个案管理服务记录手册().pdf

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1、以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。旧唐书魏征列传非淡泊无以明志，非宁静无以致远。诸葛亮 个案管理服务记录手册 患者姓名：患者编号：性 别：出生年月：居住地址：邮编：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电 话：良辰美景奈何天，便赏心乐事谁家院。则为你如花美眷，似水流年。汤显祖人之为学，不日进则日退，独学无友，则孤陋而难成；久处一方，则习染而不自觉。顾炎武一、个案管理基本信息部分 患者编号：填表人 填表日期 年 月 日（请在符合的项目上画“”，或者填写相应内容）身份证号 工作单位 监护人姓名 联系方式 婚姻状况

2、 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 共同居住者 1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫困（按当地贫困线标准）既往治疗情况 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期 年 月 日 末次住院医院 有无残疾证 无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）进入个案管理前是否已纳入基础管理 无，有（如有，起始时间：）志不强者智不达，言不信者行不果。墨翟其身正，不令而行；其身

3、不正，虽令不从。论语二、个案管理随访部分 1.基础随访 填写附表 1-9重性精神疾病患者随访服务记录表。2.个案管理计划 制定日期：年 月 日 制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 目前就医方式 1 门诊 2 住院 3 社区治疗 4 社区康复 5 自购药物 6未治 如未治，未治原因 1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应 5 其他 目前管理级别 1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 4 四级管理 服药方式 1 自行服药 2 他人提醒服药 3 强制给药（含暗服）4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药

4、 药物不良反应 0 无 1 震颤 2 静坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩晕 5 乏力 6 嗜睡 7 恶心 8 便秘 9 呼吸困难 10 月经紊乱 11 体重增加 12 QTc 延长 13 其他，请简述_ 康复地点 1 未落实 2 在家 3 社区 4 其他地点 劳动收入水平 1 无 2 有_元/月 下阶段拟 管理级别 1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 4 四级管理 良辰美景奈何天，便赏心乐事谁家院。则为你如花美眷，似水流年。汤显祖穷则独善其身，达则兼善天下。孟子个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5.药物治疗的管理 6

5、.复发的早期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作休闲教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1 现况评估，明确问题 2 确定目标，制订指标 3 采取策略 4 责任人 完成时间 志不强者智不达，言不信者行不果。墨翟一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴。增广贤文 患者签字：个案管理员签字：丈夫志四方，有事先悬弧，焉能钧三江，终年守菰蒲。顾炎武古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。苏轼三、个案管理效果季度评估 年度 评估日期 栏 1 的主要问题 栏 2 的目标和指标 栏 3

6、采取的治疗和康复策略 栏 4 责任人 栏 4 是否按时完成 全部调整 部分调整 无调整 完全达到 部分达到 未达到 完全落实 部分落实 未落实 全部落实 部分落实 未落实 全部按时 部分按时 未按时 月 日 月 日 月 日 月 日 评估日期 病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写0-7 评分）评估非淡泊无以明志，非宁静无以致远。诸葛亮穷则独善其身，达则兼善天下。孟子未评 0 分 明显好转 1 分 部分好转 2 分 稍好转 3 分 无变化 4 分 稍恶化 5 分 明显恶化 6 分 严重恶化 7 分 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 社会功能总评

7、 人签名 月 日 月 日 月 日 月 日 天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。易经丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。杜甫 重性精神疾病个案管理记录手册 填表说明 1.个案管理服务记录手册(以下简称手册)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。2.手册是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。3.手册由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的手册由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要

8、注意保密。4.手册记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“”。在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。个案管理基本信息部分的填表说明 5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案管理随访部分填表说明 6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。个人生活料理 好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影响自己和他人。家务劳动 好：指能够正常完成应承担的家务劳动 中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。差：几乎不承担家务劳动。生产劳动及工作 好：指有工作

9、和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。人不知而不愠，不亦君子乎？论语忍一句，

10、息一怒，饶一着，退一步。增广贤文大丈夫处世，不能立功建业，几与草木同腐乎？罗贯中其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。论语决问题的方式。9)工作休闲教育 时间管理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的安排时间，一般每天的日程。休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率。教育经历 10)日常生活技能 日常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通的能力：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。11)家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社

11、区服务方面的资源。病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人监护人详细情况。家庭关系如何有无家庭暴力或虐待家庭经济状况 社区支持：可否得到社区医疗可否得到来自民政、残联的照顾有无可适用的社区内的康复设施等。12)收入 有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴 13)居住状况 病人和谁共同生活住房情况 14)权利和主张 权利和维权：有无人权受到侵害 第二步：明确问题 根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。

12、比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治疗问题，家庭对疾病的态度问题。明确了主要问题，今后的服务和康复措施才有针对性。第三步：确定目标 根据第1栏中明确的问题，有针对性地进行康复。所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到。第四步：制订指标 根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果，记录在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，康复成功的指标可能是成功就业，走入社会。第五步：采取策略 个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。易经万两黄金容易得，知心一个也难求。曹雪芹