医疗文书书写基本规范优秀PPT.ppt

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1、20182018年年0606月月0909日日 书书目目1门诊病历书写规范门诊病历书写规范2病案首页填写要求病案首页填写要求34住院病历书写规范住院病历书写规范1*病病历要求中要求中贯穿着医穿着医疗行行为规范范和法律内涵和法律内涵病病历是是临床工作床工作过程的全面程的全面记录只有在完成行只有在完成行为规范的医范的医疗过程后才能程后才能记录记录内容：病人的内容：病人的发病、演化、病、演化、转归和和诊疗及及护理状理状况况病病历完成手段：完成手段：问诊、体、体检、协助助检查、特、特检、归纳、分析等分析等意意义：法律、医：法律、医疗质量、科研、教学等量、科研、教学等基本要求基本要求客客观、真、真实、精确

2、、精确、刚好、完整、好、完整、规范。范。墨水：墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以运用黑、碳素，需复写的可以运用蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔。珠笔。打印的病打印的病历应当符合病当符合病历保存的要求。保存的要求。语言：中文、通用的外文言：中文、通用的外文缩写、无正式中文写、无正式中文译名的症状、名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。体征、疾病名称等可以运用外文。规范运用医学范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通句通顺，标点正确。点正确。实习、试用期医用期医务人人员书写的病写的病历，应当当经过本医本医疗机构机构注册的医注册的医务人人员批批阅、修改并、修改

3、并签名。名。时间：阿拉伯数字：阿拉伯数字书写日期和写日期和时间（2424小小时制）。制）。病病历记录的文字的文字规整要求整要求*从从“病历的法律效应病历的法律效应”来理解来理解*“*“纂改病历即为医疗事故纂改病历即为医疗事故”修修改改：双双线线划划（保保留留原原记记录录清清晰晰、可可辨辨），修修改改时时间间，修修改改人人签签名名。上上级级医医务务人人员员有有责责任任审审查修改下级医务人员书写的病历。查修改下级医务人员书写的病历。*书写时错误的修改书写时错误的修改*事后发觉错误的修改事后发觉错误的修改*上级医师的修改上级医师的修改*重抄病历页的处理重抄病历页的处理住院病住院病历的内容的内容国家国

4、家卫生生计生委和国家中医生委和国家中医药管理局管理局组织专家家对2002年年下下发的医的医疗机构病机构病历管理管理规定定进行了修行了修订，形成了，形成了医医疗机构病机构病历管理管理规定（定（2013年版）。年版）。该规定自定自2014年年1月月1日起施行。日起施行。病案病案应当依据以下依次装当依据以下依次装订保存：住院病案首保存：住院病案首页、入院、入院记录、病程、病程记录、术前探前探讨记录、手、手术同意同意书、麻醉同、麻醉同意意书、麻醉、麻醉术前前访视记录、手、手术平安核平安核查记录、手、手术清清点点记录、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、麻醉、麻醉术后后访视记录、术后病程后病程记录、出院、出院

5、记录、死亡、死亡记录、死亡病例探、死亡病例探讨记录、输血治血治疗知情同意知情同意书、特殊、特殊检查（特殊治（特殊治疗）同意）同意书、会会诊记录、病危（重）通知、病危（重）通知书、病理、病理资料、料、协助助检查报告告单、医学影像、医学影像检查资料、体温料、体温单、医嘱、医嘱单、病重（病、病重（病危）患者危）患者护理理记录。出院出院记录与知情与知情权及告知及告知义务1.1.一般一般项项目目;2.2.入院入院诊诊断断;3.3.入院入院时时状况和状况和诊疗经过诊疗经过：前者包括主：前者包括主诉诉症状、体症状、体查查状况状况和重要和重要辅检结辅检结果（果（*三要素），后者包括三要素），后者包括诊诊断断经

6、过经过（如重（如重要的操作要的操作试验试验和和辅检结辅检结果）和治果）和治疗经过疗经过及病情及病情转归转归。4.4.目前状况：主目前状况：主诉诉症状、体症状、体查查状况，状况，对对目前状况推断有重目前状况推断有重要意要意义义的的辅检结辅检结果。果。5.5.出院出院诊诊断断;6.6.出院医嘱：生活指出院医嘱：生活指导导、治、治疗疗用用药药物和物和疗疗程、何程、何时时复复查查等等;7.7.签签名（名（*上上级级医医师审师审核与冠核与冠签签名）名）24h24h内完成（内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）交病人的那份需在病人离院前完成）死亡死亡记录入院日期、死亡入院日期、死亡时间（具体到分（具体

7、到分钟）入院状况、入院入院状况、入院诊断断诊疗经过（重点（重点记录病情演化、病情演化、抢救救经过）死亡死亡缘由由死亡死亡诊断等。断等。签名（名（*上上级医医师审核与冠核与冠签名）名）其它小其它小结与行与行为要求要求如如阶段小段小结、转科科记录、转入入记录、交班小、交班小结（经治医治医师发生生变更之更之际*7*7天）天）、病情介、病情介绍等等一般一般项目：目：时间（入、小或（入、小或转或交或接或）、或交或接或）、转出和出和转入科室，姓名、性入科室，姓名、性别、年、年龄主主诉、入院、入院时状况和入院状况和入院诊断断诊疗经过（*含含转归）目前状况、目前目前状况、目前诊断断诊疗支配（支配（转科目的及留

8、意事科目的及留意事项oror交或交或转入入oror接接诊疗支配）支配）签名名一般一般项目目姓名、性别姓名、性别年龄（单位）年龄（单位）民族、婚姻状况、诞生民族、婚姻状况、诞生地、职业地、职业入院时间（以体温单为入院时间（以体温单为准）准）记录时间、病史陈述者记录时间、病史陈述者主主诉主要症状主要症状+时间时间有症状有症状无症状无症状导致第一诊断导致第一诊断现病史病史要求：本次疾病的要求：本次疾病的发生、演化、生、演化、诊疗等方面的具体状等方面的具体状况，按况，按时间依次（依次（*留意留意计时方式方式统一）一）内容：内容：发病状况、主要症状特点及其病状况、主要症状特点及其发展展变更状况、更状况、

9、伴随症状、伴随症状、发病后病后诊疗经过及及结果、睡眠和果、睡眠和饮食等一食等一般状况的般状况的变更，以及与更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。发病状况病状况现病史病史发病的病的时间地点地点起病起病缓急急前前驱症状症状可能的可能的缘由或由或诱因。因。主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变更状况更状况 现病史病史按按发生的先后依次描述生的先后依次描述主要症状的部位、性主要症状的部位、性质、持、持续时间、程度、程度、缓解或加解或加剧因素，以及演化因素，以及演化发展状况。展状况。伴随症状伴随症状现病史病史记录伴随症状伴随症状描述伴随症状与主要症状之描述伴随症状与主要症状

10、之间的相互关系的相互关系发病以来病以来诊治治经过及及结果果现病史病史区区间：发病后到入院前病后到入院前内容：在院内、外接受内容：在院内、外接受检查与治与治疗的具体的具体经过及效果。及效果。对患者供患者供应的的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引号（名称需加引号（“”）以示区分。以示区分。发病以来一般状况病以来一般状况现病史病史简要要记录内容：患者内容：患者发病后的精神状病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。体重等状况。其他其他现病史病史与本次疾病与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需治密关系、但仍需治疗的其他疾病状的其他疾病状况，可在况，可在现病史后另起一段予以病史后另

11、起一段予以记录。与与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料料*阴性症状阴性症状*并并发症症状症症状*其它疾病的症状其它疾病的症状既往史既往史既往史是指患者既往史是指患者过去的健康和疾病状况。去的健康和疾病状况。内容内容既往一般健康状况既往一般健康状况疾病史疾病史传染病史染病史预防接种史防接种史手手术外外伤史史输血史血史食物或食物或药物物过敏史等敏史等个人史、婚育史、月个人史、婚育史、月经史、家族史史、家族史个人史：个人史：诞生地及生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无及有无烟、酒、烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性

12、物、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、婚育史：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康状况、配偶健康状况、有无子女等。有无子女等。月月经史：女性患者史：女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、末次月隔天数、末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经量、痛量、痛经及生育等状况。及生育等状况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者者类似疾病，有无家族似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。体体检体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴全身浅表

13、淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部（胸廓、部，胸部（胸廓、肺部、心肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神外生殖器，脊柱，四肢，神经系系统等。等。*心肺腹需有心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系、触、叩、听的内容；不能漏系统和器和器官官*重要阳性和阴性体征重要阳性和阴性体征 专科状况科状况依据各专业须要记录专科特殊状况依据各专业须要记录专科特殊状况*几种写法几种写法专科体征专科体征三要素三要素协助助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。分分类、时间依次、依次、结

14、果（果（*结论或主要或主要项目）目）院外院外结果，果，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号。号。*医医疗机构机构检查结果的互果的互认问题入院入院诊断（断（*初步初步诊断断)是指是指经治医治医师依据患者入院依据患者入院时状况，状况，综合分析所合分析所作出的作出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当主次分当主次分明。明。对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。*确确诊的不打的不打问号号*不能确不能确诊的打的打问号号*全部依据全部依据应在病史、体在病史、体检、辅检中充分反中充分反应。*最最终诊断、修正断、修正诊断、断、补充充诊断断记录者者签名名*上上级医医师48小小时

15、查房的同房的同时修改下修改下级医医师病病历并并签名。名。24小小时入出院入出院记录书写写时机：入院不足机：入院不足2424小小时的患者，出院的患者，出院24h24h内完成内完成（*交病人者在其离院前完成）交病人者在其离院前完成）作用：作用：*替代入院替代入院记录、首、首记、病程、病程记录、出院小、出院小结。其他病其他病历要求内容不能少。要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性写内容：患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、出院出院时间、主、主诉、入院状况、入院、入院状况、入院诊断、断、诊疗状况、状况、出院状况、出院出院状况、出院诊断、出院医嘱、医断、出院医嘱、医师签名等。名等。病程病程记

16、录内容内容病情病情变更状况更状况重要的重要的协助助检查结果及果及临床意床意义上上级医医师查房看法、会房看法、会诊看法、医看法、医师分析探分析探讨看法看法所所实行的行的诊疗措施及效果措施及效果医嘱更改及理由医嘱更改及理由向患者及其近向患者及其近亲属告知的重要事属告知的重要事项等等首次病程首次病程记录*时间时间要具体、一般要具体、一般项项目、因目、因“主主诉诉”入院入院病例特点：病例特点：对对“三要素三要素”进进行全面分析、行全面分析、归纳归纳和整理的本病和整理的本病例特征（包括阳性例特征（包括阳性发觉发觉和具有和具有鉴别诊鉴别诊断意断意义义的阴性症状和体征的阴性症状和体征等）等）诊诊断：依据病例

17、特点，提出初步断：依据病例特点，提出初步诊诊断（断（*入院入院诊诊断）断）诊诊断依据：按病例特点挖掘依据断依据：按病例特点挖掘依据*主要主要诊诊断和次要断和次要诊诊断的依据断的依据 *依据在符合各病的依据在符合各病的诊诊断断标标准准 *不能不能简简化（如化（如“病史、体征、病史、体征、辅检辅检）鉴别诊鉴别诊断：断：对诊对诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊鉴别诊断并断并进进行分析；并行分析；并对对下下一步一步诊诊治措施治措施进进行分析。行分析。*鉴别鉴别疾病名称疾病名称*支持点支持点*不支持点不支持点*下一步下一步诊诊治措施）治措施）诊疗诊疗支配：具体的支配：具体的检查检查及治及治疗疗措施支配措施

18、支配 日常病程日常病程记录 要求：要求：记录时间，另起一行，另起一行记录内容；病危每天至少内容；病危每天至少1 1次，病重至少次，病重至少2 2天一次，天一次，稳定至少定至少3 3天一次，前者天一次，前者时间到分到分钟。*内容：内容：a a、病人主、病人主观感感觉（症状）（症状）b b、体、体检状况状况 c c、协助助检查结果果 d d、综合分析合分析 e e、下一步、下一步诊疗措施措施上上级医医师查房房记录对患者病情、患者病情、诊断、断、鉴别诊断、当前治断、当前治疗措施措施疗效的分析及下一步效的分析及下一步诊疗看法等的看法等的记录。主治医主治医师首次首次查房：入院房：入院48h内。姓名、内。

19、姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断依据与断依据与鉴别诊断断的分析及的分析及诊疗支配等。支配等。主治医主治医师日常日常查房：房：间隔隔时间视病情和病情和诊疗状况状况确定。姓名、确定。姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗看法等。（看法等。（*留意减留意减负）科主任或副主任医科主任或副主任医师以上以上查房：医房：医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗看法等。看法等。疑疑难病例探病例探讨记录由科主任或副主任医由科主任或副主任医师以上主持，有关医以上主持，有关医务人人员参与，参与，对确确诊困困难或或疗效不准确病例探效不准确病例探讨的的

20、记录。内容包括探内容包括探讨日期、主持人（日期、主持人（*及其及其职称）、参与人称）、参与人员姓名及姓名及专业技技术职务、具体探、具体探讨看法（看法（*包括病史包括病史报告告简要）及主持人小要）及主持人小结看法等。看法等。抢救救记录是指患者病情危重，是指患者病情危重，实行行抢救措施救措施时作的作的记录。即。即时完成（特殊状况完成（特殊状况6h内内补记并注明并注明)。内容内容:病情病情变更状况、更状况、抢救救时间及措施、及措施、(*转归和留意和留意事事项)、参与、参与抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职称等。称等。抢救救时间应当具体到分当具体到分钟。有有创诊疗操作操作记录即即时完成。完

21、成。内容：操作名称、操作内容：操作名称、操作时间、操作步、操作步骤、结果及患者果及患者一般状况，一般状况，记录过程是否程是否顺当、有无不良反当、有无不良反应，术后后留意事留意事项及是否向患者及是否向患者说明，操作医明，操作医师签名。名。会会诊记录会会诊记录应另另页书写。写。申申请会会诊记录：简要病情及要病情及诊疗状况、申状况、申请会会诊理由和目的。（理由和目的。（*三要素三要素+诊疗状况状况+理由理由+目的）目的）会会诊看法看法记录：常：常规会会诊24h内完成，急会内完成，急会诊10m内到内到场。包括会。包括会诊看法看法(*三要素三要素+分析分析+诊断断+处理理)、会会诊医医师所在的科所在的科

22、别或者医或者医疗机构名称、会机构名称、会诊时间及会及会诊医医师签名等。申名等。申请会会诊医医师应在病程在病程记录中中记录会会诊看法看法执行状况。行状况。术前小前小结经治医治医师完成完成内容内容简要病情要病情(*三要素）：入院三要素）：入院时状况及治状况及治疗经过等等术前前诊断断手手术指征指征拟施手施手术名称和方式名称和方式拟施麻醉方式施麻醉方式留意事留意事项手手术者者术前前查看患者相关状况等看患者相关状况等术前探前探讨记录病情病情较重或手重或手术难度度较大，上大，上级医医师主持，主持，对拟实施施手手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措施所作的探措施所作的探讨。内容：内容：术前准

23、前准备状况、手状况、手术指征、手指征、手术方案、可能出方案、可能出现的意外及防范措施、参与探的意外及防范措施、参与探讨者的姓名及者的姓名及专业技技术职务、具体探、具体探讨看法及主持人小看法及主持人小结看法、探看法、探讨日期、日期、记录者的者的签名等。名等。麻醉同意麻醉同意书的内容的内容患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、病案号、科、病案号、科别术前前诊断、断、拟行手行手术方式方式拟行麻醉方式行麻醉方式基基础疾病及可能疾病及可能对麻醉麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有行的有创操作和操作和监测，麻醉，麻醉风险、可能、可能发生的并生的并发症及意外状况症及意外状况患者患者

24、签署看法并署看法并签名、麻醉医名、麻醉医师签名并填写日期名并填写日期麻醉麻醉术前前访视记录对拟施麻醉施麻醉进行行风险评估。估。内容内容:姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般状、病案号，患者一般状况、况、简要病史要病史(*症状症状+体征体征)、与麻醉相关的、与麻醉相关的协助助检查结果、果、拟行手行手术方式、方式、拟行麻醉方式、麻醉适行麻醉方式、麻醉适应证及及麻醉中需留意的麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医前麻醉医嘱、麻醉医师签字字并填写日期。并填写日期。麻醉麻醉记录麻醉麻醉经过及及处理措施的理措施的记录。另。另页。内容：一般状况、内容：一般状况、术前特殊状况、麻醉前用前

25、特殊状况、麻醉前用药、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各及各项操作起先及操作起先及结束束时间、麻醉期、麻醉期间用用药名称、名称、方式及方式及剂量、麻醉期量、麻醉期间特殊或突特殊或突发状况及状况及处理、手理、手术起止起止时间、麻醉医、麻醉医师签名等。名等。麻醉麻醉术后后访视记录对术后麻醉复原状况后麻醉复原状况进行行访视。内容内容:姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般状、病案号，患者一般状况、麻醉复原状况、醒悟况、麻醉复原状况、醒悟时间、术后医嘱后医嘱(*麻醉相关麻醉相关医嘱医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊状况

26、、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体具体记录，麻醉医，麻醉医师签字并填写日期。字并填写日期。手手术记录反映手反映手术一般状况、手一般状况、手术经过、术中中发觉及及处理理等状况的特殊等状况的特殊记录。(24h内、另内、另页)书写者：写者：术者者or一助一助(术者者签名）名）内容内容一般一般项目（姓名、性目（姓名、性别、科、科别、病房、床位号、病房、床位号、住院病住院病历号或病案号）号或病案号）手手术日期、日期、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术名称、手名称、手术者及助手姓名、麻醉方法者及助手姓名、麻醉方法手手术经过术中出中出现的状况及的状况及处理等理等(*含送含送检标本、出血量估本、出血

27、量估计、并、并发症等症等)手手术平安核平安核查记录实施者：手施者：手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士共同士共同实施施时机：麻醉机：麻醉实施前、手施前、手术起先前和病人离室前起先前和病人离室前内容：病人身份、手内容：病人身份、手术部位、手部位、手术方式、麻醉及手方式、麻醉及手术风险、手、手术运用物品清点等等，运用物品清点等等，输血的病人的血型、血的病人的血型、用血量用血量进行核行核对。三方核。三方核对、确、确认并并签字。字。手手术清点清点记录完成者：巡回完成者：巡回护士。即士。即时完成。另完成。另页。清点内容：清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓

28、名、住院病内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手号（或病案号）、手术日日期、手期、手术名称、名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点中所用各种器械和敷料数量的清点核核对、巡回、巡回护士和手士和手术器械器械护士士签名等。名等。术后首次病程后首次病程记录完成者：参与手完成者：参与手术的医的医师。即。即时。内容：手内容：手术时间、术中中诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术方式、方式、手手术简要要经过、术后后处理措施、理措施、术后后应当特殊留意当特殊留意视察的事察的事项等。等。死亡病例探死亡病例探讨记录主持：科主任或副主任医主持：科主任或副主任医师以上。以上。1W内。内。内容：内容：探探讨日期、主持人及

29、参与人日期、主持人及参与人员姓名、姓名、专业技技术职务具体探具体探讨看法看法(*含病史含病史报告告)主持人小主持人小结看法看法记录者者签名等。名等。病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录依据医嘱和病情依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期病重（病危）患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。依据相。依据相应专科的科的护理特点理特点书写。写。内容：姓名、科内容：姓名、科别、住院病、住院病历号（或病案号）、床位号（或病案号）、床位号、号、页码、记录日期和日期和时间、出入液量、体温、脉搏、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血呼吸、血压等病情等病情视察、察、护理措施和效果、理措施和效果、护士士签名名等。等

30、。记录时间应当具体到分当具体到分钟。其他其他护理理记录要求。要求。知情同意知情同意书的的签署署患者本人患者本人签名名患者不具患者不具备完全民事行完全民事行为实力力时，应当由其法定代理人当由其法定代理人签字字患者因病无法患者因病无法签字字时，应当由其授当由其授权的人的人员签字字(*授授权书)为抢救患者，在法定代理人或被授救患者，在法定代理人或被授权人无法人无法刚好好签字的字的状况下，可由医状况下，可由医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人人签字字因因实施施爱护性医性医疗措施不宜向患者措施不宜向患者说明状况的，明状况的，应当将当将有关状况告知患者近有关状况告知患者近亲属，由患者近属，由患者近

31、亲属属签署知情同意署知情同意书，并，并刚好好记录。患者无近。患者无近亲属的或者患者近属的或者患者近亲属无法属无法签署同意署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人的，由患者的法定代理人或者关系人签署同署同意意书。手手术同意同意书完成者：完成者：经治医治医师(*阅历不足者与上不足者与上级共同共同)内容内容术前前诊断、手断、手术名称名称术中或中或术后可能出后可能出现的并的并发症、手症、手术风险患者患者签署看法并署看法并签名名经治医治医师和和术者者签名等。名等。输血治血治疗知情同意知情同意书完成者：完成者：经治医治医师内容内容姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号、病案号诊断、断、输血指征、血

32、指征、拟输血成份、血成份、输血前有关血前有关检查结果果输血血风险及可能及可能产生的不良后果生的不良后果患者患者签署看法并署看法并签名、医名、医师签名并填写日期名并填写日期特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书签署范署范围有确定危急，可能有确定危急，可能产生不良后果的生不良后果的由于患者体由于患者体质特殊或者病情特殊或者病情较重，可能重，可能产生不良后果生不良后果临床床试验性性检查和治和治疗对患者可能造成患者可能造成较大大经济负担的担的完成者：完成者：经治医治医师内容内容特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗项目名称、目的目名称、目的可能出可能出现的并的并发症及症及风险*要有要有“患方患方对以上内容明

33、白和理解以上内容明白和理解”字眼字眼患者患者签名名(*(*含同意的看法、其他含同意的看法、其他签字状况字状况)、医、医师签名等。名等。病危（重）通知病危（重）通知书是指因患者病情危、重是指因患者病情危、重时，由，由经治医治医师或或值班医班医师向向患者家属告知病情，并由患方患者家属告知病情，并由患方签名的医名的医疗文文书。内容：患者姓名、性内容：患者姓名、性别、年、年龄、科、科别，目前，目前诊断及病断及病情危重状况，患方情危重状况，患方签名、医名、医师签名并填写日期。名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份交医一式三份，一份交患方保存，一份交医务科，另一份科，另一份归病病历中保存。中保存。*

34、会会诊诊探探讨讨制度的制度的执执行与行与记录记录术前探前探讨三三级及以上手及以上手术手手术指征不特指征不特别明确明确患有非本患有非本专业夹杂病病探探查手手术疑疑难病例病例重危病例重危病例特殊病例特殊病例医嘱医嘱单姓名、科姓名、科别、住院病、住院病历号（或病案号）、号（或病案号）、页码长期医嘱：起始日期和期医嘱：起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和、医嘱内容、停止日期和时间、医医师签名、名、执行行时间、执行行护士士签名名临时医嘱：医嘱医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医、医嘱内容、医师签名、名、执行行时间、执行行护士士签名等名等要求要求医嘱内容医嘱内容应当精确、清晰，每当精确、清晰，每项医嘱医嘱应当只包

35、含一个内容，当只包含一个内容，时间具体到分具体到分钟医嘱不得涂改。医嘱不得涂改。须要取消要取消时，应当运用当运用红色墨水色墨水标注注“取消取消”字字样并并签名。名。口口头医嘱：一般状况无。因医嘱：一般状况无。因抢救急危患者救急危患者须要下达口要下达口头医医嘱嘱时，护士士应当复当复诵一遍。一遍。抢救救结束后，医束后，医师应当即刻据当即刻据实补记医嘱。医嘱。*医嘱医嘱单的其他的其他问题按示范医嘱书写按示范医嘱书写珍贵自费药品和卫生材料需患方同意并签名珍贵自费药品和卫生材料需患方同意并签名医嘱与收费的一样性问题医嘱与收费的一样性问题协助助检查报告告单患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、住院病、住院

36、病历号（或病案号）号（或病案号）检查项目目检查结果果报告日期、告日期、(*检查或或检验时间)报告人告人员签名或者印章等。名或者印章等。*协协助助检查结检查结果果住院住院4848小时有血尿常规小时有血尿常规有医嘱必有报告单有医嘱必有报告单重要协助检查报告必备重要协助检查报告必备输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、HIVHIV抗体（急输血和患者拒绝且签名者例外）抗体（急输血和患者拒绝且签名者例外）粘贴整齐粘贴整齐医疗机构间重要检查结果互认问题医疗机构间重要检查结果互认问题*检查申申请单的填写的填写主诉症状主诉症状 体征体征 辅检辅检目的目

37、的打印病打印病历内容及要求内容及要求依据本依据本规定的内容定的内容录入并入并刚好打印，由相好打印，由相应医医务人人员手写手写签名。名。统一一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰清晰易易认，符合病，符合病历保存期限和复印的要求。保存期限和复印的要求。打印病打印病历编辑过程中程中应当依据当依据权限要求限要求进行修改，已行修改，已完成完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改。不得修改。立即完成立即完成立即完成立即完成麻醉麻醉麻醉麻醉记录记录记录记录术术术术后病程后病程后病程后病程记录记录记录记录和医嘱和医嘱和医嘱和医嘱抢抢抢抢救救救救记录记录记录记录（特殊

38、情况（特殊情况（特殊情况（特殊情况6 6小小小小时时时时内内内内补记补记补记补记）危、急、重病例的各危、急、重病例的各危、急、重病例的各危、急、重病例的各项项项项医医医医疗疗疗疗活活活活动记录动记录动记录动记录（含会（含会（含会（含会诊记录诊记录诊记录诊记录）转转转转出出出出记录记录记录记录（紧紧紧紧急情况除外）急情况除外）急情况除外）急情况除外）手手手手术术术术安全核安全核安全核安全核查记录查记录查记录查记录手手手手术术术术清点清点清点清点记录记录记录记录术术术术后首次病程后首次病程后首次病程后首次病程记录记录记录记录交班交班交班交班记录记录记录记录2h2h普通病人的普通病人的普通病人的普通

39、病人的处处处处置置置置8h8h普通病人的首普通病人的首普通病人的首普通病人的首记记记记术术术术前前前前术术术术前上前上前上前上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房记录记录记录记录术术术术前小前小前小前小结结结结大型手大型手大型手大型手术术术术术术术术前前前前讨论记录讨论记录讨论记录讨论记录麻醉麻醉麻醉麻醉术术术术前前前前访视记录访视记录访视记录访视记录术术术术后后后后连续连续连续连续三天病程三天病程三天病程三天病程记录记录记录记录麻醉麻醉麻醉麻醉术术术术后后后后访视记录访视记录访视记录访视记录病病历历完完成成的的时时限限a病病历历完完成成的的时时限限b24h24h更改治更改治更改治更改治疗

40、疗疗疗方案及重要医嘱方案及重要医嘱方案及重要医嘱方案及重要医嘱记录记录记录记录诊疗诊疗诊疗诊疗操作操作操作操作记录记录记录记录病情病情病情病情变变变变化化化化记录记录记录记录普通病人的入院普通病人的入院普通病人的入院普通病人的入院记录记录记录记录手手手手术记录术记录术记录术记录病例病例病例病例讨论记录讨论记录讨论记录讨论记录接班接班接班接班记录记录记录记录各各各各项项项项特特特特检检检检和和和和检验结检验结检验结检验结果分析果分析果分析果分析记录记录记录记录死亡死亡死亡死亡记录记录记录记录或出院或出院或出院或出院记录记录记录记录转转转转入入入入记录记录记录记录、阶阶阶阶段小段小段小段小结结结结

41、48h48h普通病人的会普通病人的会普通病人的会普通病人的会诊记录诊记录诊记录诊记录上上上上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房72h72h上上上上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房入院入院入院入院连续连续连续连续三天病程三天病程三天病程三天病程记录记录记录记录1 1周周周周三三三三级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房死亡死亡死亡死亡讨论讨论讨论讨论其他（字迹潦草、非法修改、拷其他（字迹潦草、非法修改、拷其他（字迹潦草、非法修改、拷其他（字迹潦草、非法修改、拷贝贝贝贝、无知情同意、无知情同意、无知情同意、无知情同意书书书书等）等）等）等）门（急）（急）诊病病历内容：内容：门（急）

42、（急）诊病病历首首页（门（急）（急）诊手册封面）、手册封面）、病病历记录、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料料等。等。门（急）（急）诊病病历首首页：患者姓名、性：患者姓名、性别、诞生年月日、生年月日、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、职业、工作、工作单位、住址、位、住址、药物物过敏敏史等史等项目。目。门诊手册封面：患者姓名、性手册封面：患者姓名、性别、年、年龄、工作、工作单位或位或住址、住址、药物物过敏史等敏史等项目。目。*留意首留意首页或封面填写者或封面填写者门急急诊初初诊病病历记录就就诊时间（急（急诊具体到分具体到分钟）、科）、科别主主诉、现病史、既往史病史、既往史阳性体

43、征、必要的阴性体征阳性体征、必要的阴性体征协助助检查结果果诊断及治断及治疗看法看法医医师签名等。名等。门急急诊复复诊病病历记录就就诊时间（急（急诊具体到分具体到分钟）、科、科别主主诉、病史、病史必要的体格必要的体格检查和和协助助检查结果果诊断、治断、治疗处理看法理看法医医师签名等。名等。急急诊留留观记录是急是急诊患者因病情患者因病情须要留院要留院视察期察期间的的记录，重点，重点记录视察期察期间病情病情变更和更和诊疗措施，措施，记录简明扼要，并明扼要，并注明患者去向。注明患者去向。抢救危重患者救危重患者时，应当当书写写抢救救记录。门（急）（急）诊抢救救记录书写内容及要求依据住院病写内容及要求依据住院病历抢救救记录书写内写内容及要求容及要求执行。行。病病历首首页卫生部关于修生部关于修订下下发住院病案首住院病案首页的通知的通知（卫医医发 20112011 8484号）号）首首页填写的基本要求填写的基本要求 四型三线病例分型法四型三线病例分型法紧急处理紧急处理（B型）型）不需抢救不需抢救（C型）型）须要抢救须要抢救（D型）型）单纯病例（AB型）一般处理一般处理（A型）型）困难病例（CD型）中线中线协助线协助线1协助线协助线2