特种设备安装改造维修告知书模板.doc

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1、特 种 设 备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称起重机安装建设单位名称建设单位地址工程负责人电 话工程设计单位中国石化集团第十建设公司合同编号合同签订日期2010 年 月 日主要施工项目拆迁改造维修安装设 备 数1台工程计划施工日期开工2010 年8月 日工程总预算(万元)土建竣工2010 年 8月 日设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期20 年 月 日现场施工组织施工机构名称施工机构地址电 话传 真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码设

2、备情况序 号1设备类别起重机械设备级别设备品种（型式）MDG型设备名称电动单梁门式起重机设备型号（参数）Q= t LK= m H= m A5设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期20 年 月序 号2设备类别起重机械设备级别设备品种（型式）型设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位山东天源重型起重机械有限公司组织机构代码制造日期2010年 月序 号3设备类别起重机械设备级别设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号设备地点 制造编号 设备制造单位山东天源重型起重机械有限公司组织机构代码制造日期2010年 月序 号4

3、设备类别起重机械设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号设备地点 制造编号 设备制造单位山东天源重型起重机械有限公司组织机构代码制造日期2010年 月土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1特种设备安装改造维修许可证2特种设备制造许可证3合格证4说明书5施工方案6告知书7操作人员作业证现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）特种设备焊接结构焊特种设备焊接结构焊起重机械电气安装、电气维修起重机械机械安装维修 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人： 日期：2010年 8 月 日 施工现场负责人： 日期：2010年 8 月 日现场技术负责人： 日期：2010年 8 月 日备 注安全监察机构意见接受告知书人员： 日期：意见：意见通知书编号： 发出意见书日期：