医院感染的组织管理与职责优秀PPT.ppt

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1、 医院感染管理的组织管医院感染管理的组织管 理体系与岗位职责理体系与岗位职责 概概 述述医院感染管理方法已经卫生部医院感染管理方法已经卫生部制定并与制定并与2006年年9月起起先实施，月起起先实施，这个管理方法是今后一段时期这个管理方法是今后一段时期内指导全国医院感染管理工作的纲内指导全国医院感染管理工作的纲领性文件，具有法律效应，领性文件，具有法律效应，11月份，月份，又颁布了管理方法的释义，对又颁布了管理方法的释义，对其内容进行了注释和讲解。其内容进行了注释和讲解。概概 述述为了更好的落实医院感染管理方法，为了更好的落实医院感染管理方法，省卫生厅组织制定符合我省工作实际的省卫生厅组织制定符

2、合我省工作实际的实施细则，细则不仅是管理实施细则，细则不仅是管理方法的实施的具体要求，同时还依据方法的实施的具体要求，同时还依据其他有关法规和要求增加了很多新的内其他有关法规和要求增加了很多新的内容。容。目目 录录医院感染管理的组织管理体系医院感染管理的组织管理体系医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理核心制度医院感染管理核心制度医院感染管理与医疗护理质量管理医院感染管理与医疗护理质量管理 一一.医院感染管理的组织管理医院感染管理的组织管理体系和岗位职责体系和岗位职责 省级卫生行政部门的管理省级卫生行政部门的管理确定分管领导，医政部门确定专人负责确定分管领导，

3、医政部门确定专人负责成成立立省省医医院院感感染染管管理理质质量量限限制制中中心心和和医医院感染预防与限制专家组院感染预防与限制专家组 组建全省医院感染监控网络组建全省医院感染监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络省医院协会医院感染管理专业委员会省医院协会医院感染管理专业委员会 市县级卫生行政部门职责市县级卫生行政部门职责确定一名局领导分管医院感染管理工作确定一名局领导分管医院感染管理工作医政部门为医院感染管理的责任部门，医政部门为医院感染管理的责任部门，应将医院感染管理作为医疗质量管理的应将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容纳入统一管理，指定专人负责重要内

4、容纳入统一管理，指定专人负责成立本地区相应的医院感染预防与限制成立本地区相应的医院感染预防与限制专家组专家组 和质控中心和质控中心 医疗机构医疗机构医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络医医院院感感染染管管理理委委员员会会二二级级以以上上医医院院或或床床位位总总数数在在100张张病病床床及及以以上上的的医医疗疗机机构构应应成成立立医医院院感感染染管管理理委委员员会会，作作为为医医院院一级感染管理组织。一级感染管理组织。100张张床床以以下下或或一一级级医医院院应应指指定定特特地地医医院院业业务务领领导导分分管管医医院院感感染染管管理理工工作作，并并成立医院感染管理办公室。成立医院感染管理办公

5、室。医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络医医院院感感染染管管理理委委员员会会由由医医院院感感染染管管理理部部门门、医医务务部部门门、护护理理部部门门、临临床床科科室室（如如感感染染病病科科、呼呼吸吸内内科科、烧烧伤伤科科、外外科科等等）、消消毒毒供供应应室室、手手术术室室、临临床床检检验验部部门门、药药事事管管理理部部门门、设设备备管管理理部部门门、后后勤勤管管理理部部门门及及其其他他有有关关部部门门的的主主要要负负责人组成。责人组成。主主任任委委员员由由医医院院院院长长或或者者主主管管医医疗疗工工作作的副院长担当。的副院长担当。医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理科医院

6、感染管理科 二级以上医院或住院床位总数在二级以上医院或住院床位总数在100张张病床及以上的医疗机构应成立病床及以上的医疗机构应成立医院感染医院感染管理科管理科。医医院院感感染染管管理理科科为为独独立立设设置置的的一一级级职职能能科科室室，专专职职人人员员配配备备的的原原则则是是：200250张张床床位位的的医医院院不不少少于于2人人；达达到到500张张床床位位应应不不少少于于3人人；1000张张床床位位以以上上的的大大型型医医院院不不得得少少于于5人人。（按按每每250张床配备张床配备1人）人）医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络100张张病病床床以以下下的的医医院院应应当当指指定定分分管

7、管医医院院感感染染管管理理工工作作的的部部门门（医医务务科科或或护护理理部），适当配备专（兼）职工作人员。部），适当配备专（兼）职工作人员。其其他他医医疗疗机机构构应应当当有有医医院院感感染染管管理理专专（兼）职人员。（兼）职人员。医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理科医院感染管理科 100200张床：张床：1名，医师或护士名，医师或护士200250张床：张床：2人；医师和护士人；医师和护士250500张床：张床：3人；医师、护士和检验人；医师、护士和检验1000张床以上张床以上5人：医师人：医师2人、护士人、护士2人、检人、检验验1人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生人，有

8、条件者应重视配备公共卫生或卫生管理人员管理人员负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格方可上人员须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。岗。安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则细则（2012年版）年版）2022/10/31131847195819701980199020001863国际上医院感染管理团队的变迁国际上医院感染管理团队的变迁 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 医院感染监测规范医院感染监测规范4.6 人员与设施4.6.1 人员要求 医院应按每200张250张实际运用病床，配备1名医院感染专职人员；专

9、职人员应接受监测与感染限制学问、技能的培训并娴熟驾驭。（2009年4月1日发布，2009年12月1日实施）医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理小组医院感染管理小组临床科室建立医院感染管理小组，由科临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成士组成。科主任和护士长为该科室医院感染管理科主任和护士长为该科室医院感染管理的第一责任人。的第一责任人。医院感染管理纳入医院总体工作规划和医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与平安管理目标。医院感染管理监质量与平安管理目标。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值控指

10、标分别占医疗、护理质量考核分值的的10%和和20%。安徽省三级综合医安徽省三级综合医院评审标准细则（院评审标准细则（2012年版）年版）二二.医院感染管理组织医院感染管理组织 和部门的职责和部门的职责 1、各级卫生行政部门职责各级卫生行政部门职责各级卫生行政部门负责本行政区域内医各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理工作。院感染管理工作。医政部门为具体落医政部门为具体落实部门。实部门。卫生行政部门有责任常常性的对本辖区卫生行政部门有责任常常性的对本辖区医疗机构医院感染管理工作进行检查、医疗机构医院感染管理工作进行检查、监督、指导、考评，并关切、支持医院监督、指导、考评，并关切、支持医院感

11、染管理部门和工作人员的培育和待遇感染管理部门和工作人员的培育和待遇 2、省医院感染预防与限制、省医院感染预防与限制 专家组主要职责专家组主要职责1、宣宣扬扬贯贯彻彻有有关关医医院院感感染染的的政政策策法法规规和和规规章章制制度度，结结合合本本省省实实际际进进行行相相关关策策略略探探讨讨，给给政政府府决决策策供供应应询询问看法；问看法；2、探探讨讨起起草草本本省省有有关关医医院院感感染染预预防防与限制的技术性规定与要求；与限制的技术性规定与要求；2、省医院感染预防与限制、省医院感染预防与限制 专家组主要职责专家组主要职责3、对对全全省省医医院院感感染染预预防防与与限限制制进进行行业业务务指导；指

12、导；4、对对全全省省医医院院感感染染发发生生状状况况及及危危急急因因素素进进行行调调查查、分分析析；参参与与省省内内重重大大医医院院感感染事务的调查和业务指导；染事务的调查和业务指导；5、完成省卫生行政部门交办的其他工作。、完成省卫生行政部门交办的其他工作。3 3、全省医院感染监控网和细菌耐、全省医院感染监控网和细菌耐 药性监控网单位主要职责药性监控网单位主要职责 1、统统一一开开展展全全面面综综合合性性细细菌菌耐耐药药监监测测，并并结结合合本本院院实实际际做做好好目目标标性性监监测测。加加强强对对监监测测资资料料的的分分析析、评评估估和和利利用用，有有效效预防和限制医院感染。预防和限制医院感

13、染。2、开开展展细细菌菌耐耐药药性性监监测测和和药药敏敏试试验验，驾驾驭驭全全省省细细菌菌分分布布、变变迁迁的的动动态态变变更更，指指导临床正确合理运用抗菌药物。导临床正确合理运用抗菌药物。3 3、全省医院感染监控网和细菌耐、全省医院感染监控网和细菌耐 药性监控网单位主要职责药性监控网单位主要职责3、建立医院感染监测资料的、建立医院感染监测资料的计算机管理计算机管理。4、充充分分发发挥挥监监控控网网的的示示范范带带动动作作用用，促促进全省医院感染管理工作的持续改进；进全省医院感染管理工作的持续改进；5、完成卫生行政部门交办的工作任务、完成卫生行政部门交办的工作任务。4 4、省医院感染管理、省医

14、院感染管理 质量限制中心职责质量限制中心职责1.1.制制定定全全省省医医院院感感染染监监控控网网和和细细菌菌耐耐药药监监控控网网建建设设与与发发展展规规划划及及年年度度工工作作支支配配，并并组组织织落落实。实。2.2.组组织织监监控控网网开开展展常常规规监监测测。按按季季度度汇汇总总、评评估估和和发发布布监监控控网网单单位位报报送送的的全全面面综综合合性性监监测测资资料料，按按月月汇汇总总、评评估估监监控控网网单单位位报报送送的的细细菌菌耐耐药药监监测测资资料料，集集中中开开展展年年度度质质量量限限制制月月细细菌菌耐耐药药检检测测和和药药敏敏试试验验探探讨讨，驾驾驭驭全全省省细细菌菌分分布布动

15、动态态状状况况，筛筛选选有有效效抗抗生生素素，上上报报省省卫卫生生行行政政部部门门，并并刚刚好好公公布布，指指导导临临床床合合理理用药。用药。4 4、省医院感染管理、省医院感染管理 质量限制中心职责质量限制中心职责 3.3.负负责责对对各各网网络络单单位位进进行行业业务务指指导导，组组织织开开展展医医院院感感染染目目标标性性监监测测、技技能能培培训训和和各各类类学学术术活动，充分发挥监控网单位的示范带动作用。活动，充分发挥监控网单位的示范带动作用。4.4.随随时时驾驾驭驭并并亲亲密密关关注注各各监监控控网网单单位位医医院院感感染染发发病病状状况况与与管管理理动动态态，分分析析评评估估医医院院感

16、感染染高高危急因素和限制措施，刚好反馈指导。危急因素和限制措施，刚好反馈指导。5.5.负负责责担担当当全全省省医医院院感感染染专专职职人人员员岗岗位位培培训训，对成果合格者颁发岗位培训证书。对成果合格者颁发岗位培训证书。各级医疗机构（医院）职责各级医疗机构（医院）职责各各级级医医疗疗机机构构应应当当重重视视医医院院感感染染管管理理的的学学科科建建设设，建建立立专专业业人人才才培培育育制制度度，充充分分发发挥挥医医院院感感染染专专业业技技术术人人员员在在预预防防和和限限制制医医院院感感染染工工作作中中的的作作用用，建建立立医医院院感感染染管管理理责责任任制制。建建立立健健全全医医院院感感染染管管

17、理三级网络。理三级网络。各级医疗机构职责各级医疗机构职责医院院长作为医疗平安和医疗质量的第医院院长作为医疗平安和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，有责任落实医院感染管理方法任人，有责任落实医院感染管理方法和其他有关法规、规章，依法管理，和其他有关法规、规章，依法管理，依法行医。依法行医。分管院长为医院感染管理的干脆责任人，分管院长为医院感染管理的干脆责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。理各项规章制度的落实。各级医疗机构职责各级医疗机构职责医医院院领领导导班班子子应应不不定定期期召召

18、开开专专题题会会议议，分分析析本本单单位位医医院院感感染染管管理理工工作作中中存存在在的的问问题题，听听取取医医院院感感染染管管理理委委员员会会和和感感染染管管理理科科的的合合理理建建议议，把把医医院院感感染染管管理理作作为为医医院院管管理理的的中中心心工工作作之之一一常常抓抓不不懈懈。加加大大投投入入力力度度和和整整改改力力度度，不不断断改改进进本本单位医院感染管理工作。单位医院感染管理工作。1、医院感染管理委员会的职责、医院感染管理委员会的职责1.细细致致贯贯彻彻有有关关的的法法律律法法规规及及技技术术规规范范，制制定定本本院院预预防防和和限限制制医医院院感感染染的的规规章章制制度、医院感

19、染诊断标准等并监督执行；度、医院感染诊断标准等并监督执行；2.依依据据预预防防医医院院感感染染和和卫卫生生学学要要求求，负负责责对对本本院院的的建建筑筑设设计计、重重点点科科室室建建设设的的基基本本标标准准、基基本本设设施施和和工工作作流流程程进进行行审审查并提出明确看法；查并提出明确看法；1、医院感染管理委员会的职责医院感染管理委员会的职责3.对运用的消毒灭菌药械进行监督管理；对运用的消毒灭菌药械进行监督管理；4.探探讨讨并并确确定定本本医医院院的的医医院院感感染染管管理理工工作作支支配配，按按季季度度对对支支配配的的实实施施进进行行考考核核和评价和评价,并纳入医院综合目标管理；并纳入医院综

20、合目标管理；5.探探讨讨并并确确定定医医院院感感染染重重点点部部门门、重重点点环环节节、重重点点流流程程、危危急急因因素素以以及及实实行行的的干干预预措措施施，明明确确各各有有关关部部门门、人人员员在在预预防和限制医院感染工作中的责任；防和限制医院感染工作中的责任；1、医院感染管理委员会的职责医院感染管理委员会的职责6.制制定定医医院院感感染染暴暴发发、流流行行及及出出现现不不明明缘缘由由传传染染性性疾疾病病或或特特殊殊病病原原体体感感染染等等事事务时的限制预案；务时的限制预案；7.依依据据病病原原体体特特点点和和耐耐药药现现状状，协协作作药药事事管管理理委委员员会会提提出出合合理理运运用用抗

21、抗菌菌药药物物的的指导看法；指导看法；1、医院感染管理委员会的职责、医院感染管理委员会的职责8.建立会议制度，至少每季度一次建立会议制度，至少每季度一次9.医医院院感感染染管管理理委委员员会会成成员员应应定定期期接接受受相关学问培训，加强接着教化；相关学问培训，加强接着教化；10.其他有关医院感染管理的重要事宜。其他有关医院感染管理的重要事宜。卫卫生生部部2012年年等等级级医医院院评评审审标标准准：42011医医院院感感染染管管理理委委员员会会，至至少少每每年年召召开开两两次次工工作作会会议议，有有会会议议记记录录或或会议简报。会议简报。2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责（一）负责对全

22、院各科室、各部门有关预防和限制（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和限制医院感染的规章制度的落实状况进行检查和指导。医院感染的规章制度的落实状况进行检查和指导。（二）负责对医院感染及其相关危急因素进行监测、（二）负责对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出限制措施并指导实分析和反馈，针对存在问题提出限制措施并指导实施。施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。责人报告。（四）发生医院感染暴发事务时马上上报、马上开（四）发生

23、医院感染暴发事务时马上上报、马上开展调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门展调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处理。进行处理。2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责（五）对消毒灭菌药械、一次性运用无菌医（五）对消毒灭菌药械、一次性运用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及运用状况进行检查和指导，发觉问题刚好上运用状况进行检查和指导，发觉问题刚好上报医院感染管理委员会处理。报医院感染管理委员会处理。（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监无菌操作技术、医疗废物管理等

24、工作进行监督并供应指导。督并供应指导。（七）对传染病的医院感染限制工作供应（七）对传染病的医院感染限制工作供应指导。指导。（八）对医务人员有关预防医院感染的职（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导业卫生平安防护工作供应指导 2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责8.对对医医务务人人员员进进行行预预防防和和限限制制医医院院感感染染的业务培训。的业务培训。9.参参与与对对耐耐药药菌菌的的监监测测和和抗抗菌菌药药物物临临床床应用的管理工作；应用的管理工作；10.负负责责对对全全院院消消毒毒灭灭菌菌药药械械的的购购入入、储储存存和和运运用用进进行行监监督督、检检查查和和指指导

25、导，将将存存在在的的问问题题刚刚好好汇汇报报医医院院感感染染管管理理委委员员会会。每季度一次；每季度一次；2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对全体工作人员进行医院感染相关法（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术学律法规、相关工作规范和标准、专业技术学问的培训。问的培训。（十一）组织开展医院感染相关科研工作。（十一）组织开展医院感染相关科研工作。本省二级以上医院应建立完善计算机管理系本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。统，对医院感染监测

26、资料进行趋势分析。（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。机构负责人交办的其他事宜。健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开展活动并做好记录。努力做到全院行动一样，目标清晰，责任明确，展活动并做好记录。努力做到全院行动一样，目标清晰，责任明确，奖惩分明，进一步提高奖惩分明，进一步提高 医院感染管理水平。医院感染管理水平。医院感染管理组织（三级网络）医院感染管理组织（三级网络）3、相关职能部门工作职责医院各相关职能部门（医务科、护理部、医院各相关职能部门（医务科、

27、护理部、药剂科、总务部、医疗保障部、检验科药剂科、总务部、医疗保障部、检验科等）也主动支持并参与医院感染管理工等）也主动支持并参与医院感染管理工作，依据医院感染管理工作职责，相互作，依据医院感染管理工作职责，相互协作，相互支持，相互协作。协作，相互支持，相互协作。医院感染管理医院感染管理医院感染限制须要全员参与医院感染限制须要全员参与专业队伍素养和努力是保障专业队伍素养和努力是保障感染管理工作须要领导高度重视感染管理工作须要领导高度重视感染管理工作须要各部门科室协作支持感染管理工作须要各部门科室协作支持 医务处（科）工作职责医务处（科）工作职责1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，

28、督促医务人员细致执行各项规章制度。在进行医疗质量督察时，医院感染管理工作的考评分值比例不低于医疗质量总分值的10%。2、帮助组织对医技部门工作人员进行医院感染预防和限制学问的培训。医务处（科）工作职责医务处（科）工作职责3、监监督督、指指导导医医务务人人员员严严格格执执行行无无菌菌技技术术操操作作规规程程，坚坚持持合合理理治治疗疗、合合理理用用药药、合合理理运运用用抗抗菌菌药药物物，执执行行一一次次性性运运用用医医疗用品的管理。疗用品的管理。4、发发生生医医院院感感染染流流行行或或暴暴发发时时，协协调调、组组织织相相关关科科室室、部部门门开开展展医医院院感感染染调调查查与与限限制制工工作作；依

29、依据据须须要要进进行行医医师师人人力力调调配，主动组织对病人的治疗和善后处理。配，主动组织对病人的治疗和善后处理。等级医院评审中医务部工作1、主管抗菌药物合理运用管理组织与制度，制度中有抗菌药物分级管理制度及具体措施，参与多部门监管协作机制2、参与手卫生3、参与多重耐药监测，与检验科、药事管理组织联合实施细菌耐药监测和预警,有干预措施的记录。参与多部门对细菌耐药状况联合干预措施的记录,数据或实例显示,持续改进有成效。护理部工作职责护理部工作职责 1、将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员细致落实医院感染管理的各项制度。在护理质量督察时，医院感染管理工作的考评分值不低于护理质

30、量总分值的20%。2、监督、指导护理人员严格落实无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性运用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。护理部工作职责护理部工作职责 3、帮助对全院护理人员进行医院感染预防和限制学问的培训。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据须要进行护士人力资源的调配，帮助开展医院感染的调查与限制工作。5、严格消毒供应室、手术室标准化管理。药事委员会和药剂科职责药事委员会和药剂科职责 1、负负责责抗抗菌菌药药物物的的临临床床应应用用管管理理和和不不良良反反应应报报告告，督督导导医医务务人人员员严严格格执执行行指指导导原原则则，定定期期检检查查临临床床合合理理用用药

31、药状状况况，总结分析，通报全院抗菌药物运用状况总结分析，通报全院抗菌药物运用状况2、开开展展合合理理用用药药的的培培训训与与教教化化，对对不不合合理理用用药药状状况况提提出出订订正正与与改改进进建建议议，刚刚好好为临床供应有关抗菌药物信息。为临床供应有关抗菌药物信息。药事委员会和药剂科职责药事委员会和药剂科职责3、负责本单位消毒药剂的选购、负责本单位消毒药剂的选购、索索证证和和验验收收工工作作。接接受受院院感感部部门门的的督督查查，每季度一次。每季度一次。4、医医院院自自配配消消毒毒药药剂剂时时应应严严格格依依据据无无菌菌技技术术操操作作程程序序和和所所需需浓浓度度精精确确配配置置，按按要要求

32、求登登记记配配制制浓浓度度、配配置置日日期期、有有效效期期等，以备查验。等，以备查验。检验科职责检验科职责1、负负责责医医院院全全部部感感染染病病人人的的常常规规微微生生物物检检验验、监监测测工工作作，包包括括医医院院感感染染病病人人的的病原体的监测；病原体的监测；2、开开展展医医院院感感染染病病原原微微生生物物的的培培育育、分分别别鉴鉴定定、药药敏敏试试验验及及特特殊殊病病原原体体的的耐耐药药性监测，定期总结分析、反馈；性监测，定期总结分析、反馈；检验科职责检验科职责3.按按时时完完成成省省细细菌菌耐耐药药监监测测中中心心布布置置的的监测任务，并做好资料总结；监测任务，并做好资料总结；4.正

33、正确确、平平安安处处置置病病原原体体的的培培育育基基、标标本本和和菌菌种种、毒毒种种保保存存液液等等高高危危急急性性医医疗疗废物，做好生物平安防护工作。废物，做好生物平安防护工作。5.医医院院感感染染流流行行或或暴暴发发时时，在在感感管管科科指指导下担当相关检测工作；导下担当相关检测工作；设备管理部门职责设备管理部门职责 1、依依据据临临床床须须要要和和有有关关部部门门要要求求对对消消毒毒灭灭菌菌药械实行统一集中选购药械实行统一集中选购。依依据据有有关关规规定定进行选购进行选购索索证证、进进货货验验收收，专专人人保保管管，建建立立登登记记帐帐册册。接接受受院院感感部部门门的的监监督督检检查查，

34、每每季季度一次。度一次。2、临临床床运运用用一一次次性性无无菌菌医医疗疗器器械械发发生生热热原原反反应应、感感染染或或其其他他异异样样状状况况时时，应应马马上上停停止止运运用用，刚刚好好留留取取样样本本送送验验。并并应应刚刚好好报报告告当当地地药药品品监监督督管管理理部部门门，不不得得自自行行作作退退、换换货货处处理。理。3、负负责责对对临临床床运运用用的的大大型型消消毒毒药药械械定定期期进进行行维护、保养和登记。维护、保养和登记。一次性无菌用品管理一次性无菌用品管理院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理，对消毒药械及一次性运用药械的管理，对消毒药械及一

35、次性运用的无菌医疗用品每季度定期抽查。参与的无菌医疗用品每季度定期抽查。参与无菌用品选购无菌用品选购前招标验证，保证医前招标验证，保证医院所购用品通过正规渠道，证件齐全后院所购用品通过正规渠道，证件齐全后选购选购程序，从源头上保障了医疗用品程序，从源头上保障了医疗用品平安。平安。卫生部2012年等级医院评审标准：4.20、7.2资料查询：资料查询：消毒设备设施清单消毒剂清单医用耗材、消毒隔离相关产品清单三证（生产许可证、企业许可证、注册证）复印件评审要点：评审要点：医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯可追溯。总务后勤管理部门职责总务后勤管理部门职责 1、依依

36、据据有有关关卫卫生生学学标标准准及及预预防防医医院院感感染染的的要要求求，在在新新建建、改改建建、扩扩建建医医院院建建筑筑时时，需需与与医医院院感感染染管管理理科科共共同同审审评评建建筑筑设计方案；设计方案；2、负负责责组组织织医医疗疗废废物物的的分分类类收收集集、运运输输、临临时时贮贮存存与与转转运运交交接接工工作作。接接受受院院感感部部门的督查；门的督查；总务后勤管理部门职责总务后勤管理部门职责3、负负责责医医院院污污水水的的处处理理、排排放放工工作作，应应接收有关部门的检测，达到国家标准；接收有关部门的检测，达到国家标准；4、对对洗洗衣衣房房的的工工作作进进行行监监督督管管理理，做做到到

37、洁洁污污分分开开，专专车车、专专线线运运输输，避避开开在在病病房清点污单。房清点污单。5、监监督督医医院院养养分分室室的的卫卫生生管管理理工工作作，须须符符合合中中华华人人民民共共和和国国食食品品卫卫生生法法要要求。求。三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责 1、依依据据医医院院感感染染管管理理工工作作总总体体支支配配，结结合合本本科科室室医医院院感感染染的的特特点点，制制定定科科室室医医院院感感染染的的各各项项管管理理制制度度，并并负负责责组组织织实实施。施。2、在在感感染染管管理理科科指指导导下下，持持续续开开展展医医院院感感染染病病例例的的监监测测，填填写写医

38、医院院感感染染病病例例调调查查表表。刚刚好好监监控控各各类类感感染染环环节节，实实行行有效措施，降低本科室医院感染发病率。有效措施，降低本科室医院感染发病率。三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责3、发发觉觉医医院院感感染染病病例例时时刚刚好好查查找找感感染染源源、感感染染途途径径，做做好好感感染染病病例例的的登登记记工工作作，并并于于24小小时时内内填填写写“医医院院感感染染病病例例报报卡卡”上上报报感感染染管管理理科科；发发觉觉有有医医院院感感染染流流行行趋趋势势时时，刚刚好好报报告告医医院院感感染染管管理理科科，主主动动帮帮助助调调查查，并并妥妥当当诊治患者。

39、诊治患者。4、监监督督检检查查本本科科医医师师合合理理用用药药和和合合理理运运用用抗抗菌菌药药物物。护护士士应应依依据据各各种种抗抗菌菌药药物物的的药药理理作作用用、配配伍伍禁禁忌忌和和配配置置要要求求，精精确确执执行行医医嘱嘱，视察病人用药后的反应。视察病人用药后的反应。三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责5、督督促促本本科科室室人人员员执执行行无无菌菌技技术术操操作作，落落实实消消毒毒隔隔离离和和标标准准预预防防各各项项措措施施，保保障障医医疗疗平平安。安。6、按按规规定定进进行行病病区区的的消消毒毒灭灭菌菌效效果果和和环环境境卫卫生学监测，符合有关标准。生学

40、监测，符合有关标准。7、组组织织本本科科室室人人员员主主动动参参与与预预防防和和限限制制医医院院感染学问的培训，每人每年不少于感染学问的培训，每人每年不少于6学时；学时；8、做做好好对对其其他他工工作作人人员员和和病病人人、陪陪客客、探探视视人员的卫生学管理。人员的卫生学管理。加强医院感染管理制度建设与落实，充分加强医院感染管理制度建设与落实，充分发挥医院感染管理小组作用发挥医院感染管理小组作用 不断完善科室医院感染管理小组，对新建科不断完善科室医院感染管理小组，对新建科室刚好确定院感监控小组和人员。室刚好确定院感监控小组和人员。将院感制度落实在实际临床工作的每一步行动将院感制度落实在实际临床

41、工作的每一步行动中。医院感染管理各项工作落实在医疗工作中。医院感染管理各项工作落实在医疗工作的一言一行中，融入到每一步医疗护理活动的一言一行中，融入到每一步医疗护理活动中，初步形成医院感染管理意识，中，初步形成医院感染管理意识，专项检查充分显示，医院感染管理小组在医院专项检查充分显示，医院感染管理小组在医院感染管理工作中发挥特别重要作用。感染管理工作中发挥特别重要作用。医务人员在医院感染管理中 履行以下职责（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。（二）遵照抗菌药物临床应用指导原则和本省实施抗菌药物临床应用指导原则管理方法等相关规定，做到正确合理运用抗菌药物。（三）

42、驾驭医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发觉医院感染病例时，刚好留送标本进行病原学检查及药敏试验，照实填报并主动救治患者。发觉医院感染流行趋势时马上报告医院感染管理部门，并帮助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。医务人员在医院感染管理中 履行以下职责（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。（五）参与预防和限制医院感染学问培训。（六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。卫生部卫生部2012年等级医院评审标准：年等级医院评审标准：医院感染质量管理与限制工作特点医院感染质量管理与限制工作特点完善组织管理体系，切实发挥医院感染三级网络管理的完善组织管理体系，切实

43、发挥医院感染三级网络管理的作用；作用；以落实各项医院感染管理制度为重点，不断加强制度以落实各项医院感染管理制度为重点，不断加强制度的执行力度，医院感染管理质量与绩效考核及科室目标管的执行力度，医院感染管理质量与绩效考核及科室目标管理挂钩，促进工作落实；理挂钩，促进工作落实；加强重点部门、重点部位环节质量的限制，加加强重点部门、重点部位环节质量的限制，加 强抗菌强抗菌药物运用、多重耐药菌防控工作落实药物运用、多重耐药菌防控工作落实强调多部门联合协作，教化、培训、监管并举，强调多部门联合协作，教化、培训、监管并举，PDCA达到持续改进的目的。达到持续改进的目的。加强现代化科学管理和目标性监测以及医院信息系统建加强现代化科学管理和目标性监测以及医院信息系统建设。设。