2017年《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师).pdf
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1、 1 2017 年康县中医院 病历书写基本规范培训考试试卷及答案（新进医师）姓名 科室 得分 一、名词解释（第1 题 2 分，第 2 题 6.5 分，共 8.5 分）1、主诉：2、现病史的定义及内容：二、填空题（每格 1.5 分，共 67.5 分）1、病历书写应当（基本原则）、。2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、等方法掩盖或去除原来的字迹。3、门诊手册封面内容应当包括患者 、等项目。4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗
2、活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。7、手术安全核查记录应有 、和 、三方核对、确认并签字。8、侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。9、会诊当天、输血当天、手术前 天、术后连续 天、出院前一天或 2 当天应有病程记录，其中术后连续 天至少有一次手术者查看患者的记录。10、上级医师查房每周不少于 次，主
3、治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于 小时内完成。11、手术记录应在 小时内由 完成，特殊情况下由第一助手书写，经 审阅后签名。12、疑难病例讨论记录是指由 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、及主持人小结意见等。13、诊断应尽可能包括 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。三、是非题（是打“”，错打“”，每题 2 分，共 4 分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）2、病历虽然是患者的隐私，但
4、为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）四、简答题（10 分）1、侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10 分）文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5
5、J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档
6、编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5
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8、编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5
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11、范培训考试试卷答案 姓名 科室 得分 一、名词解释（第1 题 2 分，第 2 题 6.5 分，共 8.5 分）1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。二、填空题（每格 1.5 分，共 67.5 分）1、病历书写应当（基本原则）客观 、真实 、准确 、及时 、完整、规范。2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明
12、修改时间，修改人签名。不得采用 刮 、粘 、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。3、门诊手册封面内容应当包括患者 姓名、性别 、年龄 、工作单位及地址 、药物过敏史 等项目。4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。7、手
13、术安全核查记录应有 手术医师 、麻醉医师 、和 巡回护士 、三方核对、确认并签字。文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL5G5J5S5S1 ZT6V7M7H3H1文档编码:CH7E9D4V2W3 HL
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