【专业课件】先兆子痫和子痫病人的麻醉处理解析优秀PPT.ppt

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1、先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫病人的麻醉处理病人的麻醉处理10/30/20221先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫：流行病学先兆子痫：流行病学n n发病率一般为 5-7%.n n不同人群可有很大变更照旧是母亲死亡的主要缘由.n n母亲死亡的主要缘由.n nU.S.(1987-90).n nPIH:17.6%母亲死亡,死亡缘由的第三位n n先兆子痫 9.4%;子痫 7.4%n n墨西哥(1990-95).n nPIH:26%死亡(2204),其次位死因n n在大多数发达地区和医疗条件良好地区:46%死亡10/30/20222先兆子痫和子痫的麻醉处理妊娠期高血压：分类妊娠期高血压：分类n n妊娠诱发的

2、高血压妊娠诱发的高血压.n n高血压不伴随蛋白尿高血压不伴随蛋白尿/水肿水肿.n n先兆子痫先兆子痫.n n轻度轻度n n重度重度n n子痫子痫n n并存高血压并存高血压:原先存在或持续高血压原先存在或持续高血压.n n因妊娠加重的高血压因妊娠加重的高血压n n叠加的先兆子痫（叠加的先兆子痫（superim.posed preeclampsiasuperim.posed preeclampsia）n n叠加的子痫（叠加的子痫（superimposed eclampsiasuperimposed eclampsia）n n一过性高血压一过性高血压:发生于妊娠后三月，轻度发生于妊娠后三月，轻度.1

3、0/30/20223先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫先兆子痫:定义定义n n高血压.n n 140/90.n n相对 不再有诊断意义.n n蛋白尿.n n 300 mg/24 h n n对诊断并非必需;可能发生较晚n n水肿(非体位性的).n n很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义10/30/20224先兆子痫和子痫的麻醉处理重度先兆子痫的诊断标准重度先兆子痫的诊断标准n nSBP 160 mm HgSBP 160 mm Hgn nDBP 110 mm HgDBP 110 mm Hgn n蛋白尿蛋白尿 5 g/24 5 g/24或或3-4+on dipstick3-4+on dips

4、tickn n少尿少尿 500 cc/24 40 40 岁岁n n非洲非洲-美洲种族美洲种族n n糖尿病糖尿病10/30/20226先兆子痫和子痫的麻醉处理病因学及预防病因学及预防1 n n病因未明.n n有多种学说:n n基因说n n免疫学说n n养分素不足说(calcium,magnesium,zinc)n n补充养分未能证明有效n n胎盘缘由说(缺血)10/30/20227先兆子痫和子痫的麻醉处理病因学及预防病因学及预防2n n大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常状况下(即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加.n n前列环素的有益效果占优势.n n扩血管,

5、削减血小板凝合,子宫张力n n在先兆子痫,血栓素的作用占优势.n n 血栓素(来自血小板，胎盘).n n 前列环素(来自内皮，胎盘).10/30/20228先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫的预防先兆子痫的预防1:Aspirinn n阿司匹林已广泛用于阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗血栓素产生为目的的治疗.n nCLASP CLASP 探讨探讨,1994,1994,多中心多中心r,r,随机随机.n nCLASP CLASP 协作组协作组,Lancet 1994;343:619-29,Lancet 1994;343:619-29n n9364 9364 妇女妇女,PIH or IUGR,

6、PIH or IUGR，or or 有有 PIH or IUGR PIH or IUGR 紧急紧急因素因素n n每日每日60 mg ASA.vs.60 mg ASA.vs.劝慰剂劝慰剂n nPIHPIH的发生轻度削减的发生轻度削减(12%)(12%)n n早产轻度削减早产轻度削减:20 vs 22%:20 vs 22%n n新生儿结局无差别新生儿结局无差别10/30/20229先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫的预防先兆子痫的预防2:Aspirinn nNIH NIH 高危病人探讨高危病人探讨,随机随机,60 mg/,60 mg/日日 aspirin aspirin 与与 劝劝慰剂慰剂.n nC

7、aritis,et al.,N Engl J Med 1998;338:701-5 Caritis,et al.,N Engl J Med 1998;338:701-5 n n孕前孕前 DM(471 patients)DM(471 patients)n n慢性高血压慢性高血压(774 patients)(774 patients)n n多胎妊娠多胎妊娠(688 patients)(688 patients)n n既往先兆子痫历史既往先兆子痫历史(606 patients)(606 patients)n n任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无削减任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无削减.

8、n n围产期死亡，早产围产期死亡，早产,IUGR,IUGR,母亲或胎儿出血并发症母亲或胎儿出血并发症均无差别均无差别.10/30/202210先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫：机理先兆子痫：机理n n时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：n n全内皮细胞功能障碍n nRedman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.n n（Redman,et al.,Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）n n存在于正常妊娠n n先兆子痫时更为严峻n n认为炎性刺激的来源是:胎盘10/30/202211先兆子痫和子痫的麻醉处理病理生理学：心血管病理生理学：心血管

9、1n n在严峻先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO,正常-中.高 SVR,正常的 PCWP 和 CVP.n n尽管充盈压正常,血管内容量照旧削减(在严峻 PIH，30-40%).n n其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严峻程度与病程.n n身体总含水量增加(全身水肿).10/30/202212先兆子痫和子痫的麻醉处理病理生理学：心血管病理生理学：心血管2n n先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低:胶渗压胶渗压:产前产后正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg先兆子痫:18 mm Hg14 mm Hg10/30/202213先兆子痫和子痫的麻醉处理病

10、理生理学病理生理学n n呼吸:n n气道水肿;应用较小的气管导管 (6.5)n n 肺水肿紧急;70%产后n n肾:n n肾血流&GFR 下降n n由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰n n由于肾小球病变可导致蛋白尿n n小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积(endothelial protein deposits)n n产后肾功能快速复原10/30/202214先兆子痫和子痫的麻醉处理病理生理学：肝脏病理生理学：肝脏n nRUQ 难过严峻.n n重要表象,尤其是当伴随肝酶上升时n n由肝脏肿胀、periportal 出血、包膜下血肿肝裂开(占死亡率的30%)n n约 20%严峻先

11、兆子痫发生HELLP综合征.10/30/202215先兆子痫和子痫的麻醉处理病理生理病理生理n n凝血过程:n n全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增加.n n血小板削减常见,但仅 10%不到病人血小板计数 100,000.n n可发生DIC,特殊是伴有胎盘剥脱时.n n神经病学:n n症状:头痛，视觉变更，抽搐.n n通常存在反射过强.n n可发生子痫性抽搐 even w/out BP.n n可能缘由:高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉10/30/202216先兆子痫和子痫的麻醉处理产科处理产科处理n n经典“冷静和分娩”（stabilize and deliver）.n n待产期

12、间的医学处理:n n当胎儿 34 wks：应用激素 48 hoursn n抗高血压，维持 DBP 155mmHg,仅12%舒张压105mmHg.极少须要运用有创监测10/30/202218先兆子痫和子痫的麻醉处理抗高血压治疗抗高血压治疗n n急性期限制最常用:肼苯哒嗪,拉贝洛尔.n nNifedipine 可以运用,但当与硫酸镁同时运用时可能意外地发生低血压.n n对于难以限制的高血压:可以运用硝酸甘油或硝普钠.n n硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒n n通常须要有创动脉压监测n nACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.10/30/202219先兆子痫和子痫的麻醉处理抽搐

13、的预防和治疗抽搐的预防和治疗n n硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较.Lucas,et al.,N Engl J Med 1995;333:201-5.Lucas,et al.,N Engl J Med 1995;333:201-5.n n2138 2138 病人病人(75%(75%有轻度有轻度 PIH).PIH).n n母亲和胎儿后果相像母亲和胎儿后果相像 ，但苯妥英钠组有，但苯妥英钠组有10 10 例抽搐例抽搐 (MgSO4(MgSO4组为组为0).0).n nMg Mg 与安定与安定&Mg&Mg 与苯妥英钠用于预防癫痫伴反复与苯妥英钠用于预防

14、癫痫伴反复抽搐病人的比较抽搐病人的比较.Eclampsia Trial .Eclampsia Trial Collaborative Group,Lancet 1995;345:1455Collaborative Group,Lancet 1995;345:1455n nMg Mg 组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别削减可能性分别削减 52%52%或或 67%.67%.10/30/202220先兆子痫和子痫的麻醉处理抽搐的预防抽搐的预防n n有力证据证明硫酸镁适合于：n n子痫病人抽搐的治疗.n n严峻先兆子痫病人抽搐的预防.n n硫酸镁

15、在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰.n n尚须要等待大宗前瞻性随机的和劝慰剂比照的探讨.10/30/202221先兆子痫和子痫的麻醉处理硫酸镁硫酸镁1n n硫酸镁有多种功效;其限制抽搐的机制尚不清晰.n nNMDA(N-甲基-D-天冬氨酸盐)拮抗剂.n n血管扩张剂.n n在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑 parenchymal 血管扩张n n增加前列环素释放.n n潜在的副作用:n n用量过大所致的毒性作用(呼吸，心脏).n n 出血.n n 出血引起的低血压的严峻程度.n n 子宫收缩力.10/30/202222先兆子痫和子痫的麻醉处理硫酸镁硫酸镁2n n经肾脏排出.n n先兆子痫发展为

16、肾衰的倾向.n n监测血镁水平：常常性临床上视察(膝反射)或每6-8小时测血镁一次.n n治疗水平l:4-7 meq/Ln n膝反射消逝水平:8-10 meq/Ln n呼吸抑制:10-15 meq/Ln n呼吸麻痹:12-15 meq/Ln n心脏停止:25-30 meq/Ln n鎂中毒的处理:n n停硫酸镁,IV 钙剂,气道处理.10/30/202223先兆子痫和子痫的麻醉处理子痫的处理子痫的处理n n惊厥通常为短阵的.n n必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (STP,50 mg,或咪唑安定,1-2 mg)并面罩给氧.n n如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术.n

17、n一旦病人醒悟、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.10/30/202224先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人分娩镇痛先兆子痫病人分娩镇痛的麻醉目标的麻醉目标n n建立和维持血流淌力学稳定建立和维持血流淌力学稳定(限制高血压、避限制高血压、避开低血压开低血压).).n n供应优良的分娩镇痛供应优良的分娩镇痛.n n预防先兆子痫并发症：预防先兆子痫并发症：n n颅内出血颅内出血n n肾衰肾衰n n肺水肿肺水肿n n子痫子痫n n能快速供应能快速供应C/SC/S麻醉麻醉.10/30/202225先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人区域性先兆子痫病人区域性分娩镇痛的好处分娩镇痛的好处1n n减

18、轻难过的作用超过注射麻醉性镇痛药.n n有益的血流淌力学作用:血压降低20%而 SVR下降很少&维持 CI不变.n nNewsome,Anes Anal 1986;65:31-6n nDoppler 血流测定显示：对非先兆子痫病人硬膜外镇痛 降低 子宫动脉S-D 流率 25%.n nRamos-Santos,et al.,Obstet Gynecol 1991;77:20-6n n 血管阻力&减轻血管痉挛10/30/202226先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人区域性分娩先兆子痫病人区域性分娩镇痛的好处镇痛的好处2n n在严峻先兆子痫明病人，硬膜外镇痛 绒毛血流 77%而不伴母亲 BP or

19、 FHR 异样.n nJouppila,et al.,Obstet Gynecol 1982;59:158-61.n n大宗(385)先兆子痫病人;硬膜外分娩镇痛 vs.PCIA 度冷丁.n n FHR or C/S均无n n 产钳率仅见于 0.125%布比卡因输注组n n在 PCIA 组：增加纳洛酮的运用,脐动脉 pH,1 min Apgar评分n nLucas,et al.,Anesthesiology 1998;89:A103310/30/202227先兆子痫和子痫的麻醉处理部位麻醉与先兆子痫部位麻醉与先兆子痫n n硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是 供应快速起先紧急剖腹产麻醉的途径.n

20、n既往人们关切先兆子痫病人C/S 再次应用部位麻醉镇痛.n n在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严峻 BP.n n 部位阻滞时因过渡输液有肺水肿紧急.n n处理 BP而应用缩血管药带来的紧急.10/30/202228先兆子痫和子痫的麻醉处理严峻先兆子痫病人严峻先兆子痫病人C/S应用应用部位麻醉部位麻醉 vs.全身麻醉全身麻醉 1n n全麻l vs.脊麻(CSE)vs.硬膜外n nWallace,et al.,Obstet Gynecol 1995;86:193-9n n前瞻性,随机探讨.n n全部以上麻醉均被平安应用.n n避开喉镜操作时 BP 的措施：术前应用 肼苯哒嗪;插管前即刻I

21、V NTG&利多卡因.n n部位麻醉时避开 BP 的措施：麻醉前 1000 cc LR 液体负荷&SBP 100时静注麻黄素 5 mg.10/30/202229先兆子痫和子痫的麻醉处理严峻先兆子痫病人严峻先兆子痫病人C/S应用应用部位麻醉部位麻醉 vs.全身麻醉全身麻醉2n n部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低 20%;最低血压无差别.n n部位麻醉组病人多接受 800 cc 静脉输液.n n2200 cc vs.1500 ccn n为无合并肺水肿n n婴儿的结局相像.n n告诫:病例为非紧急的;没有一例为非牢靠 FHR 图.n n在紧急状况下，全麻诱导前可能没有足够时间限制高血压.10/30

22、/202230先兆子痫和子痫的麻醉处理硬膜外与脊麻用于硬膜外与脊麻用于严峻先兆子痫病人剖腹产严峻先兆子痫病人剖腹产Hood,et al.,Anesthesiology 1999;90:1276-82Hood,et al.,Anesthesiology 1999;90:1276-82回顾性性资料回顾性性资料.术中最低血压无区分术中最低血压无区分.总麻黄素运用量小，且无差别总麻黄素运用量小，且无差别.脊麻组多输液脊麻组多输液400 cc.400 cc.无肺水肿归因于术中输液无肺水肿归因于术中输液母婴结局相像母婴结局相像.10/30/202231先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人应用部位麻醉先兆子

23、痫病人应用部位麻醉与全麻的比较与全麻的比较1n n对于无紧急状况的严峻先兆子痫病人，很多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.n n对于紧急病例，认为脊麻也属平安.n n这有理由让我们避开选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.10/30/202232先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人应用部位麻醉先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较与全麻的比较2n n在产科麻醉中，全麻有众所周知的紧急:n n可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.n n大多数是由于气道/呼吸并发症,后者仅在先兆子痫病人中恶化.n nHawkins,Anesthesiology 1997;86:27310/30/202233

24、先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人应用部位麻醉先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数与血小板计数1n n在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数血小板计数.n n对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有平安的最对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有平安的最低血小板计数数值低血小板计数数值.n n任何临床的任何临床的DICDIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌证据，都是实施部位麻醉的禁忌症症.n n在没有上述征兆时在没有上述征兆时,大多数麻醉医师在大多数麻醉医师在pltplt计数计数 100K100K时选用部位麻醉时选用部位麻醉,；很多人在；很多人在plt

25、plt计数计数80-80-100K100K选用；但选用；但80K 80K 时也有人应用时也有人应用(尤其是脊麻尤其是脊麻).).10/30/202234先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人应用部位麻醉先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数与血小板计数2n n当面对当面对 病人病人plt plt 计数计数 100K 100K选部位阻滞时选部位阻滞时,最重要最重要的事是亲密监测阻滞的消退过程有无异样的事是亲密监测阻滞的消退过程有无异样.n n用出血时间作为硬膜外出血紧急性的指标是不行用出血时间作为硬膜外出血紧急性的指标是不行信的，现已不用信的，现已不用.n nChanning-Rogers,Semi

26、n Thromb Hemost 1990;16:;1-Channing-Rogers,Semin Thromb Hemost 1990;16:;1-3030n n低剂量低剂量 阿斯匹林阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症的禁忌症.n nCLASP CLASP 探讨探讨:1422:1422 例服用例服用aspirinaspirin的妇女行硬膜外阻的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症滞无任何出血并发症.10/30/202235先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人实施全麻的紧急性先兆子痫病人实施全麻的紧急性n n气道水肿常见.n n诱导前强制性快速复查气道.n n

27、水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重.n n舌，面部,喉头n n喉镜操作和插管可 严峻 BP.n n拉贝洛尔&硝甘（NTG）常用.n n芬太尼(2.5 mcg/kg),阿芬太尼(10 mcg/kg),利多卡因可用于减轻心血管反射.10/30/202236先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人实施全麻的紧急性先兆子痫病人实施全麻的紧急性n n硫酸镁 强化去极化和非去极化肌松药的作用.n n不宜行预箭毒化.n n琥珀胆碱的初量不削减.n n神经肌肉阻滞应被监测并于术毕精确翻转.10/30/202237先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫病人的有创监测先兆子痫病人的有创监测n n一般在有并发症的病人才应用

28、.n n少尿且对中度液体负荷试验(500 cc LR X 2)无反应.n n肺水肿.n n难以限制的高血压.n n可能有 CO增加 or SVR增加n n 在PIH,CVP 和 PCWP之间相关性差.n n然而,在大多数医学中心麻醉医师先实施 CVP 并跟踪趋势.n n不应依据某一个数据就武断地进行液体治疗n n假如反应不佳,即插入 PA 导管.10/30/202238先兆子痫和子痫的麻醉处理结论结论1n n先兆子痫是妊娠期严峻的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解.n n它以全身内皮细胞功能失调为特征.n n病因照旧不明.n n无有效的预防措施.10/30/202239先兆子痫和子痫的麻醉处理结论结论2n n分娩是唯一的有效医疗措施.n n现已证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物.n n硬膜外镇痛用于减轻分娩难过，以及部位麻醉用于C/S 有诸多好处，并被优先选用.10/30/202240先兆子痫和子痫的麻醉处理