二级中医医院等级评审细则解析 第六章中医护理.doc

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1、第六章 中医护理（ 60 分）评价指标评价方法评分细则资料提供分值6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。医院3年年度计划及护理部的计划和相关落实措施；科室实施至少1项内容（护理部、科室有登记）。36.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。护理部提供护理部管理职能、主管院长、护理部主任

2、（总护士长）、护士长的职责（不能完全照抄指南的内容，要结合医院实际情况制定）。26.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。护理部或人事处提供病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例；科室准备近3个月排班表。36.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容

3、与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。护理部提供不同层次人员的培训计划、具体安排（学时数、讲稿）、签到本、考核成绩单；提供中级、初级护士技术档案各2份，且与培训计划或具体安排相符，体现三年内完成系统中医理论培训100学时；培训率达到医院护理人员总数的70%以上46.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。护理部（科室）提供全院各护理单元开展的中医护理技术操作（ 2项）登记表（结合科室优势或常见病病种）；科室有实施记录、有相关物品配置，护士均掌

4、握。46.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。护理部有中医特色护理质量评价制度、评价内容（参照指南要求）、指标、评价记录及反馈记录。36.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。护理部有相关部门的协调管理组织、各相关部门职责、会议制度、会议记录（至少每年1次） 36.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资

5、料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。护理部、病区至少有2个优势（常见病）病种护理常规，并落实到患者身上 (病区护士均知晓、掌握；到床边询问患者) 66.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。护理部、病区有开展专科中医药特色的护理工作，包括为患者提供具有中医药特色康复和健康指导资料（最好与护理常规分开；康复和健康指导是有区别的）。76.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。抽查2份

6、相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。所有患者均有入院评估，且体现辨证施护内容（评估后有辩证分析、施护要点）。46.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。护理部、科室有本科常见病的中医护理常规（科室人员均掌握）。66.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90

7、分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。科室提供开展中医护理技术项目。 依据科室开展项目，抽考护士96.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）科室提供开展的具有中医药特色的康复和健康指导内容,根据内容考核护士。6第五章 护理质量管理（35分）评价指标评价方法评分细则资料提供分值5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对

8、护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。查阅相关资料。管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。护理部提供护理组织管理结构图、护理管理目标、主管院长、护理部主任或总护士长、护士长岗位职责，针对岗位有考核制度及考核记录（护理部主任医院考核、护士长护理部考核）。2.55.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。查阅相关资料。无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。护理部提供逐步建立护理垂直管理体系的相关工作方案。1.55.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，

9、护理人员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现场考核2名护士。未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。护理部、科室提供护理人员分级管理制度，岗位职责（结合临床实际）。25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。护理部、科室有

10、护理单元护理人员的配置依据和原则。25.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。护理部提供各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定和执行方案，一般要有调配记录25.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.护理部、科室有符合医院、科室实际情况的分级护理制度，具体内容。护士人人掌握。45.3

11、.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。科室有对分级护理落实情况进行定期检查的制度，并有检查记录及整改追踪。 35.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。护理部有对分级护理落实情况的管理制度、质量标准，并定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议有记录。35.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）5.4.1医

12、院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制（医院级和护理部级，科室体现落实情况）35.4.2优质护理服务病房覆盖率30%。查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。护理部提供科室名单，实地考查。15.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况

13、实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。护理部提供“以病人为中心”的整体护理实施方案，体现护理人员工作中的责任制。结合患者实际考核护士。35.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。护理部提供危重患者护理常规，科室有专科危重患者护理常规。到床头查看护理安全措施是否到位（标示、腕带、警示卡、床档、重症记录单等）。15.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等

14、）。现场考核2名护士，每人考核1项记录。不符合要求，每人扣1分。护理部提供静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧技术操作规程各两份25.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分）5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现场考查。无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣1分。护理部、手术室有各项规章制度、岗位职责及操作常规；有考核制度、标准及考核记录。35.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。查阅相关资料。无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。护理部、供应室有完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求（从接收发出各环节均有登记、各消毒指示卡、空气培训等）。2