基本公共卫生服务项目培训优秀PPT.ppt

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1、主要内容 基本公共卫生 服务项目十一十一项项基本公共基本公共卫卫生服生服务项务项目内容目内容 第一第一类类：面：面对对全体居民的服全体居民的服务务建立居民健康档案建立居民健康档案健康教化健康教化其次其次类类：疾病：疾病预预防限制服防限制服务务预预防接种防接种传传染病防治染病防治高血高血压压、糖尿病等慢性病管理、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理重性精神疾病管理第三第三类类：重点人群健康管理：重点人群健康管理儿童保健儿童保健孕孕产妇产妇保健保健老年人保健老年人保健（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档案 为谁建？为谁建？为谁建？为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受

2、服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群 怎么建？怎么建？怎么建？怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上在自愿的基础上 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部统一、规范：

3、统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。内容是什么？内容是什么？内容是什么？内容是什么？个人基本信息个人基本信息个人基本信息个人基本信息 主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录

4、 管理要求：管理要求：管理要求：管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。留意爱护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。留意爱护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。留意爱护居民隐私。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。留意爱护居民隐私。服务内容（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录（二）居民健康档案

5、的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录 装档统一存放 （三）居民健康档案的运用：更新、补充 服务流程（一）：确定建档对象 服务流程（二）：档案管理 服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在运用过程中要留意爱护服务对象的个人原则，在运用过程中要留意爱护服务对象的个人隐私。隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集（站）应通过多种信息采集 方式建立居民健康档方式建立居民健康档案。健康档案应刚好更新，保持资料的连续性。

6、案。健康档案应刚好更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，接受（三）统一为居民健康档案进行编码，接受1616位编位编码制，以国家统一的行政区划编码码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以乡镇为基础，以乡镇(街道街道)为范围，村为范围，村 （居）委会为单位，编制居民健（居）委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身康档案唯一编码。同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。源共享奠定基础。（二）健康教化（二）健康教化n资料：健康教化宣扬资料资料：健康教化宣扬资料资料：健康教化宣扬资料资

7、料：健康教化宣扬资料每年发放每年发放每年发放每年发放 12 12种内容；种内容；种内容；种内容；n 音像资料音像资料音像资料音像资料每年播放每年播放每年播放每年播放 6 6种。种。种。种。n健康教化宣扬栏：在辖区内依据标准设置，中心健康教化宣扬栏：在辖区内依据标准设置，中心健康教化宣扬栏：在辖区内依据标准设置，中心健康教化宣扬栏：在辖区内依据标准设置，中心 2 2个，个，个，个，站站站站 1 1个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容个，每季度至少更新内容1 1次。次。次。次。n健康学问讲座：中心每月健康学问讲座：中心每月健康学问讲座：中心每月健康学问讲座：中心每月

8、1 1次，站每两月次，站每两月次，站每两月次，站每两月 1 1次。次。次。次。n健康教化询问服务：中心健康教化询问服务：中心健康教化询问服务：中心健康教化询问服务：中心 6 6次次次次/年（利用各种健康主题年（利用各种健康主题年（利用各种健康主题年（利用各种健康主题日或节假日）。日或节假日）。日或节假日）。日或节假日）。n健康教化年度支配。健康教化年度支配。健康教化年度支配。健康教化年度支配。n每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存

9、。每年做好健教工作的总结评价。存。每年做好健教工作的总结评价。存。每年做好健教工作的总结评价。存。每年做好健教工作的总结评价。服务内容（一）中国公民健康素养基本学问与技能（试行）（二）重点人群健康教化。（三）开展健康生活方式和可干预危急因素的健康教化。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点 疾病健康教化。（五）开展公共卫生问题健康教化。服务内容（六）服务形式及要求1.供应健康教化资料：印刷资料（每年不少于12种）、音像资料（每年不少于6种）2.设置健康教化宣扬栏：不少于1个，每个面积不少于2平方米，每季度最少更换1次内容3.开展公众健康询问活动：每年至少开展6次 4.举办健康学问讲座：

10、每两个月举办1次 三、服务流程了解制定实施记录总结n辖区内全部居住满辖区内全部居住满辖区内全部居住满辖区内全部居住满3 3个月的适龄儿童进行预防接种登记建个月的适龄儿童进行预防接种登记建个月的适龄儿童进行预防接种登记建个月的适龄儿童进行预防接种登记建证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于低于低于低于90%90%。n合理支配接种门诊日，依据有关要求供应支配免疫服务。合理支配接种门诊日，依据有关要求供应支配免疫服务。合理支配接种门诊日，依据有

11、关要求供应支配免疫服务。合理支配接种门诊日，依据有关要求供应支配免疫服务。支配受种者在接种后留观室留观支配受种者在接种后留观室留观支配受种者在接种后留观室留观支配受种者在接种后留观室留观3030分钟。分钟。分钟。分钟。n处理、报告和登记疑似预防接种异样反应要有记录，填处理、报告和登记疑似预防接种异样反应要有记录，填处理、报告和登记疑似预防接种异样反应要有记录，填处理、报告和登记疑似预防接种异样反应要有记录，填写报告卡。写报告卡。写报告卡。写报告卡。n刚好登记疫苗出入库和报废、破损状况，疫苗储存数量刚好登记疫苗出入库和报废、破损状况，疫苗储存数量刚好登记疫苗出入库和报废、破损状况，疫苗储存数量刚

12、好登记疫苗出入库和报废、破损状况，疫苗储存数量要与登记数相符，刚好清理过期疫苗。要与登记数相符，刚好清理过期疫苗。要与登记数相符，刚好清理过期疫苗。要与登记数相符，刚好清理过期疫苗。（三）（三）预预防接种防接种服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群 服务内容1儿童预防接种证（卡）管理。儿童预防接种证（卡）管理。刚好为辖区内全部居住满刚好为辖区内全部居住满3 3个月的个月的0 06 6岁儿童建立预防岁儿童建立预防接种证和预防接种卡接种证和预防接种卡依据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常依据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。规接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补

13、种和开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。应急接种工作。通知。实行预约、通知单、电话、手机短信、网络、通知。实行预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。定点接种定点接种入户巡回的方式进行预防接种。入户巡回的方式进行预防接种。在流淌人口相对集中的地区，可设立临时接种点。在流淌人口相对集中的地区，可设立临时接种点。服务内容2接种前的工作。接种前的工作。应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，应查验儿童预防接种证（

14、卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、诞生日期及接种记录，核对受种者姓名、性别、诞生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及留意事项，作用、禁忌、不良反应以及留意事项，接种时的工作。接种时的工作。再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种凭证和本次接种的疫苗品种核对无误后严格依据预防接种工作规范规核对

15、无误后严格依据预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、平安注射等要求予以接种。平安注射等要求予以接种。服务内容3接种后的工作。接种后的工作。受种者在接种后应留在留观室视察受种者在接种后应留在留观室视察3030分钟。分钟。接种后刚好在预防接种证、卡（簿）上记录，接种后刚好在预防接种证、卡（簿）上记录，录入计算机并进行网络报告。录入计算机并进行网络报告。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。处理、报告和登记疑似预防接种异样反应。处理、报告和登记疑似预防接种异样反应。应依据预防接种工作规范的要求进行报告应依据

16、预防接种工作规范的要求进行报告和处理。和处理。刚好向所在地的县级卫生行政部门、药品监督刚好向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告管理部门报告填写疑似预防接种异样反应报告卡。填写疑似预防接种异样反应报告卡。服务流程 服务要求 接种单位要求接种单位要求 必需为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位必需为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位 具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度理制度 依据要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。依据要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员要求接种人员要求 具备执

17、业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格 经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证持证 主动发觉预防接种对象主动发觉预防接种对象 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要主动通过民政、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要主动通过民政、公安部门等多种渠道，实行各种方法，主动发觉未建卡建证的儿童。公安部门等多种渠道，实行各种方法，主动发觉未建卡建证的儿童。接种服务接种服务 至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行至少每半年对责任区内儿童的预防

18、接种卡进行1 1次核查和整理次核查和整理 合理支配接种门诊日，如每周至少开展合理支配接种门诊日，如每周至少开展2 2次接种服务。次接种服务。n传染病登记报告，参与现场疫点处理。（传染病登记报告，参与现场疫点处理。（传染病登记报告，参与现场疫点处理。（传染病登记报告，参与现场疫点处理。（“义务义务义务义务”）n传染病疫情报告率和传染病疫情报告刚好率均应达到传染病疫情报告率和传染病疫情报告刚好率均应达到传染病疫情报告率和传染病疫情报告刚好率均应达到传染病疫情报告率和传染病疫情报告刚好率均应达到95%95%以上。以上。以上。以上。n疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。疑似传染病病人的登

19、记及转诊记录完整，负责人有签字。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。n非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。n传染病基本学问宣扬教化材料应简明扼要、通俗易懂、易传染病基本学问宣扬教化材料应简明扼要、通俗易懂、易传染病基本学问宣扬教化材料应简明扼要、通俗易懂、易传染病基本学问宣扬教化材料应简明扼要、通俗易懂、易于驾驭，形式应多样化、覆盖面广。于驾驭，形式应多样化、覆

20、盖面广。于驾驭，形式应多样化、覆盖面广。于驾驭，形式应多样化、覆盖面广。n在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引导社区居民帮助艾滋病患者回来社会。导社区居民帮助艾滋病患者回来社会。导社区居民帮助艾滋病患者回来社会。导社区居民帮助艾滋病患者回来社会。（四）（四）传传染病染病预预防限制防限制社区卫生服务机构和镇卫生院职责社区卫生服务机构和镇卫生院职责社区卫生服务机构和镇卫生院职责社区卫生服务机构和镇卫生院职责:依据国家规范和有关要求建立健

21、全传染病报告管依据国家规范和有关要求建立健全传染病报告管依据国家规范和有关要求建立健全传染病报告管依据国家规范和有关要求建立健全传染病报告管理制度，开展社区传染病监测，刚好报告辖区内理制度，开展社区传染病监测，刚好报告辖区内理制度，开展社区传染病监测，刚好报告辖区内理制度，开展社区传染病监测，刚好报告辖区内发觉的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本发觉的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本发觉的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本发觉的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本单位内消毒处理工作，帮助专业公共卫朝气构做单位内消毒处理工作，帮助专业公共卫朝气构做单位内消毒处理工作，帮助专业公共卫朝气构

22、做单位内消毒处理工作，帮助专业公共卫朝气构做好重点管理传染病居家病例的随访工作和亲密接好重点管理传染病居家病例的随访工作和亲密接好重点管理传染病居家病例的随访工作和亲密接好重点管理传染病居家病例的随访工作和亲密接触者管理；协作专业防治机构做好肺结核病例的触者管理；协作专业防治机构做好肺结核病例的触者管理；协作专业防治机构做好肺结核病例的触者管理；协作专业防治机构做好肺结核病例的规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调查与随访、询问。查与随访、询问。查与随访、询问。查与

23、随访、询问。1、开展传染病防治学问培训定期对本单位医护人员进行传染病防治学问、技能的培训,利用每月例会,以会代训传染病防治工作内容。参与市、县区疾控机构组织的对医师的传染病病例诊断标准和防控技术的培训。工作内容2、发觉、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发觉传染病病例、疑似病例时,必需细致填写门诊日志、出入院登记簿,并由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写,依据要求填写中华人民共和国传染病报告卡。3、报告 责任报告单位及报告人。各级各类医疗机构、疾病预防限制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫

24、情报告人。报告内容：报告内容：法定传染病法定传染病甲类传染病：鼠疫、霍乱。甲类传染病：鼠疫、霍乱。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺

25、旋体病、血吸虫病、疟猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。腹泻病。卫生部确定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。卫生部确定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。共计共计3 3类类3939种。种。报告时限报告时限发觉甲类

26、传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非发觉甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非 典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染病的病例或疑似病例时按甲类管理传染病的病例或疑似病例时,或发觉其他传或发觉其他传染病和不明缘由疾病暴发时染病和不明缘由疾病暴发时,应于应于2 2小时内将传染病报告小时内将传染病报告卡通过网络报告卡通过网络报告;未实行网络直报的未实行网络直报的,应于应于2 2小时内以最快小时内以最快的通讯方式的通讯方式(电话、传真电话、传真)向当地县级疾病预防限制机构向当地县级疾病预防限制机构报告报告,并于并于2 2小

27、时内寄送出传染病报告卡。小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者的传染病病原携带者,在诊断后实行网络直报的责任报在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于告单位应于2424小时内进行网络报告小时内进行网络报告;未实行网络直报的未实行网络直报的责任报告单位应于责任报告单位应于2424小时内寄送出传染病报告卡。小时内寄送出传染病报告卡。n供应免费血压测量服务，并登记存档。供应免费血压测量服务，并登记存档。供应免费血压测量服务，并登记存档。供应免费血压测量服务，并登记存档。n对对对对3535岁以上居民每年首诊测血

28、压，对血压异样者应登记造岁以上居民每年首诊测血压，对血压异样者应登记造岁以上居民每年首诊测血压，对血压异样者应登记造岁以上居民每年首诊测血压，对血压异样者应登记造册并实施干预。册并实施干预。册并实施干预。册并实施干预。n对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：对高血压患者实施规范化管理：n每年至少随访每年至少随访每年至少随访每年至少随访4 4次，进行分类干预。次，进行分类干预。次，进行分类干预。次，进行分类干预。n有转诊指征刚好转诊。有转诊指征刚好转诊。有转诊指征刚好转诊。有转诊指征刚好转诊。n告知患者每年至少进行告知患者每年至少进行告知患者每年至少

29、进行告知患者每年至少进行1 1次全面健康检查。次全面健康检查。次全面健康检查。次全面健康检查。n刚好更新患者健康档案。刚好更新患者健康档案。刚好更新患者健康档案。刚好更新患者健康档案。n规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于40%40%，以后每年递增。，以后每年递增。，以后每年递增。，以后每年递增。（五）慢性病（五）慢性病预预防限制防限制高血压患者管理高血压患者管理 依据高血压患者健康管理服务规范，对辖区内依据高血压患者健康管理服务规范，对辖区内35岁岁及以上高血压患者进行规范管理及以上高血压患者进行规范管理1 1、高血压患者发觉。、高血压患者发觉。2 2、管理：至少

30、、管理：至少4 4次面对面随访（询问病情、进行血次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）等健康指导）。3 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血）、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查查 。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、大便潜血、血脂、B B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情认知功能和情 感

31、状态的初筛检查。）感状态的初筛检查。）4 4、信息记录。、信息记录。相关表格见附表相关表格见附表1-11-1（7272页）、附表页）、附表1-21-2（7676页、页、169169页）。页）。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范（一）高血压筛查（一）高血压筛查（一）高血压筛查（一）高血压筛查 1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.2.对第一次发觉收缩压对第一次发觉收缩压140m

32、mHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民的居民在去除可能引起血压上升的因素后预约其复查，非同日在去除可能引起血压上升的因素后预约其复查，非同日3 3次血压高于正次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，刚好转诊。管理。对可疑继发性高血压患者，刚好转诊。3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1

33、1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的生活方式指导。生活方式指导。高危人群的识别高危人群的识别 具有下列一项及以上危急因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危急因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危急因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危急因素者，视为高危人群：（1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性85cm85cm，女性，

34、女性，女性，女性80cm80cm）；）；）；）；（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒且每周饮酒44次）次）次）次）；（5 5）男性）男性）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量101

35、0克克克克/日）。日）。日）。日）。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要供应至少室、社区卫生服务中心（站）每年要供应至少室、社区卫生服务中心（站）每年要供应至少室、社区卫生服务中心（站）每年要供应至少4 4次面次面次面次面对面的随访。对面的随访。对面的随访。对面的随访。1.1.测量血压并评估是否存在紧急症状，如出现收缩测量血压并评估是否存在紧急症状，如出现收缩压压

36、180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识变更、猛烈；意识变更、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊状况。周内主动

37、随访转诊状况。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。5.5.了解患者服药状况。了解患者服药状况。服务内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务规范规范6.6.对全部的患者进行有针对性的健康教化，与患者一起

38、对全部的患者进行有针对性的健康教化，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,接受低脂低热量饮食留意限制烟酒,常常参与体力劳动和体育熬炼,限制体重,增加体力 针对高血压患者不同的心理症状,接受关怀、启发、激励、劝服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。2型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理1 1、2 2型糖尿病患者发觉。型糖尿病患者发觉。2 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查、随访：询问病情、进行

39、空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。超和认知功能、情感状态的初筛检查。4 4、信息记录。、信息记录。相关表格见附表相

40、关表格见附表1-31-3（7777页）、附表页）、附表1-41-4（8181页、页、174174页）。页）。依据依据2型糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内型糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理型糖尿病患者进行规范管理2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服务规范管理服务规范辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。服务对象2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范一、型糖尿病筛查一、型糖尿病筛查 服务内容 对工作中发觉的对工作中发觉的2 2型糖尿病高危人群进行有针型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教化，

41、建议其每年至少测量对性的健康教化，建议其每年至少测量1 1次空腹血次空腹血糖和糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。式指导。2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范二、对确诊的二、对确诊的二、对确诊的二、对确诊的2 2 2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区社区社区社区 卫生服务中心（站）要供应每年至少卫生服务中心（站）要供应每年至少卫生服务中心（站）要供应每年至少卫生服务中心（站）要供应每年至少4

42、4 4 4次的面对面随次的面对面随次的面对面随次的面对面随访。访。访。访。服务内容1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在紧急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识变更、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异样状况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应

43、在2周内主动随访转诊状况。2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。的症状。3.3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉），检查足背动脉搏动。搏动。4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。5.5.了解患者服药状况。了解患者服药状况。服务内容n有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，有专业或接受过重性精神

44、病管理相关培训的专（兼）职人员，有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有便利开展心理健康指导的场所。便利开展心理健康指导的场所。便利开展心理健康指导的场所。便利开展心理健康指导的场所。n管理率达到管理率达到管理率达到管理率达到30%30%以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。以上，以后逐年增加。n对已

45、确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者:n纳入管理时纳入管理时纳入管理时纳入管理时11次全面评估、建立健康档案。次全面评估、建立健康档案。次全面评估、建立健康档案。次全面评估、建立健康档案。n纳入管理后纳入管理后纳入管理后纳入管理后在专科机构指导下每年至少随访在专科机构指导下每年至少随访在专科机构指导下每年至少随访在专科机构指导下每年至少随访4 4次，至少进次，至少进次，至少进次，至少进行行行行1 1次综合评价。发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或次综合评价。发觉复发或

46、加重征兆时，赐予相应处理或次综合评价。发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或次综合评价。发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。指导转诊，并进行危机干预。指导转诊，并进行危机干预。指导转诊，并进行危机干预。n规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于规范管理率不低于20%20%，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后逐年增加。，以后逐年增加。n为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。（六）重性精神疾病患者管理（六）重性精神疾病患者管理一、服务对象辖区内诊断明确

47、、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严峻思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活实力严峻受损的一组精神疾病。精神疾病主要包括：精神分裂症精神分裂症 分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍 偏执性精神病偏执性精神病 双相障碍双相障碍等。精神分裂症知知情情意意意意知知情情两个不协调：两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；、个体精神活动内部的不协调；2、个体的精神活动与环境不协调、个体的精神活动与环境不协调二、服务内容（一）建立健康档案（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除须要由家属供应来

48、自原担时候，除须要由家属供应来自原担当治疗任务的专业医疗机构的疾病当治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康一次全面评估，为其建立居民健康档案。档案。二、服务内容除个人基本信息外，还需填写重性精神疾病患者个人信息补充表，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗状况、最近诊断状况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁状况等。二、服务内容（二）随访 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的：供应精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，刚好发

49、觉疾病复发或加重的征兆，赐予相应处置或转诊，并进行紧急处理。随访具体内容:1.危重状况紧急处理：危重状况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危急行为，以及急性药物不良反应和严峻躯急行为，以及急性药物不良反应和严峻躯体疾病。若有，对症处理后马上转诊，体疾病。若有，对症处理后马上转诊，2周周内随访转诊状况。内随访转诊状况。随访具体内容:2.分类干预：分类干预：若无上述危重状况，则进一步对患者原有若无上述危重状况，则进一步对患者原有的病情进行评估。的病情进行评估。A:检查患者的精神状况，包括感觉、知检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、

50、自知力等；觉、思维、情感和意志行为、自知力等；B:询问患者的躯体疾病、社会功能状况、询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项试验室检查结果等；服药状况及各项试验室检查结果等；随访具体内容:C:依据患者的精神症状是否消逝、自知力依据患者的精神症状是否消逝、自知力是否完全复原，工作、社会功能是否复原，是否完全复原，工作、社会功能是否复原，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病状况，对患者进行以下分类干预措施：病状况，对患者进行以下分类干预措施：随访具体内容:3.每次随访依据患者病情的限制状况，对每次随访依据患者病情的限制状况，对患者及其家属进行有针对性的