危重患儿的营养支持优秀PPT.ppt

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1、 青海省妇女儿童医院范亚莉范亚莉 危重患儿的养分支持前前 言言急性应激高分解状态急性应激高分解状态养分素须要增加养分素须要增加摄入不足摄入不足 丢失过多丢失过多 危重疾病使体内代谢率明显增高，养分储备快速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生养分不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前养分状况正常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽，因此养分支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。危重患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体温上升1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者60-74%。3、

2、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是养分不良的重要组成部分。养分状况的估计1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失状况。2、体格检查3、氮平衡试验4、血浆蛋白:血清白蛋白21g/L、转铁蛋白2.2g/L都提示重度养分不良,前白蛋白21211500+20(1500+20(体重体重-20)-20)热量热量体温增高1，热量增加12%；大手术增加2030%败血症增加4050%肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖820g/(kg/d)输注速度为输注速度为5-8mg/(kg.min)糖浓度输注允许值：外周静脉糖浓度输注允许值：外周静脉12.5%中心静脉中心静脉35%糖过多可致

3、糖过多可致02耗量和耗量和CO2生成增加，加生成增加，加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分葡萄糖葡萄糖 留意其渗透压的影响留意其渗透压的影响 5%GS 250mol/L 10%GS 500mol/L 20%GS 1000mol/L肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分脂肪脂肪容积小，含能高（容积小，含能高（1g产热约产热约9Kcal）为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同输入，可降低总渗透压。输入，可降低总渗透压。供应大量必需脂肪酸，脂溶性维生素供应大量必需脂肪酸，脂溶性维生素的载体，有利于人体吸取、利

4、用脂的载体，有利于人体吸取、利用脂溶性维生素。溶性维生素。不经肾脏排泄，改善氮平衡。不经肾脏排泄，改善氮平衡。肠外养分脂肪脂肪长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCTLCT）中长链脂肪酸（中长链脂肪酸（MCT/LCTMCT/LCT）MCT MCT能快速氧化供能能快速氧化供能,利用不受利用不受肝功能的影响肝功能的影响,有增进氮贮留和有增进氮贮留和明显的节氮作用。明显的节氮作用。10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂1.1cal/1ml1.1cal/1ml20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂2kcal/1ml 2kcal/1ml。（含。（含磷量低，有助于早产儿用）磷量低，有助于早产儿用）肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分

5、脂肪脂肪日需量：小儿为日需量：小儿为22.5g/kg.d用法：从用法：从0.5 g/（kg.d）起先，渐渐）起先，渐渐增加至增加至 2-4 g/（kg.d）速度为速度为0.15g/kg/h.全天量在全天量在1624h内完成内完成 最好接受全养分液混合输注最好接受全养分液混合输注方式。方式。胃肠外养分成分胃肠外养分成分肠外养分脂肪禁忌证：脂肪禁忌证：严峻肝病严峻肝病 出血倾向或凝血功能出血倾向或凝血功能障碍障碍 高胆红素血症高胆红素血症 严峻高脂血症严峻高脂血症 急性胰腺炎急性胰腺炎 严峻感染严峻感染肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分蛋白质蛋白质必需氨基酸比例应为必需氨基酸比例应为60%60%

6、左右左右对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半胱对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其在体内转换不足，或对应激反应和大脑在体内转换不足，或对应激反应和大脑的发肓有重要的意义。的发肓有重要的意义。小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香族比例宜低（苯丙氨酸、甘氨酸）族比例宜低（苯丙氨酸、甘氨酸）胃肠外养分成分胃肠外养分成分肠外养分氨基酸注射液氨基酸注射液15-AA液液18-AA液：液：全全AA液：（包括液：（包括Gln，Asn）肝功能衰竭：高肝功能衰竭：高BCAA，低芳（低芳（AAA）肾功能衰竭：高肾功能衰竭：

7、高EAA（8种种EAA）小儿氨基酸制剂：小儿氨基酸制剂：专用配方：力肽专用配方：力肽 临床肠外养分临床肠外养分临床肠外养分临床肠外养分肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分蛋白质须要量蛋白质须要量低体重儿为低体重儿为3-4 g/3-4 g/（kg.dkg.d）足月儿及婴幼儿为足月儿及婴幼儿为2-3g/2-3g/（kg.dkg.d）年长儿为年长儿为1.01.02.5g/2.5g/（kg.dkg.d）严峻应激应适当增加严峻应激应适当增加.用法：应从用法：应从0.50.51.0g/kg/d1.0g/kg/d起先逐日增起先逐日增加加肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分为维持体液平衡及养分须要，合理的液为

8、维持体液平衡及养分须要，合理的液体和热能的须要量比例为体和热能的须要量比例为100 mL/100 kcal/d.三大养分素热能的合理安排为：三大养分素热能的合理安排为：蛋白质蛋白质 15%葡萄糖葡萄糖 50%脂脂 肪肪 35%肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分一般举荐非蛋白热卡一般举荐非蛋白热卡/氮比例为氮比例为150-200/1.（克氮（克氮.克蛋白质）克蛋白质）此时体内各养分素的利用率最高，储氮的此时体内各养分素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分电解质电解质 电解质电解质 mmol/kg/d Na24

9、 K23 CL24肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分电解质电解质10岁岁 钙钙(mg/kg.d)80100 40 400600磷磷(mmol/kg.d)12 110301520镁镁(mmol/kg.d)120.50.040.04肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分微量元素微量元素安达美安达美:用于儿童和成人，用于儿童和成人，10ml/d，体重，体重10kg 者者1ml/kg.d。派达益儿派达益儿:用于新生儿和婴儿，用量为用于新生儿和婴儿，用量为4ml/kg.d短期养分支持可用、可不用；长期养分支持必需用肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分维生素维生素4种脂溶性维生素：维生素种脂溶性维生素：维

10、生素A、D、E、K；9种水溶性维生素：种水溶性维生素：B1、B2、B6、B12、C、泛酸、烟酸、叶酸及生物素；泛酸、烟酸、叶酸及生物素；静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特肠外养分胃肠外养分成分胃肠外养分成分输注原则输注原则由单到多由单到多由淡到浓由淡到浓停用停用PN时应先降低剂量，先停时应先降低剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。脂肪乳，后停氨基酸。肠外养分养分液的配制养分液的配制全合一的养分液配制方法全合一的养分液配制方法 ：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加先将电解质、水溶性维生素

11、、微量元素加入葡萄糖溶液中；入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；再加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入养将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入养分袋中，边加边轻轻混合匀整。分袋中，边加边轻轻混合匀整。肠外养分TPN监测指标监测指标每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录2424小时出入量。小时出入量。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。定期监测尿至素氮、肌酐，第定期监测尿至素氮、肌酐，第1 1周每天一周每天一次，其次周后每周次，其次周后每周2 2次。次。胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第1 1周周每天一次

12、，第每天一次，第2 2周后每周一次。周后每周一次。肠外养分（1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞,如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓形成（20%）、栓塞、导管腐蚀血管，局部坏死和溃疡等。（2）感染：可达15%左右。导管性感染，持续发热2448小时而又未发觉感染灶时要权衡是否拔除导管。尖端2cm部要送培育。肠内细菌移位静脉养分的并发症静脉养分的并发症肠外养分（3 3）与葡萄糖代谢有关）与葡萄糖代谢有关高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速度过快所致。调整糖速，血糖或速度过快所致。调整糖速，血糖11.116.5 mmol/L11.116.5 mmol/L时，可时，可

13、加用胰岛加用胰岛素。素。低血糖：停止输液后反应性低血糖低血糖：停止输液后反应性低血糖,或与或与 胰岛素过量有关。胰岛素过量有关。高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2.CO2.有严峻肺部疾患患儿应削减葡萄糖有严峻肺部疾患患儿应削减葡萄糖浓度浓度.肠外养分静脉养分的并发症静脉养分的并发症与氨基酸代谢有关与氨基酸代谢有关高氨血症和高氨基酸血症：血氨高氨血症和高氨基酸血症：血氨117.4mol/L.用成人氨基酸所致，用精用成人氨基酸所致，用精氨酸订正。氨酸订正。高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 与氨基酸液氯与氨基酸液氯含量过高及添加氯化物过高有关。含量过高及添加氯化物过高

14、有关。肠外养分静脉养分的并发症静脉养分的并发症与脂肪代谢有关与脂肪代谢有关高脂血症：输入过量或过快所致，总甘高脂血症：输入过量或过快所致，总甘油三脂油三脂 2.3mmol/L脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝脾肿脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝脾肿大、白细胞上升、贫血、血小板计数下大、白细胞上升、贫血、血小板计数下降、自发性出血、凝血酶元时间延长、降、自发性出血、凝血酶元时间延长、肝脏损害等。肝脏损害等。肝功能异样和胆汁淤积肝功能异样和胆汁淤积:多发生在多发生在3周后周后肠外养分静脉养分的并发症静脉养分的并发症 完全胃肠内养分（EN enteral nutrition)肠内养分是以口服或管饲等方式经

15、肠内养分是以口服或管饲等方式经道道供应代谢所需热量和养分基质的法。供应代谢所需热量和养分基质的法。肠内养分临床养分临床养分“其次次革命其次次革命”只要胃肠道还有功能，就应接受肠内养分。IF GUT WORKS，USE IT.肠内养分四种四种“屏障学说屏障学说 ”机械屏障机械屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构生物屏障生物屏障维持肠道固有菌丛正常生长维持肠道固有菌丛正常生长免疫屏障免疫屏障有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA化学屏障化学屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌刺激胃酸及胃蛋白酶分泌肠内养分肠内养分的优点肠内养分的优点养分素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的养

16、分素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的完整性；完整性；爱护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；爱护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；养分素养分素肠道肠道门静脉门静脉机体利用高；机体利用高；养分代谢耗能低于肠外养分养分代谢耗能低于肠外养分EN/PN=1/1.2EN/PN=1/1.2；削减感染和代谢性并发症；削减感染和代谢性并发症；技术、设备、运用和管理费用低于肠外养分；技术、设备、运用和管理费用低于肠外养分；肠内养分便利、经济，效益高于肠外养分。肠内养分便利、经济，效益高于肠外养分。肠内养分肠内养分制剂肠内养分制剂一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶要素膳食要素膳食非要素膳食非要素膳食

17、组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件组件特殊疾病制剂：肾病、肝病特殊疾病制剂：肾病、肝病 小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素小安素肠内养分混合奶混合奶以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混合物鸡蛋、糖类、植物油等混合物不平衡饮食不平衡饮食适于留置胃管或胃造瘘患者适于留置胃管或胃造瘘患者肠内养分匀浆饮食匀浆饮食(聚合膳聚合膳)自然食物磨碎后，制成糊状养分液自然食物磨碎后，制成糊状养分液平衡饮食，可长期单独运用平衡饮食，可长期单独运用适用于患神经系统疾病需长期机械通气适用于患神经系统疾病

18、需长期机械通气者者,如格林如格林-巴利综合征巴利综合征.肠内养分匀浆饮食组成（一）匀浆饮食组成（一）热能安排：蛋白质热能安排：蛋白质1218%，脂肪，脂肪3040%，碳水化物，碳水化物4060%非蛋白热能比为非蛋白热能比为150kcal：1g氮氮蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白等蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白等碳水化物：淀粉及其水解产物碳水化物：淀粉及其水解产物肠内养分匀浆饮食组成（二）匀浆饮食组成（二）脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等加入维生素和矿物质加入维生素和矿物质渗透压：渗透压：300450mOsm/L热能：热能：1kcal/ml肠内养分特殊要素饮食特

19、殊要素饮食肝功能衰竭用肝功能衰竭用含含4050%4050%的的BCAABCAA，含含AAAAAA较低较低肾功能衰竭用肾功能衰竭用含含9 9种种EAAEAA，少量的脂肪及电解质少量的脂肪及电解质肠内养分肠内养分的方式肠内养分的方式口服口服管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃、管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃、空肠造瘘置管。空肠造瘘置管。持续输注、间歇性输注持续输注、间歇性输注肠内养分 部分胃肠外养分部分胃肠外养分（PPN，partial parenteral mutrition)PPN是指所需养分部分来自静脉途径，是指所需养分部分来自静脉途径，部分来自胃肠途径。是临床上最常用、部分来自胃肠途径。是临

20、床上最常用、最好的方法。最好的方法。危重病人病情好转，体内代谢环境稳定危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，即应由后，即应由PN过渡到过渡到PPN。生态免疫养分生态免疫养分常规的养分支持并不能变更危重患儿应激状态常规的养分支持并不能变更危重患儿应激状态下的高分解代谢，近年来提出了下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调理代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢，防止肠源性感染。合成代谢，防止肠源性感染。生态免疫养分已成为本世纪养分学的探讨一个生态免疫养分已成为本

21、世纪养分学的探讨一个焦点。焦点。免疫养分免疫养分 补充具确定药理学作用的特殊养分素，刺激免疫细胞，增加免疫应答功能，爱护肠屏障功能完整性而削减细菌移位，最初称为养分药理学，现更多学者倾向于称之为免疫养分。探讨较多的有：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸、牛磺酸等。是人体内最丰富的游离氨基酸.占游离氨基酸库总量的20。是小肠黏膜细胞和全部快速增生细胞（免疫细胞）主要的能源物质，70%以上。危重病人的高分解代谢会导致谷胺酰氨的严峻缺乏。缺乏时可致肠黏膜萎缩,肠道免疫功能下降，出现细菌移位,引起肠源性败血症.谷氨酰胺在水溶液中稳定性差，小儿氨基酸中无。10丙氨谷胺酰胺双肽制剂已起先供应市场谷氨酰胺谷氨酰胺(

22、GLn)生长激素生长激素 生长激素具有代谢调理作用，是体内主要的促蛋白质合成类激素，能促进机体蛋白质的合成、削减蛋白质分解、提高养分物质的转换率。在儿科方面还无太多阅历。精氨酸精氨酸 是一种条件必需氨基酸，它能改善危重病人的负氮平衡，同时还具有促进蛋白质合成、调整免疫功能和爱护胃肠黏膜的作用。生态养分生态养分危重病人因禁食、运用制酸剂及抗生素危重病人因禁食、运用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，引起的肠道菌群失调。性，引起的肠道菌群失调。1996年年Bengmark提诞生态养分的概念提诞生态养分的概念生态制剂生态制剂益生菌益生菌(probiofic)：如乳酸杆菌、双歧杆：如乳酸杆菌、双歧杆菌等；菌等；益生素益生素(prebiotic)：膳食纤维、菊粉、低：膳食纤维、菊粉、低聚果糖等聚果糖等 益生合剂益生合剂(synbiofic)