一例多发伤患者的护理查房优秀PPT.pptx
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1、一例多发伤患者个案护理查房康复科康复科20162016年年1010月月2828日日查房目标查房目标1、指、指导导年年轻护轻护士士对对多多发伤发伤患者的康复患者的康复护护理内容的理内容的了解了解2、驾驭临驾驭临床常床常见见的康复的康复护护理理专专科操作科操作3、通、通过查过查房能有效提高患者房能有效提高患者护护理理质质量量病史汇报男男性别性别 65岁年龄年龄主诉:主诉:“外伤致头部、踝部外伤外伤致头部、踝部外伤3 3小小时余时余”2016”2016年年9 9月月2828日日09:4809:48入入院院工人职业职业2床 卞存官现病史现病史现病史现病史 患者患者患者患者201620162016201
2、6年年年年09090909月月月月28282828日因不慎外伤,致头部及踝部损伤,伤后神智不清,日因不慎外伤,致头部及踝部损伤,伤后神智不清,日因不慎外伤,致头部及踝部损伤,伤后神智不清,日因不慎外伤,致头部及踝部损伤,伤后神智不清,呼之不应,具体过程不详,无呕吐,无四肢抽搐,无气喘,右侧脚踝部开放性外呼之不应,具体过程不详,无呕吐,无四肢抽搐,无气喘,右侧脚踝部开放性外呼之不应,具体过程不详,无呕吐,无四肢抽搐,无气喘,右侧脚踝部开放性外呼之不应,具体过程不详,无呕吐,无四肢抽搐,无气喘,右侧脚踝部开放性外伤。急送我院急诊治疗,诊断为多处损伤,头部外伤,右侧额叶出血,蛛网膜下伤。急送我院急诊
3、治疗,诊断为多处损伤,头部外伤,右侧额叶出血,蛛网膜下伤。急送我院急诊治疗,诊断为多处损伤,头部外伤,右侧额叶出血,蛛网膜下伤。急送我院急诊治疗,诊断为多处损伤,头部外伤,右侧额叶出血,蛛网膜下腔出血,右踝开放性损伤伴骨折,于腔出血,右踝开放性损伤伴骨折,于腔出血,右踝开放性损伤伴骨折,于腔出血,右踝开放性损伤伴骨折,于2016201620162016年年年年10101010月月月月17171717日由南日由南日由南日由南ICUICUICUICU转入我科。转入我科。转入我科。转入我科。既往史既往史既往史既往史 有高血压病史,未服用药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、有高血压病史,未服用
4、药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、有高血压病史,未服用药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、有高血压病史,未服用药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种。外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种。外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种。外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种。个人史个人史 无特殊。无特殊。婚育史婚育史 已婚已育,育有一子。已婚已育,育有一子。家族史家族史 无无体格检查(2016-10-17)转入查体转入查体 T36.5 P72 T36.5 P72次次/分分 R20 R20次次/分分 Bp13
5、3/80mmHg Bp133/80mmHg 神志:神志模糊,难过可刺激睁眼,对难过有回避反应,神志:神志模糊,难过可刺激睁眼,对难过有回避反应,GLS GLS评分评分 9 9分。分。瞳孔:双瞳等大等圆,直径约瞳孔:双瞳等大等圆,直径约3mm3mm,左侧瞳孔对光反射迟钝,右侧瞳孔对光反射,左侧瞳孔对光反射迟钝,右侧瞳孔对光反射灵敏。灵敏。肌力:肌力检查无法合作,右侧踝关节包扎固定中。肌力:肌力检查无法合作,右侧踝关节包扎固定中。肌张力:四肢肌张力正常。肌张力:四肢肌张力正常。感觉:感觉检查无法合作,双侧腱反射基本对称。感觉:感觉检查无法合作,双侧腱反射基本对称。ADLADL评分评分0 0分。分。
6、体格检查(2016-10-17)项目目时间评分分Braden 2016-10-1712GCS2016-10-1792016-10-2212ADL2015-10-170Autar2016-10-1714管道滑脱管道滑脱风险评分分2016-10-1717长海痛尺海痛尺评分分2016-10-170跌倒跌倒2016-10-172试验室检查2016-09-28 头颅CT 左侧额叶顶叶挫伤出血;双侧额颞部硬膜下积液,蛛网膜下腔出血,脑室系统内积血,右侧额颞顶部软组织肿胀,正副鼻窦内密度增高,眼眶内侧壁骨折,右眼眶内积气。10-09 右腿 CT 右腓骨下端骨折,右跟骨粉碎性骨折,右舟状骨、右2/3楔状骨、右
7、4/5跖骨骨折,右距骨后缘条状性密度影10-14 X线 右上肺及左下肺炎性病变10-20 头颅CT 左侧额叶顶叶出血较前片明显吸取;双侧额颞部硬膜下积液,纵裂池密度略高,副鼻窦内密度增高,项目目 数数值 日期日期红细胞胞计数数(*1012/L)血血红蛋蛋白白(g/L)白白细胞胞总数数(*109/L)中性粒中性粒细胞胞(%)淋巴淋巴细胞胞(%)血小板血小板计数数(*109/L)钾(mmol/L)肌肌酐(umol/L)D-二聚体二聚体(ug/L)2016-09-284.7514615.684.77.72393.2167.07271010-073.3310014.082.67.9396 -51.0-
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