医院核心制度解读(3).ppt

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1、 医疗核心制度解读医疗核心制度解读医疗核心制度解读医疗核心制度解读 连州市中医院医务科连州市中医院医务科 梁邦翼梁邦翼前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡量制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容20162016年国家卫计委制定医疗质量和医疗平安的年国家卫计

2、委制定医疗质量和医疗平安的1818项核心制度包括项核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、新技术准入制度、手术分级制度、交接班制度、新技术准入制度、手术分级制度、临床用血审核制度、紧急值报告制度、抗菌药临床用血审核制度、紧急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、信息平安管理制度物分级管理制度、

3、信息平安管理制度首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须刚好室，接诊医师为首诊医师，须刚好对病人进行必要的检查、作出初步对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。诊断与处理。若属危重抢救病人，首诊医师必需若属危重抢救病人，首诊医师必需刚好抢救病人，同时向上级医师汇报。刚好抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必需先经首诊医师请其它科室会诊必需先经本科室上级医师查看病人并同意。本科室上级医师查看病人并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及

4、多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并刚好做病历记录。进行相应的处理并刚好做病历记录。首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊看法不一样时，须两个科室的医师会诊看法不一样时，须分别请示本科室上级医师，直至科主任。分别请示本科室上级医师，直至科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、

5、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，确定是否可以转院，对须要转院而病情允许确定是否可以转院，对须要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中留意事项、护送等均须作好交代记录、途中留意事项、护送等均须作好交代和妥当支配。和妥当支配。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级

6、医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员每日至少查房二次。住院医师对所管病员每日至少查房二次。内容：住院医师查房，要求先重点巡察重内容：住院医师查房，要求先重点巡察重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡察一般病员；检查化验报告单，员，同时巡察一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的法；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检临时医嘱并开写次晨特殊检查的

7、医嘱；检查病员饮食状况；主动征求病员对医疗、查病员饮食状况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的看法。护理、生活等方面的看法。住院医师住院医师主治医师查房每日一次，查房一般在上午主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。进行。内容：主治医生查房，要求对所管病人分内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与探讨；听取医师和护士的反映；倾听病员与探讨；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；的陈述；检查病历并订正其中错误的记

8、录；了解病员病情变更并征求对饮食、生活的看了解病员病情变更并征求对饮食、生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出、法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出、转院问题。转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任（副主任）医师查房每周科主任、主任（副主任）医师查房每周-次，次，内容：科主任、主任医师查房，要解决疑内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗支配；确定重大手术及特殊检查治疗；治疗支配；确定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师

9、、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任科主任、主任（副主任）（副主任）医师医师三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3分分级护理制度分分级护理制度一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：病情依据：a.a.病情危重，随时须要进行抢救的患者病情危重，随时须要进行抢救的患者 b.b.各种困难或新开展的大手术后的患者各种困难或新开展的大手术后的患者 c.c.严峻外伤和大面积烧伤的患者严峻外伤和大面积烧伤的患者

10、 d.d.某些严峻的内科疾患及精神障碍者某些严峻的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患者者特级护理特级护理一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度每六特别钟巡察一次每六特别钟巡察一次 。病情依据：病情依据：a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。卧床休息以及生活不能自理患者。b.b.生活一部分可以自理，但病情随时生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变更的患者。可能发生变更的患者。二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每两小时巡察一次。每两小时巡察一次。病情依据：病情依据：

11、a.a.急性症状消逝，病情趋于稳定，仍急性症状消逝，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；需卧床休息的患者；b.b.慢性病限制活动或生活大部分可以慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。自理的患者。三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少巡察每班至少巡察3-43-4次次 。每三小时巡察一次。每三小时巡察一次。病情依据：病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或复生活完全可以自理的、病情较轻或复原期的患者。原期的患者。会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内完成，由经治医师提出，

12、应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。检查。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必需在被邀请的人员，必需在1010分钟内到达。分钟内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或主治医师提出，科主任召由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。集有关医务人员参与。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，必要通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参与。时医务科要派人参与。院内会

13、诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪伴病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪伴病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度病例探讨制度病例探讨制度5病例探讨制度病例探讨制度危重病例入院危重病例入院3

14、 3天、一般病例入院天、一般病例入院5 5天未明天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例探讨。探讨。凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参与，细致进行探讨，医师主持，有关人员参与，细致进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。尽早明确诊断，提出治疗方案。疑难病例探讨疑难病例探讨病例探讨制度病例探讨制度病例探讨制度病例探讨制度对重大、疑难及新开展的手术，必需进行术对重大、疑难及新开展的手术，必需进行术前探讨。前探讨。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师

15、、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参与，必要时请医疗管理部门人员参与。参与，必要时请医疗管理部门人员参与。订出手术方案、术后视察事项、护理要求等订出手术方案、术后视察事项、护理要求等.探讨状况记入病历。一般手术，也要进行相探讨状况记入病历。一般手术，也要进行相应探讨。应探讨。术前病例探讨术前病例探讨病例探讨制度病例探讨制度凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应刚好探讨。尸检病例，待开，特殊病例应刚好探讨。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。病理报告做出后一周进行。5.2 5.2 由科主任主持，医护和有关人员参与，由科主

16、任主持，医护和有关人员参与，必要时请医疗管理部门人员参与。必要时请医疗管理部门人员参与。5.3 5.3 探讨目的探讨目的1 1）是分析死亡缘由，）是分析死亡缘由，2 2）吸）吸取诊疗过程中的阅历与教训，取诊疗过程中的阅历与教训，5.4 5.4 要有完整的探讨记录，由科主任、上要有完整的探讨记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。级医师签字确认后纳入病历。死亡病例探讨死亡病例探讨查对制度6查对制度查对制度（一）临床科室（一）临床科室 1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2 2

17、、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：操作：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。名、剂量、时间、用法、浓度。3 3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。得运用。4 4、给药前，留意询问有无过敏史；运用剧、给药前，留意询问有无过敏史；运用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药

18、物时，要留意配伍禁忌。给多种药物时，要留意配伍禁忌。5 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度心制度-六、查对制度）确保输血平安。六、查对制度）确保输血平安。查对制度查对制度（二）手术室（二）手术室 1 1、接患者时，要查对科别、床号、姓、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。称及手术部位（左、右）。2 2、手术前，必需查对姓名、诊断、手、手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用

19、药。试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。4 4、手术取下的标本，应由巡回护士与、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。手术者核对后，再填写病理检验送检。查对制度查对制度（三三）药药房房 1 1、配配方方时时，查查对对处处方方的的内内容容、药药物物剂剂量量、配配伍伍禁禁忌忌。2 2、发发药药时时，查查对对药药名名、规规格格、剂剂量量、用用法法与与处处方方内内容容是是否否相相符符；查查对对标标签签（药药袋袋）与与处处方方内内容容是是否

20、否相相符符；查查对对药药品品有有无无变变质质，是是否否超超过过有有效效期期；查查对对姓姓名名、年年龄龄，并并交交代代用用法法及及留留意意事事项项。查对制度查对制度（四）血库（四）血库 1 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要工作时要 双查双签双查双签，一人工作时要重做，一人工作时要重做一次。一次。2 2、发血时，要与取血人共同查对科、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。液种类和剂量、血液质量。查对制度查

21、对制度（五）检验科（五）检验科 1 1、实行标本时，要查对科别、床号、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。姓名、检验目的。2 2、收集标本时，查对科别、姓名、性、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。别、联号、标本数量和质量。3 3、检验时，查对试剂、项目，化验单、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。与标本是否相符。4 4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。5 5、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。查对制度查对制度（六）放射科（六）放射科 1 1、检查时，查对科别、病房、姓名、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

22、位、目的。年龄、片号、部位、目的。2 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。部位、条件、时间、角度、剂量。3 3、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。查对制度查对制度（七）理疗科及针灸室（七）理疗科及针灸室 1 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。部位、种类、剂量、时间、皮肤。2 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。次数。3 3、高频治疗时，并检查体表、体内有、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。无金属异样。4

23、4、针刺治疗前、后，检查针的数量和、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。质量和有无断针。查对制度查对制度（八）心电图、脑电图、超声波、胃镜等（八）心电图、脑电图、超声波、胃镜等 1 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。检验目的。2 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。断、检查结果。3 3、发报告时查对科别、病房。其他科、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度。查对制度。危重患者抢救制度危重患者抢救制度7危重患者抢救制度危

24、重患者抢救制度1.1.病情突变须要抢救的危重患者，经治病情突变须要抢救的危重患者，经治医师应刚好告知上级医师，上级医师医师应刚好告知上级医师，上级医师应刚好诊视患者，指导抢救工作。遇应刚好诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要刚好组织会诊。到疑难问题，要刚好组织会诊。2.2.一切急救物品、器材及药品必需随时一切急救物品、器材及药品必需随时处于应急状态，并有明显标记，不准处于应急状态，并有明显标记，不准随意挪动或外借。随意挪动或外借。3.3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药抢救患者时可下达口头医嘱，要求药 名、剂量、给药途径精确、清晰。护名、剂量、给药途径精确、清晰。护 士复述执行。士复述执行

25、。4.4.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6 6小时内补充完小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求刚好、精确、完整，并注记录，要求刚好、精确、完整，并注 明执行时间。明执行时间。5.5.刚好与患者家属或单位联系，刚好通刚好与患者家属或单位联系，刚好通 报病情变更。报病情变更。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度8手术分级制度手术分级制度依据技术难度、困难程度和风险度，将手依据技术难度、困难程度和风险度，将手术分为四级。术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简洁、技一级手术：是指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术

26、。术难度低的一般手术。二级手术：是指有确定风险、过程困难程二级手术：是指有确定风险、过程困难程度一般、有确定技术难度的手术。度一般、有确定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较困难、三级手术：是指风险较高、过程较困难、难度较大的手术。难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程困难、难度四级手术：是指风险高、过程困难、难度大的重大手术。大的重大手术。手术分级制度手术分级制度(一一)住院医师住院医师低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年年以内以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作医师岗位工作2 2年以内

27、年以内者。者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年年以上以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。(二二)主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年年以内以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年年以上以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治，或获得临床博士学位、

28、并曾从事主治医师岗位工作医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以内年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以上年以上。(四四)主任医师主任医师 受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。手术分级制度手术分级制度低年资住院医师：在上级医师指导下，可主低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。持一级手术。高年资住院医师：在娴熟驾驭一级手术的基高年资住院医师：在娴熟驾驭一级手术的基础上，在上级

29、医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：在上级医师指导下娴熟驾高年资主治医师：在上级医师指导下娴熟驾驭或主持三级手术。驭或主持三级手术。手术分级制度手术分级制度低年资副主任医师：可主持三级手术，在上低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下

30、或依据实际状况可主持新级医师临场指导下或依据实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。目手术。手术分级制度手术分级制度在需紧急抢救生命的状况下，在上级医生短在需紧急抢救生命的状况下，在上级医生短暂不能到场主持手术期间，任何级别的值班暂不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违反上级医生医生在上级医师同意后，在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必需按具体状口头指示的前提下，

31、有权、也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。急诊手术中如发觉需施行的手术超出自己的急诊手术中如发觉需施行的手术超出自己的手术权限时，应马上口头上报请示，并在医手术权限时，应马上口头上报请示，并在医疗文书上具体记录。疗文书上具体记录。手术分级制度手术分级制度值班、交接班制度值班、交接班制度8新技术准入制度9 新技术准入制度新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，供应理论

32、依据和业务、新技术申请表，供应理论依据和具体实施细则、结果及风险预料及对策，具体实施细则、结果及风险预料及对策，科主任批阅并签字同意后报医疗服务部。科主任批阅并签字同意后报医疗服务部。三、医疗服务部组织学术委员会专家进行三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出看法，报主管院长批准后方可论证，提出看法，报主管院长批准后方可开展实施。开展实施。新技术准入制度新技术准入制度四、新业务、新技术的实施须同患者签署四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专

33、家进行阶段性监控，刚服务部负责组织专家进行阶段性监控，刚好组织会诊和学术探讨，解决实施过程中好组织会诊和学术探讨，解决实施过程中发觉的一些较大的技术问题。日常管理工发觉的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应限制医师和监测医师完成。作由相应限制医师和监测医师完成。新技术准入制度新技术准入制度六、新业务、新技术完成确定例数后，科六、新业务、新技术完成确定例数后，科室负责刚好总结，并向医疗服务部提交总室负责刚好总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，探讨确定新业务、新技术的是否在临床全探讨确定新业务、新技术的是否在临床全面开展。面开展。

34、七、科室主任应干脆参与新业务、新技术七、科室主任应干脆参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，亲密关注新项目实施中的组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现的各种意外状况，主动妥当处理，可能出现的各种意外状况，主动妥当处理，做好记录。做好记录。值班、交接班制度10值班、交接班制度值班、交接班制度值班医师每日在下班前至科室，接受各级医值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，了解危重病员状况，并做好床前交接。了解危重病员状况，并做好床前交接。各科室医师在

35、下班前应将危重病员的病情和各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。施记录，并扼要记入值班日志。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。上级医师处理。值班、交接班制度值班、交接班制度值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应马上前往视诊。如离开。护理人员邀请时应马上前往视诊。如有事离开时，必需向值班护士说明去向。有事

36、离开时，必需向值班护士说明去向。每日晨，值班医师将病员状况重点向主治医每日晨，值班医师将病员状况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。病员状况及尚待处理的工作。临床用血审核制度临床用血审核制度11临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格驾驭输血适应症，合理用血，主动开严格驾驭输血适应症，合理用血，主动开展自体输血，杜绝不必要的输血。展自体输血，杜绝不必要的输血。2.2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血

37、传染性疾病的风险，签署输血知情染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。同意书后方可申请输血。3.3.经治医师应细致填写输血申请单，经治医师应细致填写输血申请单，4.4.要求项目精确、完整。要求项目精确、完整。病历管理与书写规范病历管理与书写规范12 病历管理与书写规范病历管理与书写规范 管管理理组组织织建建立立健健全全医医院院病病历历质质量量管管理理组组织织，完完善善医医院院“三三级级”病病历历质质量量限限制制体体系系并并定定期期开开展展工工作作。三三级级病病历历质质量量监监控控体体系系 1 1、一一级级质质控控小小组组由由科科主主任任、病病案案委委员员（主主治治医医师师以以上

38、上职职称称的的医医师师）、科科护护士士长长组组成成。负负责责本本科科室室或或本本病病区区病病历历质质量量检检查查。2 2、二二级级质质控控部部门门为为医医政政科科质质控控办办，负负责责对对门门诊诊病病历历、运运行行病病历历、存存档档病病案案每每月月 病历管理与书写规范病历管理与书写规范 管管理理组组织织 进进行行抽抽查查评评定定，并并把把病病历历书书写写质质量量纳纳入入医医务务人人员员综综合合目目标标考考评评内内容容，进进行行量量化化管管理理。3 3、三三级级质质控控组组织织由由院院长长或或业业务务副副院院长长及及有有阅阅历历、责责任任心心强强的的高高级级职职称称的的医医、护护、技技人人员员及

39、及主主要要业业务务管管理理部部门门负负责责人人组组成成。每每月月进进行行一一次次全全院院各各科科室室病病历历质质量量的的评评价价，特特殊殊是是重重视视对对兵兵力力内内涵涵质质量量的的审审查查。病历书写规范病历书写规范入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记

40、录。录。抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。会诊及病例探讨的内容记录应在当日完成。会诊及病例探讨的内容记录应在当日完成。时限要求时限要求主治医师应当于患者入院主治医师应当于患者入院4848小时内完成。小时内完成。病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必需有上级医师查房记录。定病人五天内必需有上级医师查房记录。手术记录应于术后二十四小时内完成。手术记录应于术后二十四小时内完成。术后首次病程记录要刚好完成。术后首次病程记录要刚好完成。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书转科记录由转出科室医师在患者转出科室

41、前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。二十四小时内完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观客观客观精确精确精确精确刚好刚好刚好刚好完整完整完整完整入院记录入院记录现病史：主要症状交代不详，外院检查内现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。内容。四史：记录内容真实性差，冲突百出。四史：记录内容真实性差，冲突百出。入院查体：内容多为复制，有漏项，与专入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后冲突。科查体前后冲突。诊断：遗

42、漏次要诊断，如诊断：遗漏次要诊断，如“高血压高血压”、“胆囊结石胆囊结石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范一票推翻为一票推翻为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏诊主要疾病漏诊缺麻醉记录单缺麻醉记录单缺手术记录缺手术记录缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）程记录、出院小结等）归档病案缺病历归档病案缺病历 病历书写规范病历书写规范一票推翻为一票推翻为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：传染病漏报传染病漏报抢救病历无抢救记录抢救病历无抢救记录无转出、转入记录、出院（死亡）记

43、录无转出、转入记录、出院（死亡）记录缺死亡探讨记录缺死亡探讨记录择期手术缺术前小结择期手术缺术前小结病情较重或难度较大的手术缺术前探讨记录病情较重或难度较大的手术缺术前探讨记录缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名体格检查遗漏系统或主要阳性体征体格检查遗漏系统或主要阳性体征缺必要的专科或重点检查缺必要的专科或重点检查缺与主要诊断相关的协助检查报告单缺与主要诊断相关的协助检查报告单缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度13抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（一）分级原则（一）分级原则1 1非限制运用：

44、经临床长期应用证明平非限制运用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。相对较低的抗菌药物。2 2限制运用：与非限制运用抗菌药物相限制运用：与非限制运用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物运用。性，不宜作为非限制药物运用。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度3 3特殊运用：不良反应明显，不宜随意特殊运用：不良反应明显，不宜随意运用或临床须要倍加爱护以免细菌过快运用或临床须要倍加爱护

45、以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。于现用药物者；药品价格昂贵。(二）分级管理二）分级管理 1 1“限制运用限制运用”的抗菌药物，须由主的抗菌药物，须由主治治 医师以上专业技术职务任职资格的医医师以上专业技术职务任职资格的医师师 开具处方（医嘱）。开具处方（医嘱）。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度2 2“特殊运用特殊运用”的抗菌药物，须经抗感染的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委

46、员会认定的专家会诊同意或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。方（医嘱）。3 3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，依据感染部位、严峻程床应用指导原则，依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照考虑，参照“各类细菌性感染的各类细菌性感染的抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 治疗原则治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者，一般

47、对轻度与局部感染患者应首先选用非限制运用抗菌药物进行治疗；应首先选用非限制运用抗菌药物进行治疗；严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制运用抗菌药物敏感时，可选原菌只对限制运用抗菌药物敏感时，可选用限制运用抗菌药物治疗；特殊运用抗菌用限制运用抗菌药物治疗；特殊运用抗菌药物的选用应从严限制。药物的选用应从严限制。4紧急状况下临床医师可以越级运用高紧急状况下临床医师可以越级运用高于权限的抗菌药物，但仅限于于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，天用量，并做好相关病历记录。并做好相关病历记录。紧急值报告制度紧急值报告制度14紧急值报告制度紧急值报告制度一、一、

48、“紧急值紧急值”是指检验、检查结果与正是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危急边缘，结果时，表明患者可能正处于危急边缘，临床医生如不刚好处理，有可能危及患者临床医生如不刚好处理，有可能危及患者平安甚至生命，这种可能危及患者平安或平安甚至生命，这种可能危及患者平安或生命的检查数值称为紧急值，紧急值也称生命的检查数值称为紧急值，紧急值也称为紧急值或警告值。为紧急值或警告值。紧急值报告制度紧急值报告制度二、各医技科室（医学影像科、二、各医技科室（医学影像科、B B超、心超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应娴熟驾电图、

49、内窥镜等）全体工作人员应娴熟驾驭各种紧急值项目的驭各种紧急值项目的“紧急值紧急值”范围及其范围及其临床意义，检查出的结果为临床意义，检查出的结果为“紧急值紧急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，马上电话报告临床科室，不主任复核后，马上电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在紧急值得瞒报、漏报或延迟报告，并在紧急值结果登记本中具体做好相关记录。结果登记本中具体做好相关记录。三、临床科室接到三、临床科室接到“紧急值紧急值”报报告后，应马上实行相应措施，抢救病人生告后，应马上实行相应措施，抢救病人生命，确保医疗平安。命，确保医疗平安。紧急值报

50、告制度紧急值报告制度四、具体操作程序：四、具体操作程序：1 1、当检查结果出现、当检查结果出现“紧急值紧急值”时，检查时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异样的状在确认仪器及检查过程各环节无异样的状况下，马上复查，复查结果与第一次结果况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者马上电话通知患者所吻合无误后，检查者马上电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查紧急值结果登记本上具体记录，检查紧急值结果登记本上具体记录，紧急值报告制度紧急值报告制度记录检查日期、患者姓名