医护团队合作..优秀PPT.ppt

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1、医护团队合作开创慢性病防治管理新局面北京广仁医院 社区服务部 主任医师 黄萍主要探讨内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊管理流程与护士工作方式4门诊健康教化的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率慢性病管理医护团队的组建慢性病管理医护团队的组建团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一样，相互支撑慢性病管理医护团队的组建慢性病管理医护团队的组建团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一样，相互支撑团队组建的基础：培训，统一管

2、理思路，程序，方法慢性病管理医护团队的组建慢性病管理医护团队的组建核心：全科医生核心：全科医生/社区医生：驾驭全盘支配，程序，社区医生：驾驭全盘支配，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗支配和实施，擅长流程，效果评估，主要负责诊疗支配和实施，擅长分工和分工和“派活派活”协作：全科护士：驾驭慢性病管理各个环节的细微协作：全科护士：驾驭慢性病管理各个环节的细微环节，操作要点，规范流程，主动协作医生完成管环节，操作要点，规范流程，主动协作医生完成管理内容，重点负责健康教化（群体与个体），能理内容，重点负责健康教化（群体与个体），能“心照不宣心照不宣”联络与沟通：疾病管理师联络与沟通：疾病管理师/健康管

3、理师（防保医生健康管理师（防保医生或高年资社区护士担当）：限制进程，了解被服务或高年资社区护士担当）：限制进程，了解被服务或被照看对象的需求，对医护团队服务的评价，风或被照看对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，刚好反馈医患双方的看法险评价和定期随访评估，刚好反馈医患双方的看法建议，负责质量评价建议，负责质量评价主要探讨内容主要探讨内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊管理流程与护士工作方式4门诊健康教化的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率医护团队在慢性病管理的分工与合作医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科医生全科全科护护士士新

4、患者明确诊断健康档案建立，收集患者信息；一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）筛查并发症风险引导其他检查和必要的解释：血生化，血常规尿常规、尿微量白蛋白定量，眼底心电图血管超声等医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科医生全科全科护护士士新患者新患者明确治疗目标细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议确定药物治疗方案必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应签订管理目标书配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实血糖监测建议统计

5、血糖监测结果，反馈评估意见患者教育与心理沟通协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计医护团队在慢性病管理的分工与合作医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科医生全科护士全科护士老患者首次见面，等同新患者协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单提交问题清单）患者随访 反馈管理情况医患沟通随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标门诊五句话：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）问题清单（例）-转医生序号序号王丽王丽性别女性别

6、女 55岁岁 电话电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗 消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况 空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题 夜间发作低血糖，需进食缓解主要探讨内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4健康教化的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率门诊管理流程门诊管理流程注：黄色为护士工作门诊管理流程门诊管理流程门诊管理流程门诊管理流程医患互动签订管理目标书医患互动签订管理目标书糖尿病的管理计划糖尿病的管理计划（自（自201 年年 月月 日至日至201 年年 月月 日）日

7、）病人治疗目标病人治疗目标体重达标计划体重达标计划自我管理教育课程自我管理教育课程自我监测血糖自我监测血糖药物治疗药物治疗免疫接种免疫接种就诊随访计划：每就诊随访计划：每2月（月（）/每每 月（月（）/每每2周（周（）/每周（每周（）来门诊一次）来门诊一次下次随访日期下次随访日期:201 年年 月月 日上午日上午/下午下午 点点 分分 患者签字患者签字:医生签字：医生签字：护士签字：护士签字：患者电话：患者电话：医生医生/护士电话护士电话 201 年年 月月 日日饮食治疗方案饮食治疗方案饮食处方，热卡计算，（利用计算机电子表格）如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克指导加餐：血糖高于正常时，复原

8、正常后运动治疗方案运动处方，留意个体化原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可；行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢如何调动运动治疗动力血糖监测-强化监测随诊前3天连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者强化血糖监测星期星期/时段时段空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前10点点凌晨凌晨3点点星期一 星期二星期三星期四星期五 星期六星期日 一般血糖监测随诊前八天，随诊前

9、八天，每天查一次血糖，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐后依次检查空腹，早餐后2 2小时，午餐前血糖，小时，午餐前血糖，午餐后午餐后2 2小时，晚餐前血糖，晚餐后小时，晚餐前血糖，晚餐后2 2小时，小时，睡前和凌晨睡前和凌晨3 3点血糖，点血糖，并加以记录。并加以记录。一般血糖监测星期星期/时段时段空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前10点点凌晨凌晨3点点星期一 星期二星期三星期四星期五星期六星期日 交代药物治疗细微环节如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物二甲双胍，餐中或餐后服药如主要目的限制空腹血糖，二

10、甲双胍宜睡前服用药物胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧糖尿病患者的心理调适探讨如何乐观面对糖尿病心情稳定，看法乐观是确定治疗成败的关键因素之一承认客观事实，主动面对协作治疗警惕和预防并发症提高生活质量和生存质量。探讨如何调动治疗动力-谈吃广安门医院 仝小林一堆粮食上帝给，早吃早完早报销 总量限制调整好，以素为主序颠倒木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）探讨如何调动治疗动力-谈喝早起一杯白开水，稀释血液通便好白天两勺老陈醋，软化血管清肠道少量饮酒

11、畅血脉，活血化瘀人不老每天一杯鲜榨汁，补充维他抗苍老十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏半夜起床3口水，刚好补水栓不了探讨如何调动治疗动力-谈吃饭的哲学思维能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康，用肚子吃饭求温饱，用嘴吃饭求享受，用脑吃饭既饱口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾慢性病管理中护士工作方式地地 点点对对 象象主主 要要 任任 务务门诊患者个体配合全科医生：预约患者，诊疗前准备，以提高工作效率患者个体化健康教育（查缺补漏，配合医生）门诊患者群体门诊定期健康教育社区居民群体社区定期健康课堂，包括培训家庭保健员患者群体患者自我管理小组活动家

12、庭家庭成员与患者个体上门服务，为行动不便患者，文化较低者以及家庭支持度差的家庭提供诊疗咨询和健康生活方式治疗主要探讨内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4健康教化的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率健康教化重要性对于糖尿病患者，健康教化特殊重要中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是特地给聪慧的医生和聪慧的病人准备的缺乏糖尿病防治学问，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误全科医护团队要特殊重视对糖尿病患者的健康教化。门诊临床中的个体化健康教化随机性个体化缺什么补什么为应急的查漏补缺性质的教化医院/社区的健康课堂供供

13、应系系统的的连续性健康教化性健康教化请患者按期参与，每患者按期参与，每5到到7讲为一期一期轮番授番授课，可以，可以请有有阅历的老的老护士主士主讲，全科医生最，全科医生最终答疑答疑有利于患者得到系有利于患者得到系统学学问培培训，提高，提高自我管理自我管理实力和水平，特力和水平，特别受受欢迎迎健康教化的组织与实施课程设置有支配主动宣扬，流程设计门诊/社区患者“全覆盖”邀请主动分子谈心得体会组织烹调心得共享等患者小组活动我院的课表患者的反映我得糖尿病5年，今日才搞懂怎么吃药！如何吸引听众？课程内容简练故事引路甩包袱互动，准备小礼品总结提炼，简洁理解记忆和操作健身操：伸张正义患者自我管理小组的活动组织

14、选择要管理的重点慢性病选择患者中的主动分子（热忱，沟通，有时间）组建患者小组和网络化组织方式协调活动支配和内容，强调技能的提高互动与嘉奖主要探讨内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4门诊健康教化的组织与实施5案例介绍6如何保证管理质量提高工作效率案例介绍新患者老患者电话随访糖尿病新患者的门诊管理：筛查问题：2型糖尿病 早期症状是什么？2022/10/3138广州红山社区卫生服务中心全科培训糖尿病患者的门诊管理：筛查特殊是2型糖尿病，以典型“三多一少”发病的极少，应想到糖尿病的症状：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症、皮肤感染；通过定期体

15、检发觉确诊。建议临床医生对首诊患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血压2022/10/3139广州红山社区卫生服务中心全科培训糖尿病患者的门诊筛查案例例1：女性68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。偶测随机血糖，高达23mmol/L，确诊糖尿病。经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7mmol/L，赐予降糖治疗后1个月皮肤感染愈。2022/10/31广州红山社区卫生服务中心全科培训40门诊管理：新病人登记与评估第一时间：记录联系方式（Tel），健康档案建立，预约下次门诊时间（技巧？）检查“四

16、血一体重（血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围）”，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。立刻赐予饮食处方和运动处方。（个体化食谱，举例1700千卡）2022/10/31广州红山社区卫生服务中心 全科培训41门诊管理：新病人登记与评估进行心血管行心血管风险的的综合合评估，分估，分为一般管理和一般管理和强化管理两化管理两个个层次：血脂异次：血脂异样，慢性并，慢性并发症（如高血症（如高血压）均）均为强化管化管理理心血管心血管风险增加注包括：男性增加注包括：男性50岁，女性，女性60岁合并合并1项危急因素者：危急因素者：心血管疾病家族史心血管疾病家族史高血高血压，吸烟，吸烟，血脂异血脂异样

17、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。技巧：技巧：边查边说明明2022/10/3142广州红山社区卫生服务中心全科培训注：引自中国糖尿病防治指南注：引自中国糖尿病防治指南注：引自中国糖尿病防治指南注：引自中国糖尿病防治指南20102010年版年版年版年版 北京高校伊雪出版社，北京高校伊雪出版社，北京高校伊雪出版社，北京高校伊雪出版社，20112011年年年年9 9月第月第月第月第1 1版，第版，第版，第版，第3232页页页页糖尿病患者的门诊管理：心血管风险评估评估规范管理患者的基础评估基础上的分层管理糖尿病治疗中的个体化原则的集中体现2022/10/3143广州红山社区卫生服

18、务中心全科培训糖尿病患者的门诊管理：确定个体化治疗方案对于新诊断的中青年患者胰岛素强化或部分替代治疗2-3月，以复原胰腺内分泌功能在治疗性生活方式变更前提下，甚或可以停药视察。超早期爱护胰岛功能2022/10/31广州红山社区卫生服务中心 全科培训44糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案对于中老年，有家族史，有冠心病缺血性脑血管病和肾脏病史者可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险降糖，降压，他汀类调脂，降血尿酸，抗血小板谨慎确定血糖与血压达标目标，预防低血糖与低血压所诱发的心、脑、肾并发症“走好平衡木”2022/10/3145广州红山社区卫生服务中心全科培训对于肥胖等糖尿病前期患者对于肥胖

19、等糖尿病前期患者生活方式干预为前提送给爱吃者：每人面前一堆粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒服用二甲双胍或阿卡波糖遏制病情进程速度2022/10/3146广州红山社区卫生服务中心全科培训糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案电话随访基本要求总谈话时间为15到到20分分钟介绍与问候语：2分钟；了解最近病情：3分钟；确定目前用药，是否须要加、减或调整药物：3分钟；完成评价：5分钟；设立或回顾目标、教化病人、倾听病人看法：5分钟；预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。主要探讨内容1医护团队的组建2医护团队在慢性病管理的分工与合作3门诊慢性病管理流程及护士工作方式4门诊健康教化的组织与实施5案例介绍6如何

20、保证管理质量提高工作效率如何保证管理治疗与工作效率工作痕迹管理工作痕迹管理留意总结沟通留意总结沟通定期如每定期如每3 3个月进行总结和培训个月进行总结和培训探讨取得的进步和存在的问题探讨取得的进步和存在的问题特殊是协作方面须要改进的地方特殊是协作方面须要改进的地方学习新的管理学问和技能，以不断提高慢学习新的管理学问和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平性病防治管理效率和水平高血压糖尿病社区干预活动记录单位名称单位名称建外社区卫生建外社区卫生服务中心服务中心活动时间活动时间2008-6-6活动主题活动主题全国爱眼日：预防糖尿病眼底病变和白内全国爱眼日：预防糖尿病眼底病变和白内障障活动地点活动

21、地点授课人授课人姓名郑惠参加人群糖糖尿尿病病病病人人，家属家属职称主治医师参加人数44人人单位华德眼科医院协助黄黄萍萍 吕吕敏敏（南郎社区）（南郎社区）活活动动记记录录与与小小结结：在在此此次次健健康康课课堂堂上上组组织织病病人人与与家家属属学学习习了了糖糖尿尿病病眼眼底底病病变变的的分分期期，发发展展规规律律，如如何何加加强强血血糖糖控控制制，预预防防眼眼底底病病变变，眼眼底底病病变变早早期期症症状状，为为什什么么要要激激光光治治疗疗。还还学学习习了了有有关关白白内内障障一一般般知知识识，如如何何注注意意饮饮食食起起居居预预防防白白内内障障等等等等。讲讲座座结结束束后后对对部分病人提供了免费检查眼底的服务。部分病人提供了免费检查眼底的服务。小结：医护团队如何亲密合作统一培训熟悉流程和医护连接点明确分工，全科医生为主体必要预演娴熟基本学问刚好反馈解决存在问题完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量我们的体会医护团队大约同时可以管理20-30位患者，约3个月患者病情限制，也学会自我管理病情稳定患者进入一般管理再吸纳新患者如此往复，一年下来循环累计能有150200人医护团队有力气！感谢共享！