2022年麻醉质量与安全管理制度.doc

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1、麻醉质量与平安治理制度 ? 医院麻醉科医疗质量操纵施行方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及效劳水平，进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量治理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与平安治理制度及工作职责。? 一、组织机构? （一）成立科室医疗质量操纵小组 在科主任的领导下，详细负责科室医疗质量治理与持续改良方案，完成各项医疗指标的操纵、分析工作，诊疗过程中质量征询题的觉察、整改工作。组长：高宝柱 副组长：武毅 成员：邢金城 华伟 瞿秋? （二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人详细负责落实本组医疗质量治理

2、中的各项工作。组长：邢金城 华伟 瞿秋? 成员：各医疗小组所有医务人员? 二、医疗质量操纵内容 科室质量操纵包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个部分。? （一）医疗指标? 1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求；? 2.麻醉死亡率0.02%；? 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率：100%；? 3.急危重症抢救成功率80%；? 4.院内急会诊到位时间10分钟；? 5.甲级病案率90%；? 6.药品比例28%；? 7.严峻医疗过失行为和医疗事故报告率100%；? 8.完成指令性任务比例100%

3、；? 9.各种神经组滞成功率90；? 10.硬膜外阻滞成功率95%；? 11.严峻麻醉并发症发生率, 三级医院0.04%；? 12.年医疗事故发生率0；? 13.非危重病人死亡率0.02%；? 14.术前访视、术后随访率100；? 15.椎管内麻醉后头痛发生率10；? 16.”三基”考核合格率100；? 17.麻醉记录单书写合格率98；? 18.技术操作(施行麻醉操作和术中监护)合格率100；? 19.硬膜穿破发生率0.6；? 20.抢救设备完好率100；? 21.消毒灭菌合格率100；? 22.麻醉机功能完好率100；? 23.麻醉效果评级标准。? （二）规章制度? （1）科室质控小组每季度

4、至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。? （2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量治理工作，内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、恪守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改良措施和加强医疗质量操纵措施等内容。? 2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求标准日常医疗工作。? （1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联络会诊，按照会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。? （2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果

5、，详细检查病员，理解思想情况，确定麻醉方式。严峻手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。? （3）病例讨论制度：复杂特别的患者应当进展科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出可能，便于做好麻醉前的预备工作。? （4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内一般会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。? （5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；严峻及特别病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵照诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写标准的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。? （6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。