医院医保科管理规章制度方案.doc

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1、.医保科工作职责 1、根据竹溪县城镇职工基本医疗保险办法 、 竹溪县城乡居民基本医 疗保险暂行办法 ，和竹溪县医保局和我院签订的协议 ，履行职工医保、 城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我 院签订的协议 ，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据工伤保险条例以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗 过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制 度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传

2、和培训， 落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考 核。.医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院 实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长 和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医 保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求 反馈给管理部门。.职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工

3、医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大 患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的 有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时 排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。.职工、城乡医保住院预交金管理制度 职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院 带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预 交金管理制度如下。 1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费 用，即住院预交金。 2、职工、城乡医保病

4、人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额 不少于同病种全费病人“住院预交金”的 50%。 3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。 4、 对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领 导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。 5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收 款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证 病人的治疗和医院资金周转。 6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注 意保管，出院结算时交回。 7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据 单位

5、证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。 .医疗保险病人入院逐级核对制度 为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。 1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡 等凭证。 （一次） 2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再 次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城 乡医保” ，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。 （二次） 3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社 会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费” ，如未缴纳保费，给予开补 费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过

6、程中，护士录入诊疗 项目、药品，一定要符合药品目录 、 诊疗项目目录。 （三次） 4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保 卡。 （抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出 院欠费现象。.医保对照制度 1、目录对照：对照是指医院内部 HIS 费用项目和医保目录项目进行关联， 从而使医院内部 HIS 费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医 院收费项目的对照，医院内部 HIS 收费后，医保系统自动分割每项费用明 细，计算医保支付金额和患者自付金额 2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着 医院医保费用结算和报账的准确性。 3

7、、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐 项进行对照。 4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库 内目录保持一致。 5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的 协助，减少错误的发生。 6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。 7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响 患者的报销。 8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。.参保病人身份核对制度 1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等， 防止冒名顶替。 2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件

8、附在病历中。 3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。 4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受 职工、城乡基本医疗保险待遇。 5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收 治等情况，当事人待岗 3 个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者， 加重处罚。.医保查房制度 1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违 规诊疗行为。 2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规， 按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。 3、查房内容： 冒名顶替； 挂床住院； 分解住院； 虚设住院（套取医疗保险基金

9、） ； 多记多收医疗费用； 提供虚假单据、票据、证明； 套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。.职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提 高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特 制定此制度。 2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、 基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、 合理用药。 3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目 录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗 项目，切实减轻参保人的负担。 4、严

10、格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、 工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时， 应征得参保人或其家属（单位）同意，并要求其在“使用自费药品和医用 耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项 目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。 5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及 时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。 .医保病历管理制度 参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况 的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。 1、病人住院期间，其住院病历由所在科

11、室负责整理、统一保管。科室应 将收到的住院病人的检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历。病人出 院后的住院病历由病案室负责保管。 2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。 3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题 影响患者报销的，由当事人负责。 4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由 当事人负责。 5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外 的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。 6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系， 严谨套用病

12、种、诊疗目录。.医保门诊处方管理制度 门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定; 1、开具的处方必须符合处方书写规范的要求，认真书写门诊处方。 2、处方剂量：一般疾病 3 日量，慢性病 5 日量（中药 3-5 剂） 。 3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。 4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中 毒、酗酒、毒虫咬伤等等。 5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按医院管理制度执 行。.医保门诊特殊病种管理制度 1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室 就诊，必须出示特殊病种证 。 2、医院要按照签订的医疗保险服务

13、协议的规定，对享受门诊特殊病 种医疗待遇的参保人员进行诊治。 3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历” 。医师在“大 病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。 4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。.医保慢病管理制度1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对 “慢病证” ，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本 病种无关的药品，不得弄虚作假。 2、慢性病发生的费用按医保规定结算。 3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收 款处不得记账、收费。.医保转院制度 1、对于医保患者，

14、医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主 任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报 告书” ，并办理审批手续。 2、符合以下条件方可转院： （1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病；（3）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。 3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完 成。.医保计算机信息系统管理制度 1、医保科工作人员（含收款）要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线 路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时 联系有关部门尽快解决。 2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常

15、维护，定期对主机 系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。 3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行 必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统 一进行控制。 5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。 6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。.医保科文件管理制度 1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等 工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。 2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整 理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的

16、齐全完整。 3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。 4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作 要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、 报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。 5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查 阅。 6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。.医保政策宣传和培训制度 为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理， 提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣传和培训制度。 1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作. 2、对政府有关部门发

17、布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医 疗服务协议，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。 3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工 方可接诊医保患者。 4、对县医保局发布的有关通知，医保科应及时传达并在主管院长领导下 协调落实。.医保信息反馈制度 为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采 取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息 反馈制度。 一、反馈信息包括以下几方面： 1.县医保局需要传达的信息，如会议、文件等； 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4.向

18、科室发布的医保信息：医保各项量化指标、数据、超指标定额等； 各种医保有关文件、政策、通知等。 5.医保中心的各种联系、沟通。 二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈 登记本。.三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对 重要问题的处理，要及时与县医保联系、商议。 四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意 见的登记、处理。 五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与 要求，对重要意见要及时登记，认真改正。 六、对县医保局的要求，要尽力配合。 城乡医保审批审核制度 1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、

19、特检特治审批关、病历质量 关，实行审批审核制度。 2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入 院。 3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合 理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料 是否齐全，以便发现问题及时纠正。 5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。.医保科工作作风制度 1、认真履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学 习业务知识。2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作, 做到通晓精熟、热情服务。3、严禁以职谋私，优亲

20、厚友。4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作， 接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者， 追究当事人的责任。7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。 .8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院， 视其情节轻重，给予相应处分。 医疗保险用药管理制度 1、严格执行湖北省医疗保险药品目录 ，并按说明中的使用范围用药， 严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循湖北省医疗保 险药品目录 ，开具的药品名称与医保药品目录

21、相一致。2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费” 的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到 高档的用药原则。3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查， 用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。 4、必须严格执行医保药品目录 ，确因病情需要使用目录外的，须向参 保患者或家属说明费用自负情况。5、严禁超协议规定出院带药。.职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责 1、认真核实医保病人的医保卡，正确输入病人基本信息。 2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保 病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础

22、上严格按照医保规定进行录入及 结算。 3、负责核查医保病人的真实性。 4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行， 规范、正确的进行计算机操作。.医保病人诊疗项目的录入要求 基本医疗保险病人的诊疗项目录入工作规定如下： 一、科室要按照湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项 目目录的要求，录入相应的诊疗项目。 二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，禁止出现录错项目行为，一 经发现，及时改正，必要时给予责任人处罚。 三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付（部分、全部）和不予支 付两种。科室要区分支付的诊疗项目哪些适用于我院，哪些不适用于我院。 四、对于连续出现诊疗项目录入错

23、误的科室，医院要给予警告，责令 改正。.职工、城乡医保手术患者限制使用一次性材料的规定 1、根据关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服 务设施项目范围的通知规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省 物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料属于不予报销范畴，因此， 在我院职工、城乡医保病人住院手术过程中，应限制使用一次性材料。 2、如必须使用一次性材料，原则是：无可替代而且必须使用的一次性 材料；因手术特殊需要，如传染病隔离的需要而使用；配合外院专家 要求而使用。 3、除上述情况外，职工、城乡医保手术患者原则上禁止使用一次性材料。.职工医保患者就诊流程 医保病人门急诊就诊给予相

24、应的诊断、检查，开具入院证一楼 住院收费办理入院（交押金、医疗卡、身份证）24 小时内到一楼住院 收费处办理职工医保登记（带医保卡、身份证复印件、诊断书）到相应 科室住院治疗治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院实时结算。 职工医保+低保患者就诊流程 医保+低保病人门急诊就诊给予相应的门诊检查，开具入院证一.楼住院收费办理入院登记（交押金、医保卡、身份证、低保折、低保证） 到相应科室住院治疗治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院 实时结算 城乡医保患者就诊流程 城乡医保患者门急诊医生做诊断、检查，开具入院证一楼住院收 费办理入院（交押金、出示社保卡、身份证）24 小时内到一楼住院收 费处办理城乡医保登记（带社保卡、身份证复印件、诊断书）到相应科 室住院治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院实时结算 城乡医保+低保患者就诊流程 城乡医保+低保患者门急诊医生做诊断、检查，开具入院证一楼住 院收费办理入院（交押金、出示社保卡、身份证、低保折、低保卡）科 室住院24 小时内到一楼住院收费办理城乡医保登记（带社保卡、身份 证复印件、诊断书）治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院 实时结算