医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作计划.docx

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1、医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作计划医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作安排一、工作总结 xxxx年，xx县医保局坚持以人民为中心，深化实行中心和省市县委决策部署，围绕跨越式高质量发展建设共同富有示范区县域样板的重大使命，聚焦人民群众最关切、最现实的医疗保障问题，抓改革、惠民生、强基础，完善制度体系，深化医保领域改革，强化基金监管，努力提升经办服务质量，全力打造优质高效医疗保障服务品牌，推动我县医疗保障事业再上新台阶。 （一）聚力市级统筹，基本医保待遇水平进一步提升。全力推动市级统筹工作，实现医保待遇与市本级一样。城乡医保一级、二级、三级定点医疗机构县内住院报销比例分别为x

2、x%、xx%、xx%，县外市内住院报销比例由xx%提高到xx%，市外住院报销比例由xx%提高到xx%。城乡医保门诊报销实现市内两定医药机构干脆结算，门诊报销范围由县内定点医疗机构扩大到全市定点医疗机构和定点零售药店。高血压、糖尿病等xx种慢性病在基层医疗机构报销比例为xx%（其中肺结核参保人的报销比例为xx%）。大病保险报销比例由xx%提高到xx%，切实提高群众医保待遇水平。 （二）聚识共同富有，困难群众就医负担进一步减轻。建立健全困难群众精准识别机制、高额医疗费用监测预警和协同化解机制、医疗救助综合保障长效机制，实现医疗救助对象应保尽保、应救尽救。xxxx年共资助xxxxx名困难人员参保xx

3、xx年度城乡居民医保，资助金额xxxx.xx万元；资助xxxxx名困难人员参保全民商业补充保险（x益康保），资助金额xxx.xx万元。实现对困难群体基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险四重保障全覆盖。医疗救助对象报销比例由xx%提高到xx%，全年共为困难人员供应x.xx万人次住院救助和xx.xx万人次门诊救助，累计发放医疗救助资金xxxx.xx万元。落实困难人员大病保险倾斜政策，困难人员大病保险起付线降低一半，报销比例比一般人员高xx%，达到xx%且不设封顶线。常见病、慢性病在县乡村三级医疗机构（全县定点医药机构xxx家，其中定点医疗机构xx家，村卫生室xxx家，定点零售药店xx家）

4、获得刚好救治。全面开展困难人员个人自负x万元以上医疗费用化解工作。根据一事一议、一人一议原则，主动对接财政、民政、慈善组织等部门团体，加强部门协作，实现xxxx年xx名困难人员高额医疗费用清零目标，共计化解医疗费用xx.xx万元。 （三）聚焦数字赋能，医保公共服务实力进一步增加。全力打造暖心医保服务品牌，坚持创新服务方式和传统服务方式两条腿走路，构建高效便捷医保服务体系。紧扣数字化改革，推动政务x.x迭代升级，依托浙里办APP，实现xx个医保事项全程网办。开发医保零星报销智能审核系统，依托区块链电子票据平台，通过OCR（光学字符识别）技术智能收件和流程再造，打通医保零星报销经办服务最终一公里，

5、实现医保费用零星报销免材料不见面零次跑。同时深化基层延长办，将xx项高频业务下放至全县xx个乡镇及片区，构建xx分钟医保便民服务圈，实现医保事项就近办。 （四）聚集医保改革，医保基金运用效率进一步提高。深化支付方式改革，全面实施住院按DRG结合点数付费、门诊按人头付费，引导规避医生的不规范行为，支持基层医疗机构发展，有效限制医疗费用不合理增长。稳步推动药品耗材集中带量选购，有效挤压药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为，自xxxx年xx月实施以来，改革成效显著，中选药品平均降价幅度达xx%以上，最高降幅达xx%。尤其是慢性病和重病患者获得感剧烈，例如慢病药瑞舒伐他汀钙片中选前是x.

6、xx元/片，中选后只有x.xxxx元/片，降幅xx%，再如抗癌药吉非替尼片中选前是xxx元/片，中选后只有xx.x元/片，降幅xx%，患者药品费用负担明显减轻。截至xxxx年底，全县累计节约医药费用近x亿元。 （五）聚势基金监管，医保基金平安红线进一步守牢。深化开展打击欺诈骗保专项整治行动。组织业务骨干对外伤报销等疑点案件进行分析走访调查，xxxx年，共计走访调查疑点材料xx份，不予支付基金xx万元。实行定点医药机构巡查全覆盖，并创新性开展医保大数据平台监管。全覆盖巡查xxx家定点医药机构，责令整改xx家，暂停医x点xx家，扣除医保医师积分xx人，取消医x点x家，公安立案x件，移交纪检部门x件

7、，约谈xx人次，追回违规医保基金xxx.xx万元，追回违规医保基金金额位列全市第x。同时率全省之先建立参保人个人信用分查询平台，在全市领先实现参保人应用场景落地。切实守护好老百姓的救命钱。二、工作思路 xxxx年，全县医疗保障工作的总体要求是：高举习近平新时代中国特色社会主义思想宏大旗帜，深化贯彻党的十九大及历届全会精神，弘扬宏大建党精神，忠诚拥护两个确立、坚决做到两个维护，紧扣学习宣扬贯彻党的二十大、省第十五次党代会、市第十三次党代会、县第十次党代会这条主线，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为引领，围绕中心、服务大局，紧扣打造华蜜医保目标定位，重点开展医保纾困?携手共富行动、市级统筹提升行

8、动、才智医保攻坚行动、医在xx协同行动、基金监管亮剑行动、经办服务示范行动等六大行动，以优异成果迎接党的二十大成功召开。（一）开展医保纾困·携手共富专项行动，打造医保助力共同富有标记性成果 1.扎实推动医保纾困政策落地。x月底前出台xx县医保纾困·携手共富专项行动实施方案，全额资助困难群众参与商业补充保险x.x万人，救助经多重保障后自负费用仍超x万元以上的高额医疗费用困难群众xx人以上，设立xxx万元左右规模慈善医疗救助共富基金，提高困难群众综合保障率，建立防范化解病贫长效机制，实现困难群众资助参保xxx%、医疗救助xxx%、高额费用化解xxx%。 2.推动长期护理

9、保险。根据x市长期护理保险实施方案，力争年底前完成职工参保x万人的目标，确保医务人员服务比不低于x:x。 3.大力推广全民健康补充医疗保险。对标对表xxxx考核体系，始终坚持自愿参保原则，加强精准宣扬引导，做到应知尽知、愿保尽保。督促承办机构切实履行赔付责任，完善一站式理赔结算系统，优化理赔服务保障，确保把好事办好。 4.巩固扩大参保覆盖面。有序推动农业转移人口市民化，以敏捷就业人员、新业态从业人员等为重点人群扩面征缴，做好重复参保清理工作，确保全县户籍人口医疗保险参保率xx%以上。（二）开展市级统筹提升行动，扎实做好市级统筹后半篇文章 1.推动制度政策统一。根据市医保局统一部署，调整筹资标准

10、和待遇政策，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇，持续完善居民两病门诊用药保障机制。聚焦助力儿童友好型城市建设，完善生育医疗费、生育津贴等生育保险配套政策措施，扩大生育保险覆盖面，健全生育保险费率确定和动态调整机制，执行与职工基本医保相同的关系转移接续方法，探究推诞生育保险无申享服务等，减轻生育负担。 2.做实基金统收统支。执行全市统一的预决算管理和日常报表编制审核，建立健全预决算编制联合工作机制，完成xxxx年基金决算，xx月底前完成xxxx年基金预算。做好市级统筹基金归集和城乡个人缴费部分上解。推动总额预算管理。 3.落实管理服务一体。执行全市统一的服务规程，推动业务流程

11、再造，规范基层经办事项范围、办理权限和办理流程，推动同城同待遇、同城通办。（三）开展才智医保攻坚行动，打造县域医保治理现代化样板 1.全业务迭代系统升级。聚焦医保服务，做好省系统县级运维，确保参保人顺当就诊购药。聚焦数据治理，向上争取数据共享、推动部门间基础数据交互，为医保数据分析和决策夯实基础。 2全领域保障信息平安。进一步加强医疗数据和医保个人隐私爱护管理。盯紧医保信息服务运行，确保做到问题早发觉、早限制、早处置。建立健全医保信息平安闭环管理机制，实现平安管控与运维一体化。 3.全面推动医保数字化改革。进一步完善医保零星报销智能审核系统。推动医保特别人员一件事服务场景实施，以数字化优化、重

12、塑医保治理和服务，打造医保数字化、精细化管理新标杆。（四）开展医在xx协同行动，让群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务 1.深化医保支付方式改革。建立健全总额预算管理机制，严格限制医保基金支出非合理增长，促进医、药、保协同联动。深化DRG支付方式改革，重点优化一老一小特别分组，确保全省统一的病组书目及编码入组率达到xx%、力争xx.x%。依据市医保局部署统筹推动门诊按人头、按病组支付方式改革。完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度相结合的医保支付机制。对日间手术及符合条件的门诊特别病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。 2.持续落实药品耗材常态化集采任务。稳步推动药品和高值医用耗材集中带量

13、选购政策高质量落地，执行市医保局开展的市级联合集中带量选购工作，引导医生、患者形成合理用的用药用耗习惯。激励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入省药械选购平台选购。提高约定选购量报量科学性，提高集采中选产品执行率和药耗按时结算率，做好动态监测管理。开展对公立医疗机构药品耗材网上选购状况督查行动，规范医疗机构选购行为和秩序。 3.加快推动医疗服务价格改革。根据市局科学合理的价格形成机制和灵敏有度的触发调整机制，持续优化医疗服务价格结构。执行市局有关基层医疗服务价格改革的任务及其他相关工作。（五）开展基金监管亮剑行动，确保医保基金平安运行 1.健全监测预警机制。逐季、分险种对全县医保基金收支状况

14、、参保人各级医疗机构就诊状况等核心指标开展统计分析，刚好研判风险、提出建议，有效提升基金精细化管理水平。 2.健全智能监控机制。深化推动信用数字监管，建立医保医师考核云监管平台，完善配套制度，出台xx县医保医师考核云实施方案和xx县医保医师考核管理实施细则（试行），建立健全事前提示、事中限制、事后审核监管系统，探究推动人脸识别等技术应用，实现才智化、实时化、高效化。 3.健全立体监督机制。集中开展织密基金监管网 共筑医保防护线主题宣扬月活动，重点落实十个一举措。实行医疗保障基金运用监督管理举报处理暂行方法，规范开展举报投诉处理工作。充分发挥医保基金社会监督员作用。 4.健全重点监管机制。聚焦假

15、病人、假病情、假票据等重点问题重点领域，加强大数据分析应用，按季筛查问题线索，常态化开展专项稽核、重点稽核，以点带面推动全县三个覆盖日常监管，重点开展打击一批违规行为、查处一批重点案件、曝光一批典型案件、树立一批先进典型、建立一批长效机制五个一批。 5.健全绩效评估机制。系统开展基本医保基金绩效评价，明确基金收入质量、待遇保障质量、基金监管质量等x方面xx项指标，力争绩效评价结果达到全市领先水平和全省中上水平。（六）开展经办服务示范行动，争创省市医保服务示范工程 1.开展经办服务示范年建设。聚焦省经办服务示范年建设要求，实行x市医疗保障服务管理体系建设实施方案（xxxxxxxx）和xx县三级医

16、保管理服务体系建设实施方案等文件精神，扎实开展示范点建设工作，力争xx月底前建设x个市级窗口示范点、x个基层示范点和x个定点机构示范点。以入选县政府十大民生实事为契机，全力推动三级医保服务管理体系建设，建立村级医保工作站，提升乡镇、村社医保经办服务实力，创新推动县域医保经办服务一体化新格局，构建xx分钟医保便民服务圈。 2.推动互联网+医保发展。推动医保电子凭证和身份证干脆结算，医保电子凭证结算率力争xx%以上。网上办掌上办可办率达xxx%，办结率稳定在xx%以上，力争浙里医保浙里办端普及率和好评率综合排名全市前列。建立以OCR智能零星报销系统为核心的场景应用，破解零星报销难题。 3.深化异地就医干脆结算。进一步扩大跨省异地就医干脆结算定点医疗机构联通范围，持续提升跨省异地就医定点医疗机构开通率。 4.加强定点医药机构协议管理。推广定点准入双随机现场核查模式。根据总量限制、有进有出的双向流淌原则实施动态调整。强化医保支持养老发展，xxxx年底争取至少一家养老机构内设医疗机构纳入医x点协议管理。 5.主动稳妥做好疫情防控工作。严格落实常态化疫情防控要求，接着落实好两个确保等政策措施，加强资金保障，刚好完成新冠肺炎医疗费用和新冠病毒疫苗及接种费用结算，全力做好保救治、保两定、保病人、保服务等各项保障工作。（ wWw.YuAn0.cN 转载请注明 ）