郝万山讲《伤寒论》.doc

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1、.(2)郝万山讲伤寒论第一章 辨太阳病脉证并治【一】概 说一、太阳病的成因二、太阳病的病位三、太阳病的生理太阳病概说小结四、太阳病的证候分类和治法一、太阳病的成因比较简单，常见的是风寒外袭，风寒之邪侵袭肌表，于是导致了太阳病的发生，这是常见的情况。另外还有一种少见的情况，是少阴病，寒盛伤阳，正气抗邪，阳气就有恢复的这种倾向，阳气恢复后，祛邪达表，于是乎出现了脏邪还腑，阴病出阳的情况，那么这个情况在临床上比较少见。 如果是因为阴寒邪气太过强大，那么人体是可以直接出现少阴病的情况的。如果这股邪气被遏制，那么人体的阳气恢复，就会抗击邪气，将少阴病传经为太阳病，叫“驱邪达表” 。说的简单一些，就是利用

2、阳气，将邪气赶回体表。这个在中医里被称作脏邪还腑， （少阴心、肾为脏，太阳膀胱为腑）也叫做阴病出阳。.当然，不是所有少阴病都有转化为太阳病的可能，一般少阴病都是因为心肾真气衰退造成的，这种心肾真气衰退的少阴病，基本是不可能转化为太阳病的。这里讲的比较简单，实际这种情况在出现时会比较复杂。首先说少阴病的寒化证有两类证候，一个是以真阳衰微为主的，正气虚衰为主的，它不大可能出现脏邪还腑的问题。另外一类是以寒盛伤阳为主，这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。当机体阳气来抗邪的时候，阳气恢复以后，可以把一部分邪气驱逐到太阳，让它回到太阳，这叫“驱邪达表” ，这个表不是指的体表，是指的太阳，因为

3、太阳和少阴相表里，太阳为表，少阴为里，驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱，然后再现脏邪阴病还腑出阳的情况，出现了膀胱有热的尿血。这种情况虽然少见，但是，对于太阳病的成因来说，它是太阳病的成因之一，所以我们在这里作简单介绍，到后面少阴病篇遇到这个原文的时候，再给大家详细讲解它的病机和临床表现。 二、太阳病的病位主要涉及到：足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、以及肺部的病变，没有涉及到：手太阳小肠经、手太阳小肠腑的病变。在黄帝内经里，虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。.但是在伤寒论里，它的六经分证是根据临床实际情况来分的，临床上它所看到的外感风寒邪气的初起阶段

4、，邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，没有涉及到小肠，所以太阳病里头没有小肠的病变。另外肺主皮毛，太阳主表，在太阳表证阶段，寒邪伤表以后，常常引发肺气的宣发肃降失调，所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变，象【麻黄汤】证有喘， 【小青龙汤】证有喘， 【麻杏石甘汤】证有喘， 【桂枝另厚朴杏子汤】有喘，这些证候都是在太阳病篇出现的，因为这是外感病的客观情况，太阳主表，肺主皮毛，太阳表阳受寒，表气不利，常常可以导致肺气宣发肃降的失调，所以肺部的病变在太阳病就都表现出来了， 伤寒论中的太阳病包含了肺部的病变，而伤寒论中的太阴病变，只不过是足太阴脾经，足太阴脾脏的病变而已。 三、太阳病的生理1、足

5、太阳膀胱经从经络循行的角度来看，足太阳膀胱经第一个循行特点是：在人体上最长、穴位最多的经脉，从头到脚，它行于人体的头、项、后背。第二个循行特点是，其脉上连风府，和督脉相通；下络腰肾，和肾相连。督脉是阳经的总督，主管一身阳经的阳气，调节全身阳经的阳气。所以太阳膀胱经和督脉相通，它就可以借助督脉的阳气，.来主管一身的表阳，这是它为什么可以主表的一个生理基础。另外，它和肾相连，肾内藏元阴元阳，它是五脏六腑阴阳之气的根本，它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳。我们还应当知道的是，足太阳膀胱的经别，经别是十二经别别出的一个分支，足太阳经别散布于心。太阳膀胱经和心有关系，所以当太阳表邪循经入里化热，和血结

6、于下焦，和血结于膀胱的时候，下焦瘀热循经上扰心神，就可以出现如狂或发狂这样的精神症状。按理说，一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢，这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故。2、足太阳膀胱腑膀胱腑，位于下焦，和肾相连，它有气化的功能。它的气化功能包括了两个方面，第一个是化生阳气。它怎么化生阳气呢？它是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化产生阳气，这种阳气通过太阳膀胱经，通过三焦，通过的气就叫做“太阳之气” 。这两个通道，向体表输布，有温养体表，调节体温，防御外邪的作用，这个功能，太阳阳气的功能，我们讲“阳气”时再讲。所以它有化生阳气的作用，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化化生太阳的阳气，通过

7、三焦，通过膀胱经向体表输布。因此黄帝内经才有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”这.样的话，意思是腠理毫毛的正常的生理功能，和三焦膀胱的正常生理功能有密切相关。这句话我们要记住，膀胱主表和三焦有关。所以当我们讲到少阳病的时候，少阳病涉及到胆，涉及到胆经，涉及到三焦，少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和，为什么？因为太阳的阳气在输布的过程中，因为三焦这个水、火、气机的通道，这是太阳膀胱腑气化机能的第一点化生阳气。第二个是参与水液代谢。那么在参与水液代谢上，它也有两个表现，一是排除废水，这个功能大家都非常容易理解，人体多余的水液，通过膀胱的气化，膀胱者，州都之官，气化则能出，有排除废水的功能。二是化生津

8、液。通过气化，化生津液，并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪，膀胱气化不利的时候，排除废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少，化生津液的功能，输布津液的功能发生了障碍，出现了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴，这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现。这就是我们以后要提到的，太阳膀胱腑证气化不利的【五苓散】证。从这个角度来看，我们这里所说的膀胱，它绝不是解剖学上所说的那个只有贮藏尿液功能的那个器官，而应该是指的整个泌尿系统的一组功能。所以说中医的脏腑的概念是以功能为边界，而不是以解剖.学的结构为边界的。 1、通过太阳膀胱经和三焦化生阳气膀胱腑的气化功能 2、参与水液代谢 1 排

9、除废水 2 化生津液3、太阳的阳气太阳阳气的量是三阳。这个我们在讲三阴三阳的时候就提到了， “太者，大也” ，所以后世把太阳也叫做“大阳”也叫做“巨阳” ，其阳气巨大，阳气的量充足，是三份。阳气的生成和布达：太阳的阳气，化生于下焦，是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化机能产生阳气，然后通过三焦和膀胱向体表输布，所以说它是化生于下焦的。那么阳气还需要补充于中焦，阳气输布到体表以后，在体表不断消耗，所以太阳阳气在体表的不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微，来不断的补充能量。太阳的阳气还要宣发于上焦，太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经，借助三焦向体表输布，但是要想均匀地布达到体表，还必须要借助肺气的

10、宣发。因为肺是主皮毛的，肺是主宣发的，所以从把津液输布到体表，把阳气输布到体表的这个角度来看，应当说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，只靠一个膀胱经脉或一个膀胱腑完不成这个功能，所以太阳主表的功能，是由众多脏器来协同完成的。当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤以后，也就最容易影.响和太阳主表有关的这些脏器的功能失调。表阳被寒邪所伤，很可能出现肺气的宣发肃降，也很可能影响中焦接气机的升降失调。一旦感冒了，首先我们许多人食欲不振，吃得少了，不象过去那么有食欲，还有的人出现胃气上逆的恶心呕吐，还有的人再现脾气下陷的症状，就是拉上几泡稀，也有的人呢，一得感冒好几天不大便，那都是体表阳气被风寒邪气所伤以

11、后，影响了脾胃之气升降功能的失调。至于一些老年人，肾阳虚衰，一旦得了感冒，可能就会寒邪飞渡少阴，起病就表现了一派手脚发凉，精神不振，这就是“但欲寐”这样一个证候。所以我们还是重复那句话，太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，当太阳表阳被风寒邪气所伤之后，也可以影响和太阳主表的功能相关的脏器而出现功能的失调，所以太阳病篇合并证、并发证、变证最多，这也是和它的生理有关。为什么说太阳主表？或者太阳的阳气输布到体表它有什么功能？“太阳阳气”在体表的功能主要有三点，第一点，温养肌表，我们一个正常的人，有正常的体温，是靠太阳的阳气来提供能量的，所以当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤之后，温煦失司，我们就出现

12、了怕冷，一怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了，这就是给我们人的一.个信号，你感受了寒邪发病了，温养体表是它的功能的第一点。第二点，管理汗孔开阖，调节体温。天气热的时候，或者我们运动了，或者吃了热饭时，体内代谢旺盛，产热增多，我们的汗孔就打开，以出汗的方式来散一些热；天气冷的时候，为了减少身体的散热，汗孔就关上。这是谁主管的呢，是太阳的阳气主管，管汗孔开阖，调节体温。所以太阳的阳气一旦受邪，这种管理汗孔开阖的功能失调，要么就象太阳伤寒证那样，汗孔关着不能开，无汗，要么就像太阳中风证那样，汗孔开着不能合，出现了汗出，汗出不断，这是管理汗孔开阖的功能失调的表现。第三点，防御外邪。归纳起来是“温养肌表，调

13、节体温，防御外邪” 。用古人的话来说就是“肥腠理，司开阖，卫外而为固” 。 “肥腠理”就是温养肌表， “司开阖” 就是管理汗孔开阖调节体温，“卫外而为固”就是防御外邪。因此我们说：太阳为什么主表啊，是因为太阳的阳气输布于体表，体表的防御功能，保持体表正常体温功能，保持我们正常的人一个恒温的功能，就都是太阳阳气所主管的，所以说太阳主表。那么外来的风寒邪气，侵犯了太阳的阳气，当然我们就可以把它叫“太阳病”了。风寒邪气是阴邪，容易伤阳气；温热邪气是阳邪，容易伤.阴液。体表的阳气是太阳所主，体表的阴液主要靠肺来输布，大家琢磨琢磨是不是这样。体表的阳气是靠太阳所输布，体表的阴液是靠肺来宣发，所以风寒邪气

14、伤阳气，起于足太阳；而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以温病的卫气营血辨证，开始就是手太阴温病，温邪上受，首先犯肺。而六经辨证，是风寒邪气伤阳气为主，所以开始起于足太阳，因为体表的阳气是由足太阳所化生，然后进一步输布的。这就是伤寒和温病在起病之初，它们表现了病位不同的原因所在。太阳病概说 小结我们说太阳病的成因，主要是风寒邪气侵袭人体的体表，当然太阳病的成因还有一种少数情况，就是少阴病阳气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳。这种情况虽然非常少见，但在伤寒论中，讨论太阳和少阴关系的时候，少阴病阴病出阳，是太、少之间邪气相互转换的很重要的依据。随后我们讨论了太阳病的病位，太阳病的病位涉及到足太阳膀胱经，涉及

15、到足太阳膀胱腑。从太阳病篇的原文来看，也涉及到手太阴肺的病变，因此说伤寒论中的太阳病就是从临床实践来的，是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以后，它主要表现是什么证候，从这种临床实践中来的太阳的生理。.为了让大家能够更好地理解太阳病的病机，我们复习、回忆了太阳的有关生理，生理部分包括了经络，包括了脏腑，包括了脏腑的功能、脏腑的气化。从足太阳膀胱经的循行特点来看，从头到脚，行于人体的头项、后背，是人体最长的、穴位最多的一条经脉，特别是它上连风府和督脉相通，下络腰肾，和肾相连。这样的话，它就可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的阳气。我们还提到了足太阳经的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。关于太阳膀胱

16、腑，它是主气化的，膀胱腑的气化。我们是从两个方便来谈的，一方面是说它可以化生太阳的阳气，那么膀胱它作为一个水腑，怎么样可以化生阳气呢？它是在肾阳的温煦作用下，通过气化，化生阳气。这个阳气呢，通过足太阳膀胱经脉，经脉是气血之通道。同时也通过三焦这个气机水火的通道向体表输布。膀胱气化机能的另一个方面就是参与水液代谢，参与水液代谢，一方面可以把体内的废水排出体外，另一个方面，它也可以把一部分水气化成津液，然后把津液向全身的各个器官输布，使津液输布上承。膀胱气化机能的这两个方面在太阳病中都可以出现一种病理性的变化。我在讲太阳病的时候具体都会谈到。关于气，也就是太阳的阳气。我们说它的阳气的量，是三阳中量最大的，这种阳气它是输布于体表的，它的功能是温养肌肤、调节体温、防御外邪，因为人体体表的面积最