卒中与营养-Microsoft-PowerPoint-演示文稿优秀PPT.ppt

《卒中与营养-Microsoft-PowerPoint-演示文稿优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卒中与营养-Microsoft-PowerPoint-演示文稿优秀PPT.ppt（59页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、开封市第一人民医院 N-ICU 赵燕 毛中臣开封市第一人民医院脑卒中发病率、致残率、死亡率高，尤其是重症脑卒中病人，致残率、死亡率更高，社会负担及家庭负担重。养分不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见的并发症，合并养分不良后，病人预后不良风险显著提高。开封市第一人民医院一项759例患者入选的试验提示血清白蛋白较高可以降低卒中患者不良的结局。FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心探讨显示：2995例急性卒中患者279（9%）诊断养分不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。开封市第一人民医院开封市第一人民医院养分不良是重症卒中预后不良的独立危急因素。卒中后养分不良的缘由卒中后

2、养分不良的缘由开封市第一人民医院意识障碍或咽喉肌麻痹神经功能损伤严峻的卒中时机体处于高分解代谢状态感染等并发症加重能量消耗脑干下丘脑功能紊乱病前存在养分不良开封市第一人民医院养分养分检测的指的指标开封市第一人民医院1.1.体体重重:假假如如在在1-21-2周周内内体体重重下下降降10%,10%,一一般般是是由由于于体体液液的的丢丢失失引引起起.但但假假如如在在1-31-3个个月月内内体体重重下下降降了了10%,10%,则则大大多多是是由由于于养养分分不不良良而而造造成成的的脂脂肪肪和和肌肌肉肉的的丢丢失失,下下降降的的越越多多,丢丢失失的的越多越多,养分不良就越严峻养分不良就越严峻.通常的估价

3、如下通常的估价如下:实际体重实际体重/既往体重既往体重:90%90%无养分不良无养分不良 80-90%80-90%轻度养分不良轻度养分不良 60-80%60-80%中度养分不良中度养分不良 60%1.22为养分不良。开封市第一人民医院养分支持的目的养分支持的目的开封市第一人民医院供应细胞代谢所需的能量与养分底物，维持组织器官结构与功能；通过养分素的药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功能、增加机体抗病实力，从而影响疾病的转归和发展。开封市第一人民医院养分支持的原则养分支持的原则开封市第一人民医院重症患者养分支持应及早起先。养分支持应充分考虑到受损器官的耐受实力只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安应用，

4、应主动接受EN治疗。开封市第一人民医院1、肠内养分与肠外养分两者之间应优先选择肠内养分。2、肠内养分不足时，可用肠外养分加强。3、养分须要量较高或期望短期内改善养分状况时可用肠外养分。4、养分支持时间较长时应设法应用肠内养分。开封市第一人民医院允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应的急性重症患者，能量供应在 83.7104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接受并可以实现的能量供应目标。应激与代谢状态稳定后，能量增加为：125.5146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)开封市第一人民医院ENENPNPN开封市第一人民医院指征:胃肠道

5、功能障碍、胃肠道功能禁止运用的、存在尚未限制的腹部状况。禁忌症：早期复苏阶段，血流淌力学尚未稳定或存在严峻的水电解质与酸碱失衡；严峻的肝功能衰竭、肝性脑病；肾衰严峻氮质血症；高血糖未限制。开封市第一人民医院1、碳水化合物：非蛋白质热量的主要成分。常用葡萄糖，每日须要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50 联合强化胰岛素治疗限制血糖水平 开封市第一人民医院过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特殊是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供应量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。

6、总之，葡萄糖的供应应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严峻应激后体内代谢状态的相识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充.2、脂肪乳：、脂肪乳：供供应应必需脂肪酸并携必需脂肪酸并携带带脂溶性脂溶性维维生素，参生素，参与与 细细胞膜磷脂的构成。胞膜磷脂的构成。成人用量占成人用量占NPC的的4050%，摄摄入量可达入量可达 1.0-1.5g/Kg.d TNA应应在在24小小时时匀整匀整输输入，脂肪乳入，脂肪乳单单瓶瓶输输注注 时应时应12小小时时。开封市第一人民医院脂肪乳剂须与葡萄糖同时运用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，探讨表明，脂肪乳剂输注速度

7、0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加,美国CDC举荐指南指出：含脂肪的全养分混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。产品名称 浓度%总能量（Kcal/L)pH 渗透浓度（mmol/L）英脱利匹特 20 2000 6.0-8.5 350英脱利匹特 30 3000 6.0-9.0 310力能 20 1950 6.5-8.7 273力保肪宁（MCT/LCT）20 1907 6.5-8.5 380尤文 10 1120 7.5-8.7 308-376开封市第一人民医院3、氨基酸、氨基酸/蛋白蛋

8、白质质：一般以氨基酸作一般以氨基酸作为为PN蛋白蛋白质补质补充来源。充来源。必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1高高龄龄及及肾肾功能异功能异样样者者应应参考参考BUN及及Cr的的变变更。更。重症患者养分支持重症患者养分支持时热时热量：氮可降至量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g开封市第一人民医院氨基酸制剂的主要成分及特点产品名称 含氮量 渗透浓度（mmol/L）8.5%乐凡命 14g/L 约810 18种平衡氨基酸11.4%乐凡命 18g/L 约1130 18种平衡氨基酸绿支安 15.2g/L 18种平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NE

9、AA=1：1安复命15-HBC 9.75g 620 15种氨基酸，高支链氨基酸，碱性氨基酸安复命14S 12.2g 1100 14种氨基酸，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇5.6%肾病氨基酸 6.7g/L 8种EAA肾必安复方氨基酸 6.8g 9种氨基酸，适用肾功能不全纠正EAA不足支链氨基酸3AA 3.6g/L 亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸安平10%复方氨基酸 15.3g 875 含有20种左旋结构氨基酸，肝功能衰竭力太 3.87g 921 丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu）开封市第一人民医院4、水、电解质的补充：每日常规所须要的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。5、维生素与微量元素：开封市

10、第一人民医院近几年来，养分物质供应量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供应总量在渐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各养分物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.开封市第一人民医院一个须要TPN支持的重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理安排如下：50%Glucose 500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂 500ml（900kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（675kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.

11、6g)开封市第一人民医院15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他2支维他利匹特1支肝素10-20mg开封市第一人民医院途径：1.外周静脉 2.中心静脉：锁骨下静脉骨下静脉、颈内静脉、股静脉、外周中心静脉导管。3.导管：单腔腔导管管、多腔导管 开封市第一人民医院PN治疗的并发症：1 1、与、与导管有关的并管有关的并发症：症：空气栓塞、动脉损伤、血 气胸、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔 神经损伤、心律紊乱,心脏骤停。2 2、感染，如、感染，如导管相关性管相关性败血症、血症、导管局部蜂管局部蜂窝组 织炎、血栓形成炎、

12、血栓形成 3 3、代、代谢紊乱：糖、脂肪、蛋白紊乱：糖、脂肪、蛋白质、水、水、电解解质酸碱酸碱 平衡紊乱。平衡紊乱。4 4、微量元素的缺乏。、微量元素的缺乏。开封市第一人民医院5 5、肠道屏障受道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。开封市第一人民医院 肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 外来侵害外来侵害 （感染、休克、（感染、休克、创伤创伤等）等）肠肠腔腔细细菌、内

13、毒素易位菌、内毒素易位 全身炎症全身炎症应应答答综综合征（合征（SIRSSIRS）多器官功能障碍多器官功能障碍综综合征（合征（MODSMODS）多系多系统统器官衰竭（器官衰竭（MOFMOF）开封市第一人民医院养分支持途径及选择：养分支持途径及选择：ENEN支持支持开封市第一人民医院指征：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食重症患者，优先考虑EN，只有EN不能时才考虑PN。早期EN指进入ICU后24-48小时内，并且血流淌力学稳定，无EN禁忌症的状况下起先肠道养分。开封市第一人民医院适应症：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食。禁忌症：肠梗阻、肠道坏死；严峻腹胀或腹腔间隙综合症时

14、；严峻腹泻、腹胀经一般处理无改善。开封市第一人民医院鼻胃管：胃肠功能正常。简洁易行；缺点：返流、误吸、鼻 窦炎、上呼吸道感染增加。经鼻空肠置管：返流及误吸几率降低，EN耐受性增加；初期营 养液渗透压不宜过高。PEG：去除胃管、削减误吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可长 期留置养分管；适用于昏迷、食道梗阻等长期置管，胃排 空功能好者。PEJ：PEG的优点及喂养同时行胃十二指肠减压；适用于有误吸 危急、胃动力障碍、十二指肠淤滞等须要胃十二指肠减压 的重症患者。不耐受经胃养分或有返流和误吸高风险的，应选择经空肠养分。开封市第一人民医院 EN途径 有 误吸危急 无鼻空肠管或 鼻胃管鼻十二指肠管 时间长于

15、6周 PEJ PEK 开封市第一人民医院开封市第一人民医院高头位削减误吸及其相关肺部感染可能性。患者应实行半卧位，最好30-45。经胃养分者通常6小时抽吸一次残留量。若200ml，可维持原速度；100ml，增加输注速度；200ml，暂停或减低输注速度。开封市第一人民医院名称 主要成分 特点 能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 Kcal/L g/L g/L g/L安素 1000 35 35 137 整蛋白型制剂或粉剂瑞素 1000 38 34 138 整蛋白型EN制剂瑞代 900 34 32 120 缓释淀粉为碳水化合物来源，适于糖尿病及高血糖瑞先 1499 56 58 188 含膳食纤维瑞能 12

16、99 58.5 72 104 高脂肪高热量低碳水化合物，癌症患者的EN，w-3脂肪酸提高免疫瑞高 1499 75 58 170 高蛋白高热能易于消化的脂肪，适于液体入量受限的百普力 1000 40 10 188 短肽型，预消化制剂，适于肠消化吸收障碍者能全力 1000 40 39 123 整蛋白制剂、多种规格3138、4184、6276KJ/L能全素 1000 40 39 123 整蛋白制剂、粉剂益菲佳 1499 63 92 105 整蛋白型高能量高脂肪低糖、适于COPD、呼衰、益力佳 1000 42.5 54.4 85 高纤维低糖营养配方，适于糖尿病及应激高血糖维沃 1000 38.3 2.

17、78 205.67 氨基酸型EN制剂开封市第一人民医院不同配方制剂的特点及适用患者配方 主要营养物质组成 特点 适用患者 碳水化合物 氮源 脂肪组成整蛋白配方 双糖 完整蛋白 长链或中链脂肪酸 营养完全、可口价廉 胃肠道消化功能正常预消化配方 糊精 短肽或短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃肠道有部分功能者单体配方 葡萄糖 结晶氨基酸 植物油 易消化、吸收 消化功能障碍者免疫营养配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加Gln、鱼油等 创伤、大手术者匀浆膳 蔗糖 牛奶鸡蛋 植物油 营养成分接近正常饮食 肠道消化吸收功能要求高组件膳 单一营养成分 适于补充某一营养成分低糖高脂配方 双糖 完整蛋白

18、 植物油 脂肪提供 50%热量 糖尿病、通气功能受限高能配方 双糖 完整蛋白 植物油 热卡密度高 限制液体摄入者膳食纤维配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纤维 适于便秘或腹泻患者开封市第一人民医院EN的并的并发症症：1 1、误吸吸 2 2、腹泻与便秘：、腹泻与便秘：渗透压 脂肪不耐受 细菌污染 温度不适 3 3、水、水电解解质平衡失平衡失调 4 4、血糖紊乱、血糖紊乱 开封市第一人民医院特殊养分素特殊养分素开封市第一人民医院谷氨酰胺（Gln）：1、机体含量最多的氨基酸，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调整与促进作用。2、创伤和感染应激状态

19、下血浆Gln降至正常的50%-60%，肌肉降至25-40%。3、通过肠外补充Gln的剂量0.3g/Kg.d（0.3-0.5）4、应遵循早期足量，一般5-7天。开封市第一人民医院精氨酸：精氨酸：1、添加精氨酸的、添加精氨酸的EN对创伤和和术后病人有益；后病人有益；2、严峻感染的患者峻感染的患者EN不不应添加精氨酸；添加精氨酸；3、静脉、静脉补充量占充量占总氮量的氮量的2-3%，一般，一般为 10-20g、/d。开封市第一人民医院鱼油：油：1、被、被认为是有效的免疫是有效的免疫调理养分素。理养分素。2、添加、添加鱼油可改善腹部感染和油可改善腹部感染和创伤的的预后，后，但目前尚无但目前尚无鱼油能改善

20、全身感染和感染性油能改善全身感染和感染性休克等重症患者的休克等重症患者的证据。据。开封市第一人民医院血糖限制与胰血糖限制与胰岛素素强化：化：1、任何形式的养分支持，、任何形式的养分支持，应协作作强化胰化胰岛素治素治疗，严格限制血糖水平格限制血糖水平8.3mmol/L,避避开低血糖的开低血糖的发生。生。2、严密密监测血糖并血糖并调整胰整胰岛素用量，葡萄素用量，葡萄糖的用量一般糖的用量一般200g/d，养分液，养分液输注注应缓慢慢匀整。匀整。开封市第一人民医院生生长激素（激素（GH）：）：1、为合成代合成代谢激素，促激素，促进机体蛋白机体蛋白质合成，合成，降低蛋白降低蛋白质分解，改善平衡。分解，改

21、善平衡。2、严峻峻应激激时避开避开应用。用。3、渡、渡过应激状激状态下，在养分物下，在养分物质供供应足足够的前提下，可以运用的前提下，可以运用GH。开封市第一人民医院膳食膳食纤维依据膳食依据膳食纤维对胃胃肠道的作用可分道的作用可分为两两类：一是富含一是富含细胞壁成分和木胞壁成分和木质素的素的纤维,不易不易被被结肠内的内的细菌酵解菌酵解,由于其易吸取水分由于其易吸取水分,这类纤维可增加可增加粪便体便体积,通通过刺激蠕刺激蠕动以削以削减减粪便在便在结肠内的停留内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸酸(假如胶假如胶)的的纤维,此此类纤维可快速完整地被可快速完整地被结肠内的

22、内的厌氧菌群所分解氧菌群所分解.这个酵解个酵解过程的程的终产物中最物中最重要的重要的为短短链脂肪酸脂肪酸(SCFA).(SCFA).。开封市第一人民医院PN:可快速补充能量 并发症多 能量补充不足 EN:须要胃肠功能存在或部分存在 可长期支持 能量补足够、符合生理开封市第一人民医院危重病人单纯运用TPN并发症高、维持养分状态差，而肠内养分实施又有确定困难，且有能量与蛋白质供应不足的特点。对危重病人而言，肠内养分的药理和治疗作用大于TPN，因此认为将来养分支持的主要方式是肠内与肠外养分同时应用。TPN PN+EN EN 口服开封市第一人民医院重症脑卒中病人合并养分不良后预后不良风险明显增加，早期、适量、主动进行养分支持治疗，尽可能预防养分不良的出现或加重，是预防重症脑卒中病人病情进展、加重，促进疾病复原的有力手段。开封市第一人民医院感谢感谢开封市第一人民医院