医院岗前培训病历书写基本规范与质控优秀PPT.ppt

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1、病历书写基本规范与质控珠海市其次中医院（斗门区侨立中医院）质控组 傅业萍2017-12-22w卫生部制定了新版的卫生部制定了新版的广东省广东省病历书写病历书写基本规范基本规范，于，于20102010年年3 3月月1 1日起施行。日起施行。w卫生部、国家中医药管理局制定了新版卫生部、国家中医药管理局制定了新版的的中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范，于，于20102010年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。什么是病历？什么是病历？病历有什么用？病历有什么用？如何写好病历？如何写好病历？质控病历中常见的问题质控病历中常见的问题病历的法律价值及风险防范病历的法律价值及风险防范w病历是指医务人

2、员在医疗活动中形成的病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。历。w中医病历书写是指医务人员通过望、闻、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、协助检查、诊断、治疗、问、切及查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行为。什么是病历？什么是病历？w传统意义上：医疗资料的搜集和保存、传统意义上：医疗资料的搜集和保存、医疗信息的传递

3、和共享、医学思维的训医疗信息的传递和共享、医学思维的训练和养成练和养成w现代医疗意义上：医疗行为的载体、对现代医疗意义上：医疗行为的载体、对病人有切身重大意义、医疗保险病人有切身重大意义、医疗保险w现代法律意义上：记录法律证据、记录现代法律意义上：记录法律证据、记录隐私信息、财务管理服务隐私信息、财务管理服务病历有什么用？病历有什么用？w清晰病历的组成清晰病历的组成w驾驭基本的书写要求驾驭基本的书写要求w在严格的时限内完成在严格的时限内完成w符合法律上的要求符合法律上的要求如何写好病历？如何写好病历？w由门（急）诊病历和住院病历由门（急）诊病历和住院病历w门（急）诊病历包括门诊手册封面、病门（

4、急）诊病历包括门诊手册封面、病历记录（初诊、复诊）、检验检查报告历记录（初诊、复诊）、检验检查报告单等单等w抢救危重患者时应书写抢救记录抢救危重患者时应书写抢救记录w急诊病历书写应具体到分钟，对收入急急诊病历书写应具体到分钟，对收入急诊视察室的患者应书写急诊留观记录诊视察室的患者应书写急诊留观记录（记录视察期间病情变更和诊疗措施，（记录视察期间病情变更和诊疗措施，并注明患者去向）并注明患者去向）病历的组成病历的组成w住院病历包括：住院病历包括：w 住院病案首页、入院记录、病程记住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检

5、查（特殊治疗）疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、同意书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。查资料、病理资料等。w客观、真实、精确、刚好、完整、规范客观、真实、精确、刚好、完整、规范w运用蓝黑墨水、碳素墨水书写运用蓝黑墨水、碳素墨水书写w运用中文、规范运用医学和中医术语，杜运用中文、规范运用医学和中医术语，杜绝自创术语绝自创术语w一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，接一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，接受受2424小时制记录小时制记录基本的书写要求基本的书写要求w首次病程记录首次病程记

6、录 8 8小时小时w入院记录入院记录 24 24小时小时w首次主治查房首次主治查房 48 48小时小时w手术记录手术记录 术后术后2424小时小时w术后病程记录术后病程记录 术后即刻术后即刻w抢救记录抢救记录 抢救后抢救后6 6小时小时w出院出院/死亡记录死亡记录 24 24小时小时w死亡探讨记录死亡探讨记录 7 7天天书写时限书写时限w病历应当依据规定的内容书写，并由相应病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名医务人员签名w实习医务人员、试用期医务人员书写的病实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并

7、签名务人员批阅、修改并签名w进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历业工作实际状况认定后书写病历书写者的要求书写者的要求w出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明时间，修改人签名。原记录清晰、可辨，并注明时间，修改人签名。w不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。w上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最终历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最

8、终注明修改日期，签名，并保持原记录清晰、可注明修改日期，签名，并保持原记录清晰、可辨。辨。修改的要求修改的要求w入院记录、首次病程记录、会诊申请、转入院记录、首次病程记录、会诊申请、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结等重要记录应有亡）小结等重要记录应有主治主治或或以上医师以上医师的签名。的签名。医师署名的要求医师署名的要求w一般状况一般状况w主诉主诉w现病史现病史w既往史（含过敏史）既往史（含过敏史）w个人史、婚育史、月经史、个人史、婚育史、月经史、家族史家族史w专科状况专科状况w协助检查协助检查w初步诊断初步诊断w签名签名入院记录入院记录是指患

9、者入院后，由经治是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切医师通过望、闻、问、切及查体、协助检查获得有及查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或可分为入院记录、再次或多次入院记录、多次入院记录、2424小时内小时内入出院记录、入出院记录、2424小时内入小时内入院死亡记录。院死亡记录。w是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间 w不宜用诊断或检验结果代症状。不宜用诊断或检验结果代症状。w例如不宜写例如不宜写“发觉乙肝发觉乙肝5 5年，双下肢肿年，双下肢

10、肿3 3月月”而宜写成而宜写成“反复乏力、纳差反复乏力、纳差5 5年，双下肢肿年，双下肢肿3 3月月”；w无症状病人可写诊断，如左乳腺无症状病人可写诊断，如左乳腺癌根治术后癌根治术后年，年，第第次化疗；次化疗；w主诉多于主诉多于1 1项时应按时间依次列出，一般不超过项时应按时间依次列出，一般不超过3 3个，个，如如“发热发热4 4天，皮疹天，皮疹1 1天天”；w描述时间要尽量明确描述时间要尽量明确w要求：简明扼要，突出重点，含标点符号在要求：简明扼要，突出重点，含标点符号在2020个字内个字内主诉主诉w是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应

11、当按时间依次书写，并结面的具体状况，应当按时间依次书写，并结合中医问诊，记录目前状况。内容包括发病合中医问诊，记录目前状况。内容包括发病状况、主要症状特点及其发展变更状况、伴状况、主要症状特点及其发展变更状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变更，以及与鉴别诊断有关食等一般状况的变更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。w要求：要求：“神清神清”等神志状况为体格检查内容，等神志状况为体格检查内容，不应出现在现病史中；与本次疾病虽无紧密不应出现在现病史中；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现关系

12、、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录病史后另起一段予以记录现病史现病史w既往史是指患者过去的健康和疾病状况。既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等史、食物或药物过敏史等w手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等程度、诊疗及结果等w过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反过敏史应写明致敏原名称、发生

13、时间、反应类型及程度、结果等应类型及程度、结果等既往史既往史 个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史1 1个人史：诞生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。个人史：诞生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康状况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康状况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状

14、 况、分娩（早产、难产）；支配生育。况、分娩（早产、难产）；支配生育。家家 族族 史史1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤等。瘤等。2 2、直系亲属死亡的缘由、直系亲属死亡的缘由w依据系统循序进行书写。包括生命体征（体依据系统循序进行书写。包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般状况（神志、温、脉搏、呼吸、血压），一般状况（神志、体位、步态、面容、发育、养分），皮肤、体位、步态、面容、发育、养分），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（

15、胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾、肠等），直肠肛门，外生部（肝、脾、肾、肠等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等殖器，脊柱，四肢，神经系统等w要求：项目齐全，记录全面系统。未查的应要求：项目齐全，记录全面系统。未查的应写写“未查未查”，不能写未见异样。表述要精确，不能写未见异样。表述要精确，如如“皮肤巩膜轻度黄疸皮肤巩膜轻度黄疸”、“淋巴结无肿大淋巴结无肿大”、“胸骨后进食时难过明显胸骨后进食时难过明显”、“极度乏极度乏力力”、“腹部压痛、反跳痛不明显腹部压痛、反跳痛不明显”体格检查体格检查w应当依据专科须要记录专科特殊状况应当依据专科

16、须要记录专科特殊状况 专科状况专科状况w指入院前所做的与本次疾病相关的主要指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间依次检查及其结果。应分类按检查时间依次记录检查结果，如系在其他医疗机构所记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号作检查，应当写明该机构名称及检查号 w例如：例如：2016.11.152016.11.15珠海市人民医院头部珠海市人民医院头部CTCT（检查号：（检查号：）提示：）提示：XXXXXX协助检查协助检查w入院诊断是指经治医师依据患者入院时状况，入院诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项综合

17、分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。性较大的诊断。w如有修正诊断或补充诊断，这些可以在病程如有修正诊断或补充诊断，这些可以在病程记录中记录清晰记录中记录清晰 即可，应在入院诊断接着的即可，应在入院诊断接着的左下方记录左下方记录“最终诊断最终诊断”，内容应与出院小，内容应与出院小结和住院病历首页相同，由主治以上医师书结和住院病历首页相同，由主治以上医师书写签名并写上日期；因怀疑诊断住院，出院写签名并写上日期；因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。如：时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。如：脑

18、瘤？脑瘤？入院诊断入院诊断 w书写住院记录的医师签名。实习医务人书写住院记录的医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名批阅、修改并签名w住院医师：张三住院医师：张三w主治医师：王五主治医师：王五w 签名签名w是指继入院记录之后，对患者病情是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录病程记录w首次病程记录首次病程记录w日常病程记录日常病程记录w上级医师查房记录上级医师查房记录w疑难病例探讨记录疑难病例探讨记录w交

19、（接）班记录交（接）班记录w转科记录转科记录w阶段小结阶段小结w抢救记录抢救记录w有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录w会诊记录会诊记录 病程记录病程记录w术前小结术前小结w术前探讨记录术前探讨记录w麻醉术前术后访视记录麻醉术前术后访视记录w麻醉记录麻醉记录w手术记录手术记录w手术平安核查记录手术平安核查记录w手术清点记录手术清点记录w术后首次病程记录术后首次病程记录w出院记录、死亡记录出院记录、死亡记录w死亡病例探讨记录死亡病例探讨记录w是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院次病程记录，应当在患者入院8 8小时内完成小时

20、内完成w1 1病例特点：应当在对病史、四诊状况、体格检查病例特点：应当在对病史、四诊状况、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等症状和体征等w2 2拟诊探讨拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):依据病例特点，依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据

21、与西医诊断依据，诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断w3 3诊疗支配：提出具体的检查、中西医治疗措施及诊疗支配：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等中医调护等首次病程记录首次病程记录w1.病人一般状况（性别、年龄、相关病史）w2.入院时的症状w3.有诊断意义的阳性或阴性体征w4.有诊断意义的协助检查结果w要求诊断依据简练、用词表达恰当、运用西医术语、不能随意粘贴入院状况西医诊断依据格式西医诊断依据格式w1.1.诊疗支配的中西药物要求分段、具体列明，诊疗支配的中西药物要求分段、具体列明，不能笼统的写抗炎、支

22、持、活血等不能笼统的写抗炎、支持、活血等w2.2.治疗用药要突出中医特色，应先中后西，治疗用药要突出中医特色，应先中后西，或能中不西或能中不西w3.3.中医治疗要有治则治法内容，如先写治则中医治疗要有治则治法内容，如先写治则“急则治其标急则治其标”，或，或“缓则治其本缓则治其本”，再写，再写具体的治法方药具体的治法方药w4.4.开中药方要注明服药日期，若医嘱未执行，开中药方要注明服药日期，若医嘱未执行，必需说明理由必需说明理由诊疗支配格式诊疗支配格式w是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习续性记录。由经治医师书写，也可

23、以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容明记录时间，另起一行记录具体内容w病危患者依据病情变更随时书写病程记录，病危患者依据病情变更随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次，记录时间应具体到分钟；病次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少重患者，至少2 2天记录一次；病情稳定的患天记录一次；病情稳定的患者，至少者，至少3 3天记录一次天记录一次w日常病程记录应反映四诊状况及治法、方药日常病程记录应反映四诊状况及治法、方药变更及其变更依据等变更

24、及其变更依据等日常病程记录日常病程记录首次主治医师查房记录应于患者入院48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录应入院72小时内完成。病情稳定患者每5天要有上级医师查房，告病重患者每3天要有上级医师查房，告病危患者每天要有上级医师查房。病情稳定的每周必需有2次以上主治医师医师查房和1次主任（副主任）医师查房记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗支配等上级医师查房记录上级医师查房记录w是指患者经治医师发生变更之际，交班医师是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行和接班医师分别对患者病情及诊疗状

25、况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后师于接班后2424小时内完成小时内完成w交（接）班记录的内容包括入院日期、交班交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交班留意事项或接班诊疗支配、目前诊断、交班留意事项或接班诊疗支配、医师签名等医师签名等 交（接）班记录（略）交（接）班记录（略）w是指患者住院期间

26、须要转科时，经转入科室是指患者住院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外）；转转出科室前书写完成（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时小时内完成内完成w转科记录内容包括入院日期、转出或转入日转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年期，转出、转入科室，患者姓名

27、、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项或转入诊疗支配、医师签名等或转入诊疗支配、医师签名等 转科记录转科记录（略）（略）w阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结师每月所作病情及诊疗状况总结w阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、入院诊断、诊疗经过、目前

28、状况、目前诊断、诊疗支配、医师签名等诊疗支配、医师签名等w交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结阶段小结阶段小结（略）（略）w是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。内容包括病情变更状况、抢救时间及措录。内容包括病情变更状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟称等。记录抢救时间应当具体到分钟 w抢救记录由参与抢救的经治医生在抢救结束抢救记录由参与抢救的经治医生在抢救结束后后6 6小时据实补记，要有参与抢救的主治医小时据实补记，要有参

29、与抢救的主治医师或以上人员审核签名师或以上人员审核签名抢救记录抢救记录w是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记的记录。应当在操作完成后即刻书写录。应当在操作完成后即刻书写w内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名说明，操作医师签名有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录（略）（略）w是指

30、患者在住院期间须要其他科室或者其他是指患者在住院期间须要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记录内容包括申请会诊记录和会诊看法记录w常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后请发出后2424小时内完成，急会诊时会诊医师小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后应当在会诊申请发出后1010分钟内到场，并在分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录w会诊记录内容包括

31、会诊看法、会诊医师所在会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行状况记录会诊看法执行状况 会诊记录会诊记录（略）（略）w术前小结是指在患者手术前，由经治医师对术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结患者病情所作的总结w内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意事项，并记录手术者术前查看患者相关状况事项，并记录

32、手术者术前查看患者相关状况等等术前小结术前小结（略）（略）w术前探讨记录是指因患者病情较重或手术难术前探讨记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的探讨施所作的探讨w探讨内容包括术前准备状况、手术指征、手探讨内容包括术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的姓名及专业技术职务、具体探讨看探讨者的姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法、探讨日期、记录者的法及主持人小结看法、

33、探讨日期、记录者的签名等签名等术前探讨记录（略）术前探讨记录（略）w麻醉术前、术后访视记录是指在麻醉实施前麻醉术前、术后访视记录是指在麻醉实施前后，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评后，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。可另立单页，也可在病程中记录估的记录。可另立单页，也可在病程中记录w内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况。术前记录还包括简要病史、患者一般状况。术前记录还包括简要病史、与麻醉相关的协助检查结果、拟行手术方式、与麻醉相关的协助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻

34、醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期；术后记录还包括麻醉复原状况、醒写日期；术后记录还包括麻醉复原状况、醒悟时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，悟时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期填写日期麻醉术前、术后访视记录麻醉术前、术后访视记录（略）（略）w是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录及处理措施的记录w麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般状况、术前特殊状况、麻醉前

35、用药、术前诊状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作起先及结束时间、麻醉麻醉诱导及各项操作起先及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等师签名等麻醉记录麻醉记录（略）（略）w是指手术者书写的反映手术一般状况、手术是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发觉及处理等状况的特殊记录，经过、术中发觉及处理等状况的特殊记录，应当在术后应当在术后2424小时内完成。特殊

36、状况下由第小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名一助手书写时，应有手术者签名w手术记录应当另页书写，内容包括一般项目手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及处理等及处理等手术记录手术记录w是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前

37、、手术起先前和病人离室前，在麻醉实施前、手术起先前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字巡回护士三方核对、确认并签字 手术平安核查记录（略）手术平安核查记录（略）w是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。敷料

38、等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 手术清点记录手术清点记录（略）（略）w术后首次病程记录是指参与手术的医师在患术后首次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即刻完成的病程记录。内容包括手术者术后即刻完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手时间、术中诊断、麻醉方式、

39、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意视察的事项等留意视察的事项等w留意：不能写留意：不能写“手术状况详见手术记录手术状况详见手术记录”；没有上台的医师不得书写术后首次病程记录没有上台的医师不得书写术后首次病程记录w术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录术者或主治医师的查房记录术后病程记录术后病程记录w死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2424小时内完成。内容包括

40、入院日期、死亡时小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过（重点间、入院状况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演化、抢救经过）、死亡缘由、死记录病情演化、抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断等亡诊断等w记录死亡时间应当具体到分钟，需有主治或记录死亡时间应当具体到分钟，需有主治或以上医师审核签名（双签名）以上医师审核签名（双签名）死亡记录死亡记录w是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行探讨、分析的记录。主持，对死亡病例进行探讨、分析的记录。内容

41、包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法、记录者的签名等看法、记录者的签名等 死亡病例探讨记录死亡病例探讨记录w手术同意书手术同意书w麻醉同意书麻醉同意书w输血治疗同意书输血治疗同意书w特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书w病危（重）通知书病危（重）通知书w其他知情同意书（拒绝转院、特殊药物其他知情同意书（拒绝转院、特殊药物知情同意书、尸体解剖知情同意书等）知情同意书、尸体解剖知情同意书等）知情同意书知情同意书w是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术是指手术前，经治医

42、师向患者告知拟施手术的相关状况，并由患者签署是否同意手术的的相关状况，并由患者签署是否同意手术的医学文书医学文书w内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署看可能出现的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名等法并签名、经治医师和术者签名等w留意：表述中要强调患者或近亲属已知情理留意：表述中要强调患者或近亲属已知情理解，并情愿担当手术风险。如非患者本人签解，并情愿担当手术风险。如非患者本人签字，应有授权托付书。变更手术要刚好补签字，应有授权托付书。变更手术要刚好补签手术同意书。手术同意书。手术同意书手术同意书

43、w是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关状况，并由患者签署是否同意麻醉看的相关状况，并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书法的医学文书w内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填

44、写患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期日期麻醉同意书（略）麻醉同意书（略）w是指输血前，经治医师向患者告知输血的相是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书文书w内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期填写日期 输血治疗同意书（略）输血治疗同意书

45、（略）w是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关状师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关状况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。者签名、医师签名等。w特殊检查、治疗的含义是指有创性、费用高、特殊检查、治疗的含义是指有创性、费用高、体质特殊或病情危重、临床试验性检查和治体质特殊或病情危重、临床试验性检查和治疗。疗。w要求

46、：每做一次特殊检查、治疗均应签署一要求：每做一次特殊检查、治疗均应签署一次知情同意书，同时病程记录要刚好记录次知情同意书，同时病程记录要刚好记录特殊检查、特殊治疗同意书（略）特殊检查、特殊治疗同意书（略）w是指因患者病情危、重时，由经治医师或值是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书的医疗文书w内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，名并填写日期。一式两份，一份

47、交患方保存，另一份归病历中保存。另一份归病历中保存。w留意：我院要求是一式三份，其中一份上报留意：我院要求是一式三份，其中一份上报医教科留存医教科留存 。告病危（重）的时间应具体。告病危（重）的时间应具体到时分，须要有主治或以上医师签名。到时分，须要有主治或以上医师签名。病危（重）通知书病危（重）通知书w拒绝重要的协助检查或治疗、放弃治疗或抢拒绝重要的协助检查或治疗、放弃治疗或抢救、自动出院都要有签名救、自动出院都要有签名w假如患者拒绝签名，需写明患者拒绝签名，假如患者拒绝签名，需写明患者拒绝签名，最好有在场的第三者签名，同时在病程记录最好有在场的第三者签名，同时在病程记录里照实记录里照实记录

48、其他知情同意书其他知情同意书w分为长期医嘱单和临时医嘱单，内容略分为长期医嘱单和临时医嘱单，内容略w医嘱书写应当精确、清晰，每项医嘱应医嘱书写应当精确、清晰，每项医嘱应当只包含一个内容。医嘱不得涂改，须当只包含一个内容。医嘱不得涂改，须要取消时，应当运用红色墨水标注要取消时，应当运用红色墨水标注“取取消消”字样并签名、时间。字样并签名、时间。w一般状况下不得下达口头医嘱。因抢救一般状况下不得下达口头医嘱。因抢救急危患者须要下达口头医嘱时，护士应急危患者须要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，医师应当即当复述一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱。刻据实补录医嘱。医嘱医嘱w更改医嘱

49、应有相应的病程记录说明更改医嘱应有相应的病程记录说明医嘱医嘱w是指患者住院期间所做各项检验、检查结果是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。期、报告人员签名或者印章等。w三大常规为入院必需做的常规检查，择期手三大常规为入院必需做的常规检查，择期手术术前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体，术术前要查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体，如患者拒绝检查应有相应记录如患者拒绝检查应有相应记录w要求：化验单以叠瓦状粘贴，不正常的用红要求：化

50、验单以叠瓦状粘贴，不正常的用红笔标明。主管医生应刚好追回各种协助检查笔标明。主管医生应刚好追回各种协助检查结果，并在病程记录中对异样的结果作出分结果，并在病程记录中对异样的结果作出分析处理析处理协助检查报告单协助检查报告单首页w除了自然空项外必需做到有项必填。除了自然空项外必需做到有项必填。w诊断名称应准确，分清主次、依次排列。主诊断名称应准确，分清主次、依次排列。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在后。诊断除疾病名称外，还伴随疾病排列在后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能