深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所司法鉴定委托合同(共1页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所 精神状态法医精神病鉴定委托合同（委托书）表格编号：KNJ-JL-CX-6-9-B 案号：委托方（委托代理）基本情况名称：与被鉴定人关系：联系人： 性别： 男 女 年龄： 岁联系电话：固定电话： 移动电话： 其他：通讯地址： 邮编：被鉴定人基本情况姓名： 性别：男 女 年龄： 岁文化程度： 出生地： 联系人/监护人：户籍：深圳 外地： 委 托鉴 定事 项精神状态评定（是否有精神障碍） 精神疾病关联性评定有无以下精神障碍： 其他：鉴定材料既往就诊病历份，共页。既往影像学资料（CT MRI X光片 其他：）共份。知情人情况说明材料：份，

2、共页。其他鉴定资料：鉴定事项的 用 途鉴定要求无特殊要求 有要求（加密、加急等）：鉴定标准与方法标准：中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD-3）或国际精神与行为障碍分类（ICD-10） 其它（协议）：方法：阅卷方法、调查方法和检查与诊断方法（非标） 其他：鉴定类型初次鉴定 补充鉴定 重新鉴定 复核鉴定委托方（机构）声明本委托人/机构向司法鉴定机构声明提供的鉴定材料真实、完整、充分，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。其他约定事项见鉴定委托协议书（包括鉴定费用、协议事项、鉴定风险等）。备 注（有无分包或特殊检查设备等）委托方（签名或盖章）： 年 月 日 受理机构（签章）： 深圳市康宁医院 法医精神病司法鉴定所 年 月 日 专心-专注-专业