卫生院医疗质量管理方案及实施计划.doc

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1、卫生院医疗质量管理方案及实施计划为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定医疗质量管理方案。一、医疗方面医疗文书书定规范：格式及内容严格按省医疗文书书写规范的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。1、 门诊病历书写要求：内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。检查发现一次不符合上述要求的扣50元/次，重复发生类似缺陷的加倍处罚。接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住

2、院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣50元/份。2、门诊病历封面书写要求字迹清楚。地址详细到镇（乡）、村，有联系电话，必须要注明有无过敏史。不含上述要求扣20元/份。3、入院记录书写要求内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体属检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日在病历左下角，写明日期并签字。格式按照医疗文书书写规范要求。不合上述要求扣50元/份。入院记录应在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣100元/份。病人出院后应在1周内完整上交科主任

3、，逾期不交者扣50元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚500元/份。4、病程记录书写要求首次病程记录应按医疗文书书写规范的要求及格式由执业医师完成，不得缺项，漏项（尤其是不要漏掉鉴别诊断）。危重病人不论任何情况，均应即时完成，并随时记录病情变化。不按时完成每份扣50元。病人入院24小时内须有主治医师查房意见，并标明XXX 主治医师（或主任）查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后签字，不合上述要求扣50元。签名不及时（包括上级医师）的每次扣20元。一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣20元。病人出院时的病程记录

4、，应以小结的形式写出，不合要求扣50元。5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣20元。6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣50元。7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。8、急危重病人抢救：对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取行家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边

5、抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣50元。值班医师规范：采取定期不定期抽查的办法行院、科两级考核。1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣50元。2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等）。3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人前提下进行，违者罚款50元。4、值班医师应在交接班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款100元。5、值班医师对住院病人进行的

6、处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款50元。6、值班医师对住院病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款100元。7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣50元，观察病人不能超过3天，违者扣100元。8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款100元，构成医疗事故按有关规定处理。二、药房、药库1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。2、配方发药：药剂人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实

7、行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款20元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10%个人负担。3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予100元罚款，并限期追查药品去向。4、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10%。三、护理方面护理文书书写规范：格式及内容严格按省医疗护理文书书写规范的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔

8、离等。4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一管执行率。以上发现不符合规定者罚款50-100元。值班护士规范采取定期不定期抽查的办法实行院、科两级考核。1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者罚款50元。2、值班护士不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等）。3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款100元。4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款100元。5、值班护士不得带孩子、干私活，违者罚款50元。6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款100元，构成医疗事故按有关规定处理。四、医技科室1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款50元。认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚款当事人100元。