先为先为2020kgkg体重提供体重提供15001500mlml液体，剩余实际体重液体，剩余实际体重按照按照2020ml/kgml/kg计算，两者相加计算，两者相加:1500:1500ml+(62-ml+(62-20)20)2020=2340ml=2340ml （3 3） “4-2-14-2-1”规则：即第一

22、个规则：即第一个10 kg10 kg体重按体重按4ml4mlkgkg-1-1h h-1-1, ,第二个第二个10kg10kg体重按体重按2ml2mlkgkg-1-1h h-1-1, ,余下的余下的体重按体重按1ml1mlkgkg-1-1h h-1-1 计算，三者相加：计算，三者相加：(40+20+42)(40+20+42)2 24=2448ml4=2448ml 基本需要量基本需要量=2450 ml=2450 mlv额外丢失的液体按实际丢失量补充（如额外丢失的液体按实际丢失量补充（如经鼻经鼻- -胃管胃管引流引流l800ml/l800ml/天等）天等）30A.A.外周静脉外周静脉B.B.中央静脉

23、中央静脉31v第第2 2天患者天患者TNATNA的输注速度提高至预定速度的输注速度提高至预定速度65ml/h,65ml/h,总液体输注速度提高至总液体输注速度提高至150ml/h150ml/h，但由于鼻导管，但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡衡v此时实验室检查如下此时实验室检查如下:Na138mmol/L;:Na138mmol/L;K 2.9K 2.9mmol/L; mmol/L; Cl 96mmol/L;HC0Cl 96mmol/L;HC03 3- - 29mmol/L29mmol/L；BUNBUN 6.9mmol/L6.9mm

24、ol/L； Cr 41umol/LCr 41umol/L；GIu15.4GIu15.4mmol/Lmmol/L；Ca2.0mmol/LCa2.0mmol/L；Mg1.2mg/dlMg1.2mg/dl；P P 1.8mmol/L1.8mmol/L；AIbAIb 26g/L26g/L。动脉血。动脉血气：气：pH 7.46pH 7.46；POPO2 298mmHg98mmHg；PCOPCO2 298mmHg98mmHg；HC0HC03 3- - 30mmol/L30mmol/Lv患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？理？32A.A.第第1212242

25、4小时小时B.B.第第24244848小时小时C.C.第第48487272小时小时D.D.第第72729696小时小时33v低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第第24244848小时小时v原因原因：（：（1 1）钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；（内；（2 2）组织合成时每消耗）组织合成时每消耗lglg源自氨基酸的源自氨基酸的氮需约氮需约3mmol3mmol钾；钾；(3)(3)大量的葡萄糖促进糖元合大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；成时也需要钾；(4)(4) 鼻导管引流丢失大量胃液鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使

26、肾脏泌钾增加；引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；(5)(5)应用应用氢化可的松有关氢化可的松有关v处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾补充更多的钾34v高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者别对于应激患者v原因：原因：（1 1）应激性高血糖；（应激性高血糖；（2 2）葡萄糖）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分成部分, ,其摄入量与速度直接影响血糖水其摄入量与速度直接影响血糖水平；（平；（3 3）应用皮质激素）应用皮质激素v前瞻与回顾性临床研究表

27、明：严格血糖控前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用总住院费用35A.A.动态监测末梢血糖浓度动态监测末梢血糖浓度B.B.将糖的输入速度限制在将糖的输入速度限制在4mg4mgkgkgminmin以以内内C.C.强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗D.D.以上都是以上都是36v术后第术后第5 5天：天：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部压下降。胸片及肺部CTCT示双肺野大片渗出影。诊示双肺野大片渗出影。诊断

28、重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染呼吸衰竭。机械通气、抗感染( (科赛斯科赛斯+ +特治星特治星+ +环丙环丙) )、抗休克、抗全身炎症反应、抗休克、抗全身炎症反应( (乌司他丁乌司他丁) )、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等持等v术后第术后第7 7天：天：体温得到控制，病情渐趋稳定，全体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。营养支持由身状况日渐好转。营养支持由TPNTPN向向PN+ENPN+EN过度过度v术后第术后第1212天：天：脱机。营养支持过度为脱机。

29、营养支持过度为ENENv术后第术后第1313天：天：复查肺部复查肺部CTCT显示肺部渗出基本吸收显示肺部渗出基本吸收v术后第术后第1515天：天：转出中心转出中心ICUICU，继续继续ENEN及相关治疗及相关治疗v术后第术后第3434天：天：出院出院 37u相关链接相关链接38u营养风险筛查营养风险筛查( (Nutritional Risk Nutritional Risk Screening,Screening,NRS)NRS) 明确有无营养支持适应症明确有无营养支持适应症u复合营养评价复合营养评价(Assessment)(Assessment) 为制定与调整营养处方提供依据为制定与调整营养

30、处方提供依据u制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划v主观全面评定（主观全面评定（SGASGA）- -筛查性筛查性v微型营养评定（微型营养评定（MNAMNA）- -适用于老年患者适用于老年患者/ /社区人群社区人群v营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具 （MUSTMUST）- -适用于社区适用于社区v营养风险筛查（营养风险筛查（NRS-2002NRS-2002）- -用于住院患者，基于用于住院患者，基于128128个个RCTRCT3940疾病严重程度评分疾病严重程度评分营养状态受损程度评分营养状态受损程度评分年龄评分（年龄评分（7070岁加岁加1 1分）分）=总评分总评分41疾病严重

31、程度疾病严重程度 营养需要量增加的程度营养需要量增加的程度没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营养量中度增加：腹部大手术、营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损伤、骨营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、髓移植、APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患患者者42u1 1分：慢

32、性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补服和补充来弥补u2 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复u3 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营

33、养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定430 0分分正常营养状态正常营养状态 轻度（轻度（1 1分）分） 3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；前一周食；前一周食物摄入为正常需要量的物摄入为正常需要量的50507575 中度（中度（2 2分）分） 2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；前一周食；前一周食物摄入为正常需要量的物摄入为正常需要量的25255050 重度（重度（3 3分）分） 1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；3 3个月内体个月内体重下降重下降1515；BMIBMI 18.5 18.5

34、；前一；前一周食物摄入为正常需要量的周食物摄入为正常需要量的0 02525 3 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准44u3 3项问题任一个符合就按照其分值，几项项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准都有按照高分值为准uNRSNRS总评分总评分 3 3（或（或sALB30g/LsALB30g/L）者）者: :有营有营养风险或营养不足，需要进行营养支持养风险或营养不足，需要进行营养支持uNRSNRS分值分值33分者：每周复查营养评定。以分者：每周复查营养评定。以后复查的结果后复查的结果 3 3分，即进入营养支持计

35、分，即进入营养支持计划划45u病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况及患者自身情况u疾病状况病史资料，临床检查等疾病状况病史资料，临床检查等u功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常u实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质和维生素的体内水平等电解质和维生素的体内水平等u液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况u人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等Sobotka L. Basics

36、in Clinical Nutrition,3rd,Galen,2007Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition,3rd,Galen,200746u基本原则基本原则u能量与营养物质的需要量与计算能量与营养物质的需要量与计算u营养支持模式的选择营养支持模式的选择u营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择u营养液的输注方法营养液的输注方法u并发症的防治并发症的防治u血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗u营养支持的管理营养支持的管理47u营养支持应在体重下降前开始营养支持应在体重下降前开始u用最简单用最简单/ /最实际的方法最实际的方法u只要有胃肠道

37、功能，请首选肠内营只要有胃肠道功能，请首选肠内营养养u最适合的方法由病人的情况决定最适合的方法由病人的情况决定Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8thth ed. ed.肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 48u目前已被普遍接

38、受的观点为：危重症患者的营养支持应目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持是根据其代谢特点所进行的支持, ,即所谓代谢支持即所谓代谢支持u按代谢支持的原则按代谢支持的原则, , 危重症患者的合理营养支持最好是危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予量的能量消耗给予，则可按公式给予u纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题, , 总的趋势总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即是非蛋白质热量与蛋

39、白质的供给总量在逐渐降低，即: :急性应激期掌握急性应激期掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20(2025kcal 25kcal /kg/kgd),d),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(30(3035 35 kcal/kgkcal/kgd);PNd);PN时蛋白质供给量一般为时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g 1.2-1.5g /kg/kgd(d(氮氮0.200.200.25g/kg0.25g/kgd)d)；热氮比热氮比100100150150：1 1Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.20

40、07肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 49u能量计算能量计算: : Harris-BenedictHarris-Benedict基础能量消耗基础能量消耗公式加上公式加上 临床临床校正系数校正系数 根据正常状态下机体对根据正常状态下机体对能量及氮量需要与能量及氮量需要与 应激程度应激程度按公斤体重粗略估计按公斤体重粗略估计 按按非蛋白质热量非蛋白质热量25-35Kcal/kg25-35Kcal/kgd d粗略估计粗略估计Mary AKK,et al.The Clinical Use of D

41、rugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 50u小肠粘膜细胞的主要能源物质小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有，也是所有快速增快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是，是危重症患危重症患者的必需氨基酸者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODSMODSu危重

42、症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响常不受普通营养支持的影响u补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性性, ,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解降解Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 51n降低患者死亡率降低患者死亡率 RICA

43、RD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002n降低患者感染并发症的发生率降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002 Novak & Hey

44、land et al. Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005n缩短患者住院时间缩短患者住院时间(LOS)(LOS) Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005 Daurea A.De-Souza,et al.Crit C

45、are Med 20055255u对于肠外营养患者，对于肠外营养患者，-3-3脂肪酸缺乏长期未脂肪酸缺乏长期未得到关注得到关注u缺乏缺乏-3-3脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响他生理功能造成影响u传统的脂肪乳产品中传统的脂肪乳产品中-3-3脂肪酸含量很低脂肪酸含量很低u鱼油脂肪乳中鱼油脂肪乳中-3-3脂肪酸含量较高，部分脂肪酸含量较高，部分 RCTRCT研究发现有改善临床结局的作用研究发现有改善临床结局的作用 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养

46、学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究 -3/-3/ -6-6脂肪酸的推荐比值大约为脂

47、肪酸的推荐比值大约为1:41:41:21:2 -3/-3/ -6-6脂肪酸的最佳比值脂肪酸的最佳比值57u( (全全) )肠外营养肠外营养 (T)PN(TOTAL(T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION) PARENTERAL NUTIRTION)： 从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分成分u( (全全) )肠内营养肠内营养 ( (T)EN(TOTALT)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION) ENTERNAL NUTRITION)： 从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分58优

48、优 点点缺缺 点点 1. 1.符合生理符合生理 2. 2.维护免疫功能维护免疫功能 3. 3.维护肠道功能维护肠道功能 4. 4.增加肠道血流量，增加肠道血流量，减少缺血减少缺血- -再灌注损再灌注损伤伤 5. 5.费用低费用低 1. 1.需要更多时间达到需要更多时间达到 2. 2.与消化道功能状况有与消化道功能状况有关关 3. 3.肠道梗阻是其反指征肠道梗阻是其反指征 4. 4.血流动力学不稳定，血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻肠瘘，重度腹泻Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8Mary AKK,et al.The Clinical Use of

49、 Drugs.8thth ed. ed.肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 59优优 点点缺缺 点点 1. 1.有肠内营养反指征有肠内营养反指征时时 2. 2.补充肠内营养不足补充肠内营养不足 3. 3.2424小时内可达到全小时内可达到全量量 4. 4.反指征少反指征少 1. 1.消化道系统淋巴组织萎消化道系统淋巴组织萎缩缩 2. 2.菌群过渡生长菌群过

50、渡生长 3. 3.细菌移位细菌移位 4. 4.脓毒症发病率增高脓毒症发病率增高Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8thth ed.2007 ed.2007肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 60长期或限水长期或限水营养风险营养