利尿剂的临床合理应用优秀PPT.ppt

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1、利尿剂的临床合理应用利尿剂的临床合理应用药学服务药学服务UC闲聊室闲聊室反冲力反冲力内内 容容 提提 要要一一.各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点二二.水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法三三.利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用四四.利尿失效的缘由利尿失效的缘由五五.利尿剂无效的缘由及对策利尿剂无效的缘由及对策六六.利尿剂的利尿剂的ADRADR及处理及处理 利尿剂降压始于利尿剂降压始于1948年，但由于年，但由于汞利尿剂的毒性和必需肌肉注射，汞利尿剂的毒性和必需肌肉注射，无法推广应用。无法推广应用。1957年氯塞嗪问年氯塞嗪问世，世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为主的噻嗪类利

2、尿剂始终是尿塞）为主的噻嗪类利尿剂始终是抗高血压药物的主力军之一，不论抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美以利尿剂为首选药物，直到最近美国国JNC-VI次报告（次报告（1997）仍主见）仍主见无合并症的高血压病人，以利尿剂无合并症的高血压病

3、人，以利尿剂及及受体阻断剂为一线药物。受体阻断剂为一线药物。近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山）的上市，使利尿剂在高血压比山）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为稍微的利特点是常用剂量仅表现为稍微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在效率在80%左右，且不具有传统利左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异样的副作用，目前尿剂造成代谢异样的副作用，目前已在临床广泛应用。已在临床广泛应用。一一.各种利尿剂的特点各种

4、利尿剂的特点利尿剂作利尿剂作用部用部意图意图分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量的%）尿电解质排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺4+0+噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺8+襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23+0保钾利尿剂低效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶2+-0 1.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞、胃黏膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱、易产生耐受性利尿作用弱、易产生耐受性长期应用可引起长期

5、应用可引起“代酸代酸”,可治疗可治疗“代碱代碱”可削减房水形成降眼压，缓解青光眼症状可削减房水形成降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，削减脑脊液生成，治疗脑积水，并有确定抗癫痫作用可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，削减脑脊液生成，治疗脑积水，并有确定抗癫痫作用 2.2.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能利尿强度中等、长久，适于轻、中度充血性心力衰竭利尿强度中等、长久，适于轻、中度充血性心力衰竭 、老年人高血压（主见小剂量应用）、老年人高血压（主见小剂量应用）属属“低限低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。

6、如氢氯噻嗪利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，剂量已达最大效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效效应曲线已达平台期，再增量无效应增加应增加在肾功不全在肾功不全 肌酐肌酐 Scr180umol/l Scr180umol/l或肾小球或肾小球滤过率滤过率Ccr(GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min时利尿效差。时利尿效差。严峻肾脏不全时禁用严峻肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性对尿酸排泄具有双向性 A.A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，削减其排泄，上升竞争有机酸排泄

7、通道，削减其排泄，上升尿酸，引起痛风样症状尿酸，引起痛风样症状 B.B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸取，大剂量噻嗪也可从近曲小管主动再吸取，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸取，促进尿酸排类可竞争性抑制尿酸再吸取，促进尿酸排泄泄吲达帕胺吲达帕胺具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用降压作用缓和而长久，降压作用出现的降压作用缓和而长久，降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿压，大剂量利尿肾功能衰竭肾功能衰竭(RF)(RF)时几乎无利尿作用时几乎无利尿作用可减

8、轻左心室肥厚（可减轻左心室肥厚（LVHLVH）和血管重构）和血管重构不良反应少而轻，不影响糖脂代谢不良反应少而轻，不影响糖脂代谢长期用很少影响肾小球滤过率长期用很少影响肾小球滤过率GFRGFR或肾血或肾血流量流量 3.3.襻利尿剂襻利尿剂降低肾浓缩、稀释功能降低肾浓缩、稀释功能利尿作用强大、快速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰利尿作用强大、快速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰(HF)(HF)。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可削减慢性充血。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可削减慢性充血性心衰性心衰(CHF)(CHF)病人肺充血和降低左室病人肺充血和降低左室(LV

9、)(LV)充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)E(PGE)释放释放属属“高限高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增加利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增加 肾功不全时首选。除非肾功严峻肾功不全时首选。除非肾功严峻受损受损(肾小球滤过率肾小球滤过率Ccr Ccr 5ml/min),5ml/min),一般均能保持其利尿效一般均能保持其利尿效果果,在肾病综合征在肾病综合征(NS)(NS)或肾功能衰或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次竭时应适当加大剂量或增

10、加给药次数数襻利尿剂全部快速血流淌力学作用在襻利尿剂全部快速血流淌力学作用在慢性心衰慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂患者中减弱。襻利尿剂必需经近曲小管分泌到管腔内后才能必需经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎全部在亨利氏环发挥利尿作用。几乎全部心衰患者都存在不同程度的肾功受损，心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流削减，近曲小管离子转运功能肾血流削减，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必需提高达峰浓度的时间延长，因此必需提高襻

11、利尿剂的剂量襻利尿剂的剂量布美他尼布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的具有高效、速效、短效和低毒的特点特点，利尿作用为呋塞米利尿作用为呋塞米2040倍倍对水和电解质排泄的作用基本同对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米呋塞米，排钾作用小于呋塞米肾功能衰竭功能衰竭时，本品的利尿作用，本品的利尿作用的减弱程度的减弱程度远低于低于呋塞米塞米 能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2PGE2含量上升，从而具有扩张血管作用。扩含量上升，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张

12、量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量削减，左加上其利尿作用，使回心血量削减，左室收缩压峰值室收缩压峰值(LVPSP)(LVPSP)降低，有助于急性降低，有助于急性左心衰竭的治疗左心衰竭的治疗可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征供应了理论依据人呼吸窘迫综合征供应了理论依据 托拉塞米托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的高效，利尿效果是呋塞米的24倍倍长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间

13、长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严峻水肿类病症，又适合于原发具有高效利尿作用，既可用于治疗严峻水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗性高血压的长期治疗口服生物利用度口服生物利用度(8090%)高于呋塞米高于呋塞米(4050%)。口服和非肠道给药。口服和非肠道给药疗效几乎相同疗效几乎相同对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。极少出现极少出现“利尿反抗利尿反抗”现象现象具有抗醛固酮具有抗醛固酮(ALD)(ALD)作用，作用，削减削减排钾、增加排钠，排钾作用仅是排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的呋塞米的1/31/3，极少出现低钾血症，

14、极少出现低钾血症，对对Mg2+Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响并无显著影响 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制血栓素潴留，尚可抑制血栓素(TXA2)(TXA2)的的收缩血管的作用收缩血管的作用主要经肝脏代谢，肾功能不全者主要经肝脏代谢，肾功能不全者平安性较速尿高。肾功能衰竭时平安性较速尿高。肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在肾则延长。呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，功能衰竭病人中肾清除率均降低，

15、但托拉塞米总清除率无变更，故但托拉塞米总清除率无变更，故肾功能衰竭肾功能衰竭 患者无蓄积患者无蓄积4.4.保钾利尿剂保钾利尿剂肾小球滤过率肾小球滤过率50ml/min长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂螺内酯螺内酯低效利尿，起效慢、作用久低效利尿，起效慢、作用久可拮抗醛固酮作用的可拮抗醛固酮作用的1/101/10，利尿作用，利尿作用依靠于体内醛固酮水平。适合伴有依靠于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿与噻嗪类、襻利尿剂合用削减与噻嗪类、襻利尿剂合用削减K+K+排泄，排泄，增加利尿效果。有抗心肌间质纤维增加利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用，

16、化的作用、弱的抗心律失常作用，对对H+H+分泌有抑制作用，大剂量久用分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症可致酸血症二二.水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法1.1.肝硬化腹水肝硬化腹水常有继发性醛固酮上升，螺内酯首选，血常有继发性醛固酮上升，螺内酯首选，血浆醛固酮明显上升或尿钠浆醛固酮明显上升或尿钠/尿钾尿钾14g/l时，到达 小管液中的利尿药有一半与白蛋白结合，药物剂量需加大 23倍。(2).慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭:轻度慢性肾功能轻度慢性肾功能衰竭可用噻嗪类，衰竭可用噻嗪类，Ccr50ml/min时时效差效差;中度慢性肾功能衰竭首选襻利中度慢性肾功能衰竭首选襻利尿剂尿剂 (3).急性肾功能衰竭

17、急性肾功能衰竭:首选大剂量襻首选大剂量襻利尿剂利尿剂,扩血管以加肾血流，利尿冲扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管洗肾小管(4).急性肾小球肾炎主见限盐、卧床急性肾小球肾炎主见限盐、卧床休息、消肿，一般不用利尿剂休息、消肿，一般不用利尿剂 附附Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男男)1.04（女）（女）/Scr（umol/l）5.5.特发性周期性水肿特发性周期性水肿 多发生于中老年人，尤其肥胖妇女。多为苍老、身体生理机能减退、水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节旁边较为显著，按之凹陷，每多发生于中老年人，尤其肥胖妇女。多为苍老、身体生理机能减退、水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节旁边较为显著，按之凹陷

18、，每日下午较重，休息一夜起床后减轻或消逝。患者一般仅有倦怠、乏力、不愿活动、下肢发胀等感觉，临床协助检查多无异样发觉，日下午较重，休息一夜起床后减轻或消逝。患者一般仅有倦怠、乏力、不愿活动、下肢发胀等感觉，临床协助检查多无异样发觉，一般不需特殊治疗，利尿长期疗效不愿定，首选限盐一般不需特殊治疗，利尿长期疗效不愿定，首选限盐 6.6.心性水肿心性水肿(1).(1).与任何其它治疗心衰的与任何其它治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快药物相比，利尿剂能更快的缓解心衰症状，使肺水的缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或肿和外周水肿在数小时或天内消退；而洋地黄、天内消退；而洋地黄、ACEIACEI可能需

19、数周方显效可能需数周方显效(2).(2).利尿剂是唯一最充分利尿剂是唯一最充分 限制心衰液体潴留限制心衰液体潴留 的药物的药物(3).(3).合理运用利尿剂合理运用利尿剂 是其它药物治疗是其它药物治疗 心衰的基础心衰的基础I I、心衰利尿剂应用的适应症心衰利尿剂应用的适应症 1.全部心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴全部心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应赐予利尿剂。留者，均应赐予利尿剂。2.NYHA心功能心功能I级患者即无症状性心力衰竭级患者即无症状性心力衰竭，一般，一般无需用利尿剂。无需用利尿剂。IIII、心衰利尿剂应用要点心衰利尿剂应用要点 1.从小剂量起先，渐增量至体重减轻

20、从小剂量起先，渐增量至体重减轻0.5-1.0Kg/d，病情限制后即以最小剂量，病情限制后即以最小剂量长期维持；长期维持；2.以维持干体重为目的；以维持干体重为目的；3.以每日体重变更监测利尿效果，调整利以每日体重变更监测利尿效果，调整利尿剂量。尿剂量。IIIIII、心衰患者对利尿剂的反应、心衰患者对利尿剂的反应 取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过程取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过程。轻度心衰：肠道吸取快，即使小剂量，利尿反应也好轻度心衰：肠道吸取快，即使小剂量，利尿反应也好重度心衰：肠管水肿淤血，小肠灌注及药物吸取延迟，肾血流削减，肾功能减退，利尿反应差。重度心衰：肠管水肿淤血，小肠灌注

21、及药物吸取延迟，肾血流削减，肾功能减退，利尿反应差。心衰程度心衰程度利尿剂应用利尿剂应用无症状性一般不需要轻度噻嗪/小剂量襻+ACE-I中度襻+保钾利尿剂/ACE-I重度大剂量襻+噻嗪+ACE-IIV、心衰患者利尿剂的选择患者利尿剂的选择V V、慎重利尿的心衰、慎重利尿的心衰 1.1.舒张功能障碍的心衰舒张功能障碍的心衰2.2.肺心病心衰肺心病心衰 一般以缓慢、小剂一般以缓慢、小剂量、联合、交替为应用原则，避量、联合、交替为应用原则，避开过度利尿而脱水开过度利尿而脱水,痰液不易解除。痰液不易解除。以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在严峻全身水肿或并发急性肺仅在严峻全

22、身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，一旦症状改善即应停药。尿剂，一旦症状改善即应停药。3.3.大量心包积液大量心包积液 静脉压上升利于代静脉压上升利于代偿性提高左室排血量偿性提高左室排血量,过度利尿降低过度利尿降低静脉压静脉压,不利于左室排血不利于左室排血4.RVI4.RVI引起的右心衰引起的右心衰 单纯右心衰无肺单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿淤血者不但不应利尿,反而输液提高反而输液提高静脉压以助于提高左室排血量静脉压以助于提高左室排血量5.5.前向性心衰前向性心衰 以心排血量减低为主以心排血量减低为主的急性左心衰的急性左心衰,如轻度主动脉瓣狭窄如

23、轻度主动脉瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄 6.6.肥厚型心肌病肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿小剂量慎重利尿可有助于减轻肺淤血，应避开过可有助于减轻肺淤血，应避开过度利尿，恶化左室流出道压力阶度利尿，恶化左室流出道压力阶差差 7.7.急性心肌梗塞泵衰竭急性心肌梗塞泵衰竭 BP BP正常时，正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗心肌灌注）、利尿、强心治疗 三三.利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用1.依据病情选用依据病情选用 轻中度心衰高 血压患者急性肺水肿急性重度心衰 肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂 2.严密监测、随时调整严密监测、随时调整利尿剂有效

24、的指标利尿剂有效的指标 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音削减，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音削减，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消逝逝利尿过度的表现利尿过度的表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低低3.3.间断用药，提高疗效，减轻副作用间断用药，提高疗效，减轻副作用4.4.协作其他治疗协作其他治疗限盐、休息限盐、休息,可增加肾血流可增加肾血流心衰患者同时强心、扩血管心衰患者同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白血

25、症者输注白蛋白肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白长期利尿继肾素长期利尿继肾素-血管惊惶素血管惊惶素-醛固酮醛固酮系统兴奋者加系统兴奋者加ACEI/ARBACEI/ARB四四.利尿失效的缘由利尿失效的缘由1.1.休息不充分，摄（输）钠过多休息不充分，摄（输）钠过多2.2.用药不当用药不当未能间断用药或剂量不足未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂单用保钾利尿剂严峻胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者严峻胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效口服给药影响疗效3.3.同时应用降低利尿剂作用的药同时应用降低利尿剂作用的药非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药 ：AspirinAspirin拮拮抗螺内酯的作用抗螺内酯的作

26、用苯妥英钠：降低速尿在肠道内的苯妥英钠：降低速尿在肠道内的吸取吸取冷静催眠药：刺激抗利尿激素释冷静催眠药：刺激抗利尿激素释放放4.4.严峻电解质紊乱严峻电解质紊乱 低低K K、NaNa、CLCL5.5.严峻低氧血症及高严峻低氧血症及高CO2CO2血症血症 Pa0240mmHg Pa0265mmHgPaC0265mmHg时肾时肾小球滤过率降低，小球滤过率降低，NaNa、H20H20排泄削排泄削减减6.6.有并发症存在有并发症存在 VB1 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、缺乏症、肝、肾功能不全、严峻贫血及低蛋白血症严峻贫血及低蛋白血症7.7.肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降附：肾小球滤过率=(145

27、-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3肾小球滤过率降低肾功肾功能衰能衰竭竭肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压50ml/min噻嗪类效果明显减退25ml/min噻嗪类无利尿效应,但速尿仍有利尿作用 噻嗪类噻嗪类 保钾利尿剂保钾利尿剂 碳酸碳酸酐酶抑制剂酐酶抑制剂2.2.调整剂量调整剂量 襻利尿剂利尿效果随襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强；噻嗪类利尿效剂量加大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增加利果超过通常剂量范围并不增加利尿效果尿效果3.3.适当投药方式适当投药方式PO im iv ivdripPO im iv ivdrip 4.4.联合用药联合用药作用于肾单位不同部位的利尿

28、剂联合 A.A.襻利尿剂襻利尿剂+噻嗪类噻嗪类 长期应用襻长期应用襻 利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸取重吸取Na+Na+上升上升,引起利尿反抗引起利尿反抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对Na+Na+的重吸取的重吸取,减轻利尿反抗减轻利尿反抗,增加利尿效果增加利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象并可减轻停襻利尿剂的反跳现象.但二者联用可引起显著利尿但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和易引起低钾血症和失水失水,应监测电解质变更应监测电解质变更.B.B.噻嗪类噻嗪类+氨苯喋啶氨苯喋啶/螺内酯螺内酯联合联合ACEI ACEI

29、 利尿使血容量削减，利尿使血容量削减，RAASRAAS激活，肾小球滤过率下降，激活，肾小球滤过率下降，醛固酮上升醛固酮上升,远曲小管再吸取增远曲小管再吸取增加，联合加，联合ACEIACEI可增加利尿效果可增加利尿效果联合黄体酮联合黄体酮 具有类螺内酯作用具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗与噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗顽固性水肿，用法顽固性水肿，用法20-40mg im 20-40mg im qdqd5.5.改善全身状态改善全身状态限盐限盐 休息休息 订正贫血订正贫血 低蛋白血症低蛋白血症6.6.增加肾血流量增加肾血流量,提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率小剂量小剂量DA 2-5ug/K

30、gmin ivdripDA 2-5ug/Kgmin ivdrip氨茶碱氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml 0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip ivdrip 7.7.超滤或透析超滤或透析六六.利尿剂的副作用及处理利尿剂的副作用及处理 通过其利尿和利钠作用削减循环血通过其利尿和利钠作用削减循环血容量、并通过削减血管壁中钠离子容量、并通过削减血管壁中钠离子的含量降低血管张力。由于对这一的含量降低血管张力。由于对这一类药物不良反应相识的普及，通过类药物不良反应相识的普及，通过合理的合并用药，大大削减了不良合理的合并用药，大大削减了不良反应的发生。反应的发生。常见

31、不良反应包括：常见不良反应包括：(一一)电解质紊乱（低钾、低钠、低电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）：氯、低钙、低镁）：是伴随着利尿剂的利尿作用的常见是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的状况下尤其简洁发生，襻利尿剂的状况下尤其简洁发生，且低钾和低钠血症最常见。且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉

32、挛、低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；抽搐等；低镁血症引起心律失常。低镁血症引起心律失常。临床上通过下列方法避开或削减利临床上通过下列方法避开或削减利尿剂引起的电解质紊乱。尿剂引起的电解质紊乱。1.补充电解质：为了避开电解质紊补充电解质：为了避开电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。适当补充。口服或静脉补钾是最常接受的方法。口服或静脉补钾是最常接受的方法。为避开口服补钾药物对胃的刺激，为避开口服补钾药物对胃的刺激，常接受缓释钾口服。依据利尿的程常接受缓释钾口服。依据利尿的程度确定补钾的剂量，在补充过程中度确定补钾的剂量，在补充过程中应留意复查电解质

33、。应留意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并在应用利尿剂时对其它的电解质并特别规补充，但在以下状况下必需特别规补充，但在以下状况下必需予以补充：生化测定时发觉存在低予以补充：生化测定时发觉存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时证明，在老年、进食不

34、佳时，同时少量补钾是明智的做法。少量补钾是明智的做法。2.与保钾利尿剂或血管惊惶素转化与保钾利尿剂或血管惊惶素转化酶抑制剂（酶抑制剂（ACEI）合用：小剂量）合用：小剂量的噻嗪类利尿剂（的噻嗪类利尿剂（12.525mg）与保钾利尿剂或与保钾利尿剂或ACEI合用时一般合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应留意复查异较大，故在用药早期应留意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应依襻利尿剂与上述药物合用时，应依据状况削减补钾的剂量，并留意复据状况削减补钾的剂量，并留意复查电解质。查电解质。（二

35、）体位性低血压或血压下降：（二）体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变更常见于老年利尿剂引起血压的变更常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的状况下。在心力衰竭患者应用利尿状况下。在心力衰竭患者应用利尿剂状况下加用剂状况下加用ACEI时，为避开首时，为避开首剂低血压的发生，须要从小剂量起剂低血压的发生，须要从小剂量起先，必要时在停用利尿剂先，必要时在停用利尿剂12天后天后加用加用ACEI。（三）血尿酸上升、痛风：（三）血尿酸上升、痛风：大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在

36、心力衰竭患者比较常见。应定期在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。酸药物如别嘌呤醇。（四）糖耐量减低：（四）糖耐量减低：大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量削减用药剂量以避开之，对应尽量削减用药剂量以避开之，对于剂量不能降低的患者，应留意适于剂量不能降低的患者，应留意适当减轻体重、增加活动量。当减轻体重、增加活动量。（五）脂质代谢紊乱：（五）脂质代谢紊乱：大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇上升，必表现为甘油三酯和胆固醇上升，必要时接受调脂药

37、物治疗。要时接受调脂药物治疗。（六）氮质血症：（六）氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的常见于药物引起循环血容量不足的状况下，如大剂量运用利尿剂、或状况下，如大剂量运用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当症比较常见，治疗的方法包括适当削减利尿剂或削减利尿剂或ACEI的剂量，必要的剂量，必要时适当扩容。时适当扩容。在现代高血压治疗中，利尿剂占有在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数状况下，重要的地位。但在绝大多数状况下，均举荐接受小剂量的噻嗪类，主要均举

38、荐接受小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪是氢氯噻嗪6.2525mg/d，在这，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异样。襻利尿剂少引起明显的代谢异样。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。仅用于高血压伴肾功能不全的患者。在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应留意补充电解质，在静脉用药治应留意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应留意。对疗急性心力衰竭时尤其应留意。对于慢性心力衰竭常与于慢性心力衰竭常与A

39、CEI合用，合用，对重度心力衰竭患者，目前还举荐对重度心力衰竭患者，目前还举荐运用小剂量的安体舒通，因此，应运用小剂量的安体舒通，因此，应留意复查血钾状况适当补钾。留意复查血钾状况适当补钾。服用利尿剂应遵守的原则服用利尿剂应遵守的原则 服用利尿剂同时也存在服用利尿剂同时也存在ADR，因此，因此，凡合并有以上疾病者，应慎服利尿凡合并有以上疾病者，应慎服利尿剂。而一般患者在服用利尿剂时，剂。而一般患者在服用利尿剂时，也应遵守利尿剂运用原则。而对这也应遵守利尿剂运用原则。而对这些原则，药师应当熟知，遇到前来些原则，药师应当熟知，遇到前来运用利尿剂类的患者时，做出必要运用利尿剂类的患者时，做出必要的提

40、示，以确保患者用药平安。的提示，以确保患者用药平安。腹泻时不宜服用腹泻时不宜服用包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，而服用使血液浓缩，血黏度增高，而服用利尿剂后血黏度更高，易导致血栓利尿剂后血黏度更高，易导致血栓形成，发生心肌梗死等严峻后果。形成，发生心肌梗死等严峻后果。晚上不宜服用晚上不宜服用因为晚间睡眠时血液流淌缓慢，血因为晚间睡眠时血液流淌缓慢，血黏度与血液流速成反比，即血液流黏度与血液流速成反比，即血液流速越快，血黏度越低；血液流速越速越快，血黏度越低；血液流速越慢，则血黏度越高。此时服用利尿慢，则血黏度越高。此时服用利尿剂无异于雪上加霜

41、。而且利尿剂会剂无异于雪上加霜。而且利尿剂会使人夜间小便增多，影响睡眠，间使人夜间小便增多，影响睡眠，间接导致血压上升。接导致血压上升。留意药物中的复方制剂留意药物中的复方制剂常用的珍菊降压片、复方罗布麻片常用的珍菊降压片、复方罗布麻片等复方降压药中，都含有利尿剂成等复方降压药中，都含有利尿剂成分，应引起患者与药店药师的留意，分，应引起患者与药店药师的留意，以免重复用药，加重药物的副作用。以免重复用药，加重药物的副作用。定期复查定期复查由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、血尿酸和性功能等方面有影响，故血尿酸和性功能等方面有影响，故长期服用者应定期检查以上各项指长期服用者

42、应定期检查以上各项指标。标。起先运用利尿剂起先运用利尿剂6周内必需测定血周内必需测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖，长期应用每年至少后两小时血糖，长期应用每年至少应重复检查两次。发觉异样要刚好应重复检查两次。发觉异样要刚好调整或停用利尿剂。调整或停用利尿剂。服用利尿剂时要留意补钾服用利尿剂时要留意补钾利尿剂分为排钾和保钾两类。使血利尿剂分为排钾和保钾两类。使血钾下降的为排钾利尿剂，如双氢克钾下降的为排钾利尿剂，如双氢克尿噻和吲哚帕胺等，使血钾上升的尿噻和吲哚帕胺等，使血钾上升的为保钾利尿剂，如阿米洛利。患者为保钾利尿剂，如阿米洛利。患者在服用排钾利尿

43、剂时，确定要留意在服用排钾利尿剂时，确定要留意补钾。补钾。应从小剂量起先服用。应从小剂量起先服用。用利尿剂治疗高血压时假如一起先用利尿剂治疗高血压时假如一起先用量过大，失水过多，简洁引起体用量过大，失水过多，简洁引起体内电解质紊乱，特殊是出现高血钾，内电解质紊乱，特殊是出现高血钾，所以应从小剂量起先用起，渐渐加所以应从小剂量起先用起，渐渐加量，以免长期利尿导致体内电解质量，以免长期利尿导致体内电解质紊乱。紊乱。慎用：利尿剂可引起尿潴留或尿失慎用：利尿剂可引起尿潴留或尿失禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生，所以他们更应慎的患者更易发生，所以他们更应慎用。用

44、。禁用：过敏体质者（尤其是对磺胺禁用：过敏体质者（尤其是对磺胺类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、速尿等利尿药。速尿等利尿药。间断用药间断用药最好间断用药，一周内用最好间断用药，一周内用34天，天，停药停药34天。联合用药要减量，如天。联合用药要减量，如排钾的利尿药（双氢克尿噻）与保排钾的利尿药（双氢克尿噻）与保钾利尿药（安体舒通、氨苯喋啶）钾利尿药（安体舒通、氨苯喋啶）合用时，两种药物都要适当减量。合用时，两种药物都要适当减量。留意预防体位性低血压留意预防体位性低血压运用利尿剂的老人由卧位或坐位突运用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的状况，应留意加以避开。甚至摔倒的状况，应留意加以避开。问题：利尿剂用于治疗高血压是否问题：利尿剂用于治疗高血压是否留意喝水？留意喝水？感谢感谢