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1、中国晕厥诊断与治疗专家共识中国晕厥诊断与治疗专家共识(草案草案)中国生物医学工程学会心律学分会中国生物医学工程学会心律学分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会前言前言1 1我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件。我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件。晕厥的评估策略在中国医生和医院之间有很大差别,晕厥的评估策略在中国医生和医院之间有很大差别,须要对晕厥的评估进行规范。须要对晕厥的评估进行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会程学会心律学分会前言前言2 22004年欧洲心脏病学会(年欧洲心脏病学
2、会(ESC)修订的晕厥诊断和治)修订的晕厥诊断和治疗指南疗指南2006年美国年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述晕厥评估的科学陈述ACC/AHA/NASPE2002年发布的心脏起搏器年发布的心脏起搏器抗心律失常装置应用指南等相关指南或专家共识抗心律失常装置应用指南等相关指南或专家共识依据中国临床晕厥的诊断治疗现状依据中国临床晕厥的诊断治疗现状适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。晕厥缘由及分类 1.反射性晕厥反射性晕厥血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)典型典型非典型非典型颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥条件性晕厥条件性晕厥
3、急性出血急性出血咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)排尿(排尿后)排尿(排尿后)运动后运动后餐后餐后其他(如铜管乐器吹奏、举重)其他(如铜管乐器吹奏、举重)舌咽神经痛舌咽神经痛晕厥缘由及分类晕厥缘由及分类2.直立性低血压直立性低血压自主神经调整失常自主神经调整失常原发性自主神经调整失常综合征(如单纯自主神经调整失常、原发性自主神经调整失常综合征(如单纯自主神经调整失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病)。病)。继发性自主神经调整失常综合征(如糖尿病性神经病变、淀粉继发性自主神经调整失常综合
4、征(如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变)。样变性神经病变)。药物(和酒精)诱发的直立性晕厥药物(和酒精)诱发的直立性晕厥血容量不足血容量不足出血、腹泻、出血、腹泻、Addisons病病晕厥缘由及分类晕厥缘由及分类3.心律失常性晕厥心律失常性晕厥窦房结功能异样(包括慢快综合征)窦房结功能异样(包括慢快综合征)房室传导系统疾患房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常(如长遗传性心律失常(如长QT综合征、综合征、Brugada综合征、综合征、儿茶酚胺依靠性室速、致心律失常性右室心肌病等)儿茶酚胺依靠性室速、致心律失常性右室心肌病等)植入设备(起搏器、植入
5、设备(起搏器、ICD)功能障碍)功能障碍药物诱发的心律失常药物诱发的心律失常晕厥缘由及分类晕厥缘由及分类4.器质性心脏病或心肺疾患器质性心脏病或心肺疾患梗阻性心脏瓣膜病梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血心肌病心肌病心房粘液瘤心房粘液瘤主动脉夹层主动脉夹层心包疾病心包疾病/填塞填塞肺栓塞肺栓塞/肺动脉高压肺动脉高压晕厥缘由及分类晕厥缘由及分类5.脑血管性晕厥脑血管性晕厥 血管窃血综合征血管窃血综合征 晕厥诊断流程晕厥诊断流程初步评估初步评估细致询问病史,体格检查(包括直立位血压测细致询问病史,体格检查(包括直立位血压测量)和标准量)和标准ECG ECG 明确明确(1)(1)是否是
6、晕厥造成的意识丢失;是否是晕厥造成的意识丢失;(2)(2)是否是否存在心脏病;存在心脏病;(3)(3)病史中有无重要的有助于诊病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。断的临床特征。基于初步评估的诊断标准(基于初步评估的诊断标准(I类)类)1典典型型血血管管迷迷走走神神经经性性晕晕厥厥:有有促促发发事事务务如如恐恐惊惊、猛猛烈烈难过、哀思、吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。难过、哀思、吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。2条条件件性性晕晕厥厥:在在排排尿尿、排排便便、咳咳嗽嗽或或吞吞咽咽期期间间或或紧紧跟跟其后发生的晕厥。其后发生的晕厥。3直直立立性性低低血血压压性性晕晕厥厥:证证明明直直立立性
7、性低低血血压压与与晕晕厥厥或或先先兆兆晕晕厥厥有有关关。建建议议平平卧卧5分分钟钟后后站站立立,随随后后每每分分钟钟测测量量一一次次直直立立位位血血压压,测测量量3分分钟钟。假假如如在在3分分钟钟时时血血压压照照旧旧降降低低,测测量量可可持持续续更更长长时时间间。假假如如患患者者在在此此间间不不能能耐耐受受站站立立,应应当当记记录录直直立立体体位位的的最最低低收收缩缩压压。不不管管是是否否出出现现症症状状,收收缩缩压压降降低低20Hg或或收收缩缩压压降降低低到到90Hg以以下定义为直立性低血压。下定义为直立性低血压。4心心脏脏缺缺血血:无无论论发发朝朝气气制制如如何何,有有症症状状并并伴伴有有
8、急急性性缺缺血血(有有或或无无心心肌肌梗梗死死)的的ECG证证据据,则则诊诊断断与与晕晕厥厥有关的心肌缺血。有关的心肌缺血。基于初步评估的诊断标准(基于初步评估的诊断标准(I类)类)5当当存存在在下下列列状状况况时时,依依据据ECG可可以以诊诊断断心心律律失失常常相相关关性晕厥:性晕厥:l在在未未运运用用负负性性变变时时性性药药物物时时,40次次/分分的的窦窦性性心心动动过过缓缓或反复性的窦房阻滞或或反复性的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。秒的窦性停搏。l莫氏莫氏II度度II型或型或III度房室阻滞。度房室阻滞。l交替性的左右束支阻滞交替性的左右束支阻滞l快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速快速
9、的阵发性室上性心动过速或室性心动过速l伴有心脏停搏的起搏器故障伴有心脏停搏的起搏器故障进一步检进一步检查查适应证适应证(1)1试试验验室室基基础础检检查查仅仅适适于于可可能能由由循循环环血血容容量量丢丢失失或或代代谢缘由引起的晕厥。谢缘由引起的晕厥。2怀怀疑疑为为心心脏脏病病的的患患者者应应首首先先做做超超声声心心动动图图、心心电电监监测,假如仍未做出诊断可以做电生理检查。测,假如仍未做出诊断可以做电生理检查。3对于伴有心悸的患者举荐首先做超声心动图检查。对于伴有心悸的患者举荐首先做超声心动图检查。4对对于于胸胸痛痛的的患患者者提提示示意意识识丢丢失失前前后后有有心心肌肌缺缺血血,应应首先检查
10、运动试验、超声心动图和心电监测。首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5反反复复晕晕厥厥的的年年轻轻患患者者不不考考虑虑心心脏脏病病或或神神经经系系统统疾疾病病,应应首首先先做做倾倾斜斜试试验验;老老年年患患者者应应首首先先进进行行颈颈动动脉脉窦窦按按摩。摩。适应证适应证(2)6对对于于在在转转头头时时诱诱发发晕晕厥厥的的患患者者举举荐荐首首先先进进行行颈颈动动脉脉窦按摩。窦按摩。7劳劳力力中中或或劳劳力力后后发发生生晕晕厥厥的的患患者者应应首首先先检检查查超超声声心心动图和运动试验。动图和运动试验。8有有自自主主神神经经功功能能障障碍碍和和神神经经系系统统表表现现的的患患者者应应作作出出相
11、应诊断。相应诊断。9晕晕厥厥频频繁繁反反复复发发作作伴伴有有躯躯体体其其它它部部位位不不适适的的患患者者,通通过过初初步步评评估估发发觉觉患患者者有有惊惊惶惶、焦焦虑虑和和其其他他精精神神疾疾病病,应当进行精神疾病评估。应当进行精神疾病评估。10全全部部检检查查后后晕晕厥厥缘缘由由仍仍不不明明确确的的患患者者,假假如如ECG或或临临床床表表现现提提示示心心律律失失常常性性晕晕厥厥;或或者者反反复复晕晕厥厥发发作作引起摔伤,应植入式心电事务记录仪。引起摔伤,应植入式心电事务记录仪。心电监测(无创和有创心电监测)心电监测(无创和有创心电监测)适应证(适应证(I I级):级):1 1 假如患者有严峻
12、器质性心脏病并且具有高度威逼假如患者有严峻器质性心脏病并且具有高度威逼生命的心律失常的紧急,应住院监测(床旁或遥测)生命的心律失常的紧急,应住院监测(床旁或遥测)以明确诊断。以明确诊断。2 2 假如假如ECGECG或临床表现提示为心律失常性晕厥;或者或临床表现提示为心律失常性晕厥;或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆,行频繁发作的晕厥或晕厥先兆,行HolterHolter监测。监测。3 3 当充分评估后晕厥缘由仍不明确,假如当充分评估后晕厥缘由仍不明确,假如ECGECG或临床或临床表现提示为心律失常性晕厥;或者反复晕厥发作引起表现提示为心律失常性晕厥;或者反复晕厥发作引起摔伤,举荐植入式心电事务记录仪
13、。摔伤,举荐植入式心电事务记录仪。基于心电监测的基于心电监测的诊断诊断I级:级:1.ECG监监测测发发觉觉晕晕厥厥与与心心电电异异样样(缓缓慢慢或或快快速速心心律律失失常常)相关,即可做出诊断。相关,即可做出诊断。2.ECG监监测测发发觉觉晕晕厥厥时时为为正正常常窦窦性性心心律律时时可可以以解解除除心心律律失常性晕厥。失常性晕厥。3.未未发发觉觉相相关关切切电电变变更更时时举举荐荐进进行行其其他他检检查查,以以下下状状况况除除外:外:-醒悟状态下心室停搏醒悟状态下心室停搏3秒秒-醒悟状态下发觉莫氏醒悟状态下发觉莫氏II型或型或III度房室阻滞度房室阻滞-快速阵发性室性心动过速快速阵发性室性心动
14、过速II级:级:先先兆兆晕晕厥厥不不能能确确诊诊晕晕厥厥,因因此此,不不能能依依据据先先兆兆晕晕厥厥进进行行治疗治疗电生理检查电生理检查适应证适应证I级:级:有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者(的患者(ECG异样和异样和/或器质性心脏病或晕厥时伴有或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史)。心悸或有猝死家族史)。II级:级:1评估已明确为晕厥缘由的心律失常的性质。评估已明确为晕厥缘由的心律失常的性质。2高危职业必需除外心源性晕厥的患者。高危职业必需除外心源性晕厥的患者。III级:级:不适于不适于ECG正常、无心脏病、无心悸
15、的患者。正常、无心脏病、无心悸的患者。电生理检查的诊断价值电生理检查的诊断价值I级:级:1ECG正常不能完全解除心律失常性晕厥;当怀疑心律失常时举荐正常不能完全解除心律失常性晕厥;当怀疑心律失常时举荐作进一步检查(如植入式心电事务记录仪)。作进一步检查(如植入式心电事务记录仪)。2仅依靠临床表现和异样仅依靠临床表现和异样ECG不能确诊晕厥的病因。不能确诊晕厥的病因。3下列状况,电生理检查具有诊断价值无须其他检查:下列状况,电生理检查具有诊断价值无须其他检查:1)窦性心动过缓和)窦性心动过缓和CSNRT显著延长。显著延长。2)双束支阻滞伴有:)双束支阻滞伴有:l基础基础HV间期间期100ms或或
16、l心房递增刺激出现心房递增刺激出现II度和度和III度希氏束度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或蒲肯野氏纤维阻滞或l(假如基础电生理检查不能明确诊断)静脉应用药物诱发高度(假如基础电生理检查不能明确诊断)静脉应用药物诱发高度希氏束希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。蒲肯野氏纤维阻滞。3)诱发持续性单形性室性心动过速。)诱发持续性单形性室性心动过速。4)诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律)诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。失常。II级:级:1HV间期间期70ms但但100)改善症状。)改善症状。l血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。l血管迷走神
17、经性晕厥的患者应进行上下肢等长运动熬炼血管迷走神经性晕厥的患者应进行上下肢等长运动熬炼l心心脏脏抑抑制制型型血血管管迷迷走走神神经经性性晕晕厥厥,发发作作频频率率5次次/年年或或严峻创伤或意外、年龄严峻创伤或意外、年龄40岁,应植入起搏器。岁,应植入起搏器。III级:级:阻阻滞滞剂剂无无效效。阻阻滞滞剂剂能能加加重重某某些些心心脏脏抑抑制制型型患患者者的心动过缓。的心动过缓。体位性低血压体位性低血压(1)激励患者长期多进食盐和水每天激励患者长期多进食盐和水每天22.5L扩充血管内容扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松量。应用小剂量氟氢可的松(0.10.2mg/d),睡觉时高,睡觉时高枕位维持重
18、力作用。但应预防卧位枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血压夜间高血压(证据证据级别级别B)。(2)佩戴腹带和佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。液蓄积。(3)应用便携式坐椅。应用便携式坐椅。(4)少量多餐,削减碳水化合物。少量多餐,削减碳水化合物。(5)实行某些疼惜性姿态如双腿交叉站立或蹲位。实行某些疼惜性姿态如双腿交叉站立或蹲位。(6)进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特殊是游泳。进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特殊是游泳。缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗举荐缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗举荐看法看法 类类窦房结功能障碍导致晕厥窦房结功能障碍导
19、致晕厥窦窦房房结结功功能能障障碍碍导导致致有有症症状状的的心心动动过过缓缓,虽虽无无晕晕厥厥但但必必需运用引起或加重心动过缓的药物需运用引起或加重心动过缓的药物(证据级别证据级别:C)度房室阻滞导致晕厥度房室阻滞导致晕厥(证据级别证据级别:B、C)度度房房室室阻阻滞滞虽虽无无晕晕厥厥但但必必需需运运用用引引起起或或加加重重心心动动过缓的药物过缓的药物(证据级别证据级别:C)a类类(1)不不能能证证明明晕晕厥厥系系由由于于房房室室阻阻滞滞,但但解解除除了了其其它它缘缘由由,特特殊殊是是室室性性心心动动过过速速(简简称称室室速速),。(证据级别证据级别:B)(2)无无法法说说明明缘缘由由的的晕晕厥
20、厥,存存在在窦窦房房结结功功能能异异样样或电生理检查诱发者。或电生理检查诱发者。(证据级别证据级别:C)(3)长长QT综综合合征征伴伴有有2 1房房室室阻阻滞滞或或房房室室阻阻滞。滞。(证据级别证据级别:B)心动过速心动过速ICD治疗举荐看法治疗举荐看法I级级l记录到晕厥的缘由是记录到晕厥的缘由是VT或或VF,而且病因无法去除,而且病因无法去除(如不能停用的药物如不能停用的药物)(证据级别证据级别A)l药物治疗无效、不能耐受或不情愿接受药物治疗药物治疗无效、不能耐受或不情愿接受药物治疗,电电生理检查能诱发血液动力学明显异样的室速或室颤生理检查能诱发血液动力学明显异样的室速或室颤,且且与临床不明
21、显缘由的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾与临床不明显缘由的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病病(证据级别证据级别B)II级级l伴有左室收缩功能障碍的不明缘由晕厥患者,无其他引起晕伴有左室收缩功能障碍的不明缘由晕厥患者,无其他引起晕厥的疾病厥的疾病(证据级别证据级别B)l长长QT综合征综合征,Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病综合征、致心律失常性右室心肌病(ARVD)或肥厚型梗阻性心肌病()或肥厚型梗阻性心肌病(HCM),有猝死家族史,无有猝死家族史,无其他引起晕厥的疾病其他引起晕厥的疾病lBrugada综合征、致心律失常性右室心肌病,可诱发伴有严综合征、致心律失常性右室心肌病,可诱发伴有严峻
22、血流淌力学变更的室性心律失常,无其他引起晕厥的疾病峻血流淌力学变更的室性心律失常,无其他引起晕厥的疾病(II级级)l等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严峻症状等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严峻症状(如晕厥如晕厥)时时(证据级别证据级别:C)。l严峻器质性心脏病病人的晕厥严峻器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病因有创或无创检查不能明确病因时时(证据级别证据级别:C)。级级l不明缘由的晕厥不明缘由的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常病人没有可诱发的室性快速性心律失常,且没有器且没有器质性心脏病质性心脏病(证据级别证据级别:C)。l无休止性室速或室颤无休止性
23、室速或室颤(证据级别证据级别:C)。l由短暂或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥由短暂或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤),认为订正这些因素是切实可认为订正这些因素是切实可行的行的,并且可能从本质上削减心律失常复发的紧急并且可能从本质上削减心律失常复发的紧急(证据级别证据级别:B)。l严峻的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访严峻的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访(证据级别证据级别:C)。l终未期疾病终未期疾病,预期寿命小于预期寿命小于6个月个月(证据级别证据级别:C)。l冠心病左室功能
24、异样、冠心病左室功能异样、QRS时限延长时限延长,而无频繁发作的或可诱发的而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速持续或非持续性室速,其刚要实施冠脉搭桥术其刚要实施冠脉搭桥术(证据级别证据级别:B)。l心功能心功能NYHA级级,药物难治性充血性心衰药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征的没有心脏移植的指征的病人病人(证据级别证据级别:C)。器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥导致的晕厥举荐看法举荐看法I级级:订正解剖上的变更或其导致的病变是最佳治疗方订正解剖上的变更或其导致的病变是最佳治疗方案案心肌病导致的晕厥的心肌病导致的晕厥的ICD治疗治疗 晕厥患者的特殊问题 收住院
25、标准收住院标准 老年人晕厥老年人晕厥儿童晕厥儿童晕厥 驾车与晕厥驾车与晕厥 名词说明名词说明老年人晕厥老年人晕厥举荐看法举荐看法I级级:l精确询问病史、尽可能找寻事务目击者、具体了解用药精确询问病史、尽可能找寻事务目击者、具体了解用药状况状况l上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查,有禁忌症者除外。作为基本检查,有禁忌症者除外。l对于能活动、有独立实力、认知功能正常的老年患者的对于能活动、有独立实力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同。检查与年轻人相同。l对于虚弱老年患者的检查应依据预后酌情进行。对于虚弱老年患者的检查应依据预后酌情进行。儿童晕厥儿童晕厥举荐看法举荐看法I级级1晕晕厥厥在在儿儿童童常常见见,大大多多数数为为反反射射性性晕晕厥厥,预预后后良良好好,仅有少数有生命紧急仅有少数有生命紧急2主要依据病史和常规主要依据病史和常规ECG鉴别良性与较严峻的晕厥鉴别良性与较严峻的晕厥3儿儿童童反反射射性性晕晕厥厥的的治治疗疗包包括括健健康康教教化化、改改良良生生活活习习惯惯、增增加加盐盐和和液液体体入入量量。即即使使对对那那些些心心脏脏抑抑制制型型晕晕厥厥的的患患者应尽可能避开植入起搏器者应尽可能避开植入起搏器晕厥与驾驶晕厥与驾驶
限制150内