脑出血临床路径(护理篇)(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上潍坊医学院附属医院脑出血临床路径（护理篇）患者姓名：_ 性别： _ 年龄： _住院号：_住院第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP心电监护氧气吸入负压吸引q2h协助翻身用药、药物观察通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施 能掌握宣教内容 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解介绍科室人员，住院期间注意事项能熟悉科室主要人员，及住院期间所注意的事情 不了解 部分了

2、解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解告诉患者化验检查目的及两便的留取方法，今日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解介绍用氧的注意事项能说明氧注意事项 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解根据医嘱告知患者饮食能接受、遵守饮食治疗方案 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解清除呕吐物及口鼻分泌物呼吸道通畅，无误吸 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分

3、了解 完全了解责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及估计出院日期家属能了解疾病的治疗过程，配合诊疗 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 不了解 部分了解 完全了解 执行护士签名：变异：有 无 变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：潍坊医学院附属医院脑出血临床路径（护理篇）患者姓名：_ 性别：_年龄：_ 住院号：_住院第二三天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打n执行护士签名抽血化验标本心电监护协助翻身，叩背观察饮食饮水情况用药观察

4、护理指导预期目标第二天效果评价第三天效果评价指导病人合理饮食，选择低盐、低脂、适量蛋白质和高维生素、高纤维的饮食患者能够了解饮食的重要性 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述指导病人合理休息，保持安静，减少探视保证病人充足的休息时间 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述加强翻身叩背不发生坠积性肺炎 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述用药指导能够说出使用药物的目的，使用中的注意事项及不良反应 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述执行护士签名：病情变异：有 无病情变异原因： 执

5、行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名： 潍坊医学院附属医院脑出血临床路径（护理篇）患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_住院第四六天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打n执行护士签名用药观察停心电监护协助翻身叩背观察饮食及休息情况通知抽血化验检查护理指导预期目标第四天效果评价第五天效果评价第六天效果评价指导如何预防下肢深静脉血栓形成不发生深静脉血栓形成 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述定时翻身，保持皮肤清洁不发生压疮 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全

6、描述训练床上大小便患者不发生大小便潴留 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述药物指导了解药物的目的 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述执行护士签名：病情变异：有 无病情变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：潍坊医学院附属医院脑出血临床路径（护理篇）患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_住院第七九天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打n执行护士签名用药观察协助翻身叩背观察便秘情况观察会阴皮肤和肛周皮肤完整性护理指导预期目标第七天效果评价第八

7、天效果评价第九天效果评价多饮水，增加粗纤维食物的摄入减少便秘 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述保持会阴皮肤和肛周皮肤完整性不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述用药指导观察药物反应 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述执行护士签名：病情变异：有 无病情变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：潍坊医学院附属医院脑出血临床路径（护理篇）患者姓名：_ 性别：_

8、年龄：_ 住院号：_住院第十十一天 年 月 日护 理 记 录护理处置执行打n执行护士签名用药观察护理指导预期目标第十天效果评价第十一天效果评价保持环境安静，避免各种刺激患者能够充分休息 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述执行护士签名：病情变异：有 无病情变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名： 住院第十一十三天 年 月 日护 理 记 录护理指导预期目标第十天效果评价第十一天效果评价保持环境安静，避免各种刺激患者能够充分休息 完全无法描述 部分描述 完全描述 完全无法描述 部分描述 完全描述执行护士签名：病情变异：有 无病情变异原因： 执行护士签名

9、：其他护理记录： 执行护士签名： 潍坊医学院附属医院脑出血临床路径（护理篇）患者姓名：_ 性别：_年龄 ：_ 住院号：_住院第十四天（出院日） 年 月 日护 理 记 录出院评估执行时间执行护士签名生命体征：T:_C P:_次分R:_次分 BP:_mmHg精神状态： 正常 一般 差饮食情况：正常 一般 差护理处置执行打n执行护士签名通知病人出院协助办理出院手续终末消毒护理指导预期目标效果评价出院后饮食方案能自己有效合理饮食 完全无法描述 部分描述 完全描述药物掌握情况能自己正确服药 完全无法描述 部分描述 完全描述疾病预防指导能进行有效的健康生活方式 完全无法描述 部分描述 完全描述发放联系卡，定期复查有效回访 执行护士签名： 专心-专注-专业